113例口腔惡性腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量評估及影響因素分析

田露莉，蔣勇

(安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院口腔科，安徽 合肥 230022)

口腔惡性腫瘤是口腔頜面外科常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。國內(nèi)癌癥統(tǒng)計提示預(yù)計2015年口唇及口咽部腫瘤的發(fā)生率為48.1/100 000，預(yù)計死亡率為22.1/100 000?？谇活M面部是一個連接緊密的整體，口腔腫瘤、手術(shù)治療、放化療等均可導致患者正常的口腔結(jié)構(gòu)及生理功能遭受破壞，患者出現(xiàn)疼痛、口干、味覺減退甚至喪失等問題，對生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。因此生存質(zhì)量是口腔腫瘤治療過程中需要重點考慮的因素。

目前廣泛使用的口腔惡性腫瘤的生存質(zhì)量評價量表包括以下幾種量表：華盛頓大學生存質(zhì)量問卷(UW-QOL)[1]、口腔健康影響程度量表(OHIP-14)[2]、歐洲癌癥研究與治療組織頭頸癌特異性模塊 (EORTC-HN-35)[3]，其中UW-QOL是眾所周知的口腔特異性問卷，因其具有良好的可接受性，可操作性，有效性，可靠性和反應(yīng)性而被廣泛的使用[4]。

本研究通過對本地區(qū)口腔惡性腫瘤患者術(shù)后的生存質(zhì)量評分進行回顧性的分析研究，討論患者術(shù)后生存質(zhì)量可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2014年7月至2016年7月期間收治的口腔惡性腫瘤患者為研究對象。納入標準： (1)經(jīng)病理證實為口腔惡性腫瘤的患者；(2)患者無其他部位患有惡性腫瘤或其他影響生命、相關(guān)生存質(zhì)量的疾病；(3)術(shù)前未接受抗腫瘤治療。排除標準：(1)術(shù)后壽命<1年；(2)曾患有其他惡性腫瘤；(3)術(shù)前存在進食、發(fā)音、咀嚼等功能障礙；(4)隨訪資料不全。納入研究的患者共113例，其中男性69例，女性44例。年齡≥60歲75例，<60歲38例，其中吸煙32例，不吸煙81例，頜骨連續(xù)80例，頜骨不連續(xù)33例；64例未行頸清，49例行功能性頸清。腫瘤臨床分期：Ⅰ+Ⅱ共83例、Ⅲ+Ⅳ共30例；術(shù)后復發(fā)25例，未復發(fā)88例；69例術(shù)后行化療，44例未行化療；55例行放療，58例未行放療。

1.2量表簡介本研究采用UW-QOL量表第四版，量表對涉及患者日常生活中可能受影響的12個條目進行調(diào)查，包括疼痛、外貌、行動、娛樂、吞咽、咀嚼、語言、肩功能、味覺、唾液分泌、情緒、焦慮。每一條目含有3～5個等級評分選項，每一條目得分范圍0～100分，采用Likert積分法，生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)，UW-QOL分值由每一條目得分相加/12計算得到。術(shù)后1年通過電話、門診問卷等方式進行隨訪。

2 結(jié)果

2.1口腔惡性腫瘤患者術(shù)后與生存質(zhì)量相關(guān)的單因素分析以患者術(shù)后UW-QOL分值為因變量，各臨床因素為自變量進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示：頜骨連續(xù)性、頸清方式、臨床分期、復發(fā)、放化療等均會對患者術(shù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響(P<0.05)。詳見表1。

2.2口腔惡性腫瘤患者術(shù)后生存質(zhì)量相關(guān)的多重逐步線性回歸分析多因素分析結(jié)果提示：腫瘤復發(fā)對患者生存質(zhì)量影響最大(標準化系數(shù)：0.405),其次為頜骨連續(xù)性(標準化系數(shù)：-0.303)，腫瘤分期(標準化系數(shù)：-0.226)，有無頸清(標準化系數(shù)：0.216)。詳見表2。

3 討論

口腔作為人類的語言社交、飲食咀嚼、呼吸消化的核心器官對每個人都有著舉足輕重的地位，同時口腔也是頜面部的重要組成部分，影響著人的外貌。因此口腔部位發(fā)生腫瘤會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。對于口腔部位惡性腫瘤通常的治療方式包括手術(shù)、化療、放療等，而相關(guān)治療措施會影響頜面部的正常生理結(jié)構(gòu)及功能，從而導致患者不同程度生存質(zhì)量下降，同時惡性腫瘤本身也會對患者造成心理壓力從而影響到術(shù)后生存質(zhì)量。

表1 口腔惡性腫瘤術(shù)后生存質(zhì)量影響因素比較

表2 多重逐步線性回歸分析結(jié)果

注：模型中的預(yù)測變量：常量，復發(fā)，頜骨連續(xù)性，腫瘤分期，頸清方式；因變量： UWQOL得分

3.1性別、年齡、吸煙Rogers等[5]的相關(guān)研究證實不同性別的患者術(shù)后生存質(zhì)量并未有明顯的差異。Efunkoya等[6]研究發(fā)現(xiàn)性別間的差異無統(tǒng)計學意義。老年人在身體和情緒功能，特別是外表、言語、唾液分泌(75歲及以上)、疼痛、肩膀、心情和焦慮等方面優(yōu)于年輕人[7]。當然也有相關(guān)報道[8]比較老年人與年輕人生存質(zhì)量并無顯著性差異，治療前后，老年患者的身體功能較年輕患者差。這種差異在隨訪期間相對穩(wěn)定，可能與正常老化有關(guān)。關(guān)于吸煙對生存質(zhì)量影響的相關(guān)報道較少，2005年國外的報道[9]提示吸煙對于生存質(zhì)量并不是一個重要的影響因素。但有國內(nèi)的相關(guān)研究表明吸煙可以影響到患者術(shù)后生存率，可能是吸煙會影響到患者口腔內(nèi)創(chuàng)面的生長以及長期大量吸煙會對口腔黏膜造成破壞使患者產(chǎn)生不適。本研究也發(fā)現(xiàn)性別、年齡及吸煙對患者的影響差異無統(tǒng)計學意義。

3.2頜骨連續(xù)性上下頜骨作為頜面部重要的器官參與著口腔的組成，同時為牙齒和肌肉提供附著點。與人類的消化咀嚼、語言、外貌關(guān)系密切。若頜骨遭受破壞會嚴重影響患者的外貌同時也會導致咀嚼吞咽等問題。有相關(guān)國內(nèi)研究表明[10]頜骨的連續(xù)性對患者生存質(zhì)量具有重要意義，本研究發(fā)現(xiàn)頜骨不連續(xù)的患者在外貌、吞咽、咀嚼這三方面明顯差于頜骨連續(xù)的患者。因此建議在手術(shù)完整切除腫瘤保證患者生存率基礎(chǔ)上，對于上下頜骨及軟組織的缺損及時行術(shù)后缺損重建與修復，如贋復體、鈦板、三維頜骨重建及皮瓣修復等對恢復頜面部功能與形態(tài)，減小對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響有重要的意義。

3.3頸清方式目前頸部淋巴結(jié)的清掃方式包括根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)觀念的改變，越來越多的口腔惡性腫瘤患者在手術(shù)中采用功能性頸清的淋巴結(jié)清掃方式。Chandu 等[9]對22例口腔惡性腫瘤患者的術(shù)后生存質(zhì)量進行分析，其中12例行頸淋巴結(jié)清掃(11例為功能性頸清，1例為根治性頸清)，10例未行頸淋巴結(jié)清掃。該研究中頸清患者的生存質(zhì)量評分明顯低于未進行頸清的患者。Laverick等[11]進行的一項前瞻性研究結(jié)果表明單側(cè)的Ⅲ～Ⅳ級的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)與未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者相比并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，但是與雙側(cè)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，差異有統(tǒng)計學意義。本研究通過未行頸清的患者與功能性頸清的患者之間比較發(fā)現(xiàn)，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義，這與前述的論文結(jié)論似乎相悖，可能是因為手術(shù)技術(shù)，患者術(shù)后護理及康復鍛煉的差異等原因?qū)е?。對于需行頸清的患者來說，創(chuàng)面的大小、頸清方式、是否行雙側(cè)清掃都可以對患者術(shù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響，所以在手術(shù)方式的選擇過程中應(yīng)有所取舍。

3.4臨床分期、病理分級與腫瘤復發(fā)研究證實晚期腫瘤的生存質(zhì)量較差，差異有統(tǒng)計學意義[12]。腫瘤的病理分級反映了惡性程度的高低，通常惡性程度高的腫瘤預(yù)后較差且容易復發(fā)，相關(guān)文章研究結(jié)果表明復發(fā)的患者生存質(zhì)量極低，其中UWQOL中心理相關(guān)的測量指標得分最低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)臨床分期以及腫瘤是否復發(fā)都會對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響，研究顯示Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤患者相比較Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤患者預(yù)后更差，且術(shù)后生存質(zhì)量評分也更低。因為患者腫瘤分期反映了腫瘤的惡性程度及范圍直接影響到手術(shù)切除的范圍及頸清方式，臨床分期越高需要切除的范圍也就越大，導致患者術(shù)后生存質(zhì)量越差。臨床分期越高的患者越容易復發(fā)，腫瘤的復發(fā)會對患者身心產(chǎn)生巨大壓力，從而產(chǎn)生生存質(zhì)量的下降。

3.5輔助治療口腔腫瘤的治療多采用手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療方法，隨著治療手段的不斷革新，輔助治療的療效也在不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生概率不斷降低。盡管如此，術(shù)后的輔助治療仍會對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。國外有研究證實術(shù)后接受放療的患者生存治療水平低于平均值[14]。本研究提示術(shù)后放化療的患者生存質(zhì)量較差，可能是因為口腔腫瘤患者頜面部直接承受放療的副作用，放療可導致組織纖維化，影響口腔腺體分泌從而引起患者出現(xiàn)口干的癥狀。隨著放療化療技術(shù)的進展，我們有理由相信化放化療對患者生存質(zhì)量的影響會逐漸降低甚至消失。

本研究發(fā)現(xiàn)，影響術(shù)后生存質(zhì)量的相關(guān)因素，主要為腫瘤復發(fā)、頜骨連續(xù)性、腫瘤分期以及頸清方式等。因此在今后的的口腔腫瘤患者處理中，應(yīng)從以下幾個方面著手來提高患者術(shù)后生存質(zhì)量：提高腫瘤早期檢出率，手術(shù)過程中應(yīng)盡量完整切除腫瘤，避免殘留，必要時可行頸部淋巴結(jié)清掃。其次對頜骨不連續(xù)患者及時行缺損的重建與修復，盡量恢復患者頜面部形態(tài)與功能，這對患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高具有重要意義。

致謝在此特別感謝安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院口腔外科后軍主任和孫明主任在此項研究病例收集及患者隨訪方面給予本文的幫助與指導