高危型人乳頭瘤病毒感染對(duì)體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射胚胎移植術(shù)后臨床結(jié)局的影響

沈曉月，周建軍，陸菲菲

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210008)

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一種常見(jiàn)的通過(guò)性傳播的病毒，根據(jù)致癌風(fēng)險(xiǎn)分為低危型和高危型；低危型主要包括HPV6、11、30、42、43、44、61等；高危型主要包括HPV16、18、31、33、35、52、56、58等；持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒( high-risk human papillomavirus，HR-HPV) 是導(dǎo)致宮頸癌的最主要因素[1-3]。2012年的全球數(shù)據(jù)顯示HPV感染率為12%，而當(dāng)前我國(guó)女性的HPV感染率約為16.8%，70%～80%的女性一生中至少感染過(guò)一次HPV，而大部分的HPV感染都是暫時(shí)性的，會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)自行消退，感染的平均持續(xù)時(shí)間為8～12個(gè)月[1，3]。有文獻(xiàn)報(bào)道不孕婦女HPV感染率較正常生育力婦女增加且絕大部分為高危型，這可能是不孕的原因之一[4-5]，但HPV感染對(duì)輔助生殖技術(shù)的結(jié)果是否存在影響報(bào)道不一。2006年的一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)紐約康奈爾醫(yī)療中心的前瞻性研究表明HPV感染的體外受精(in vitro fertilization，IVF)患者臨床妊娠率較非感染者下降(23.5% 比57.0%)[6]；2011年的一項(xiàng)前瞻性研究表明夫妻雙方感染HPV的IVF周期流產(chǎn)率增加(66.7%比15.0%)[7]；而兩項(xiàng)來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心的回顧性分析及其他一些相關(guān)研究均表明HPV感染不影響IVF的成功率[8-10]。隨著2015年美國(guó)宮頸癌篩查過(guò)渡期臨床指南的出現(xiàn)，HPV感染的檢測(cè)已經(jīng)取代了以往的宮頸細(xì)胞組織學(xué)檢測(cè)而作為宮頸癌篩查的首選方法[11]，因此南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心自2015年6月開(kāi)始對(duì)輔助生殖的患者常規(guī)行高危型HPV檢測(cè)。為了進(jìn)一步探討HPV感染是否對(duì)輔助生殖臨床結(jié)局存在影響，本文回顧分析了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2015年10月至2016年3月行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(IVF/ICSI)并感染HPV患者的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心2015年10月至2016年3月行IVF/ICSI鮮胚移植并行高危型HPV檢測(cè)的患者501例(其中HPV感染51例)，從中篩選出符合以下條件：(1)年齡≤42歲；(2)主要不孕因素為輸卵管因素、男方因素、排卵障礙；(3)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案促排并移植兩枚第2天或者第3天新鮮分裂胚；同時(shí)排除以下條件：雙方之一染色體異常、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、嚴(yán)重宮腔粘連、生殖道畸形、內(nèi)分泌疾病、反復(fù)助孕失敗、反復(fù)流產(chǎn)、男方梗阻性無(wú)精子癥。最終入組患者199例，分為HPV陽(yáng)性組(26例)、HPV陰性組(173例)。本研究經(jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均知情同意。

1.2高危型HPV-DNA檢測(cè)方法采用體外聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)熒光法，試劑盒名稱：13種高危型人乳頭瘤病毒核酸檢測(cè)試劑盒，試劑盒由廣東凱普生物科技股份有限公司提供。該檢測(cè)所用試劑、方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)獲中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。主要檢測(cè)以下13種高危型人乳頭瘤病毒：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59及68。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于連續(xù)變量的描述均采用均數(shù)(95%置信區(qū)間)，Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)其正態(tài)性，若符合正態(tài)分布則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。非連續(xù)變量采用百分率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

回顧分析了501例患者，其中HPV感染51例，HPV感染率10.18%。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組199例，分為HPV陽(yáng)性組26例、HPV陰性組173例。26例HPV陽(yáng)性者中合并液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)異常的10例，行IVF周期前均行進(jìn)一步檢查，其中宮頸活檢病理診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)5例，均為CINⅡ級(jí)以下。兩組的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組的平均促性腺激素(Gn)用量及天數(shù)、扳機(jī)日雌二醇(E2)水平、獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組IVF/ICSI臨床結(jié)局：胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組均無(wú)缺陷兒出生。HPV感染者行IVF/ICSI期間及妊娠期間無(wú)1例出現(xiàn)病情進(jìn)展。

表1 兩組患者一般狀況比較

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)SH為卵泡刺激素

表2 兩組超排卵相關(guān)數(shù)據(jù)比較/均數(shù)(95%置信區(qū)間)

表3 兩組IVF/ICSI結(jié)局比較/[%(n/N)]

注：臨床妊娠指經(jīng)超聲觀察宮內(nèi)見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)孕囊者或有明確超聲妊娠征象(多個(gè)孕囊者記為1例臨床妊娠)，流產(chǎn)指移植周期孕28周前自然流產(chǎn)(除外生化妊娠)，異位妊娠均經(jīng)手術(shù)治療且確認(rèn)

3 討論

HPV是一種雙鏈環(huán)狀DNA病毒，目前對(duì)其研究的內(nèi)容主要集中在與宮頸癌的相關(guān)性和發(fā)病機(jī)制上。根據(jù)其致癌風(fēng)險(xiǎn)的大小，分為低危型和高危型。研究表明持續(xù)性高危型HPV感染可以導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，在99%以上宮頸癌患者的宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本中都可以檢測(cè)到HPV的感染[1-3]。HPV病毒是常見(jiàn)的性傳播病原體之一，育齡期婦女HPV感染率約為10%～20%[5]。近年來(lái)隨著性傳播疾病發(fā)病率的上升，女性不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道高危型HPV持續(xù)感染可能與女性不孕癥相關(guān)，在不孕患者中，HPV感染率較正常生育能力的育齡婦女高，一些研究發(fā)現(xiàn)在輸卵管組織中可以檢測(cè)出HPV-DNA，且病理檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管病變以慢性炎癥為主，提示HPV感染可能并不僅僅局限于下生殖道，它也可能通過(guò)逆行感染引起上生殖道的慢性炎癥，對(duì)輸卵管的形態(tài)和功能造成損害從而引起不孕[4-5]。但是對(duì)于高危型HPV感染在輔助生育結(jié)局方面的研究目前較少，且結(jié)論不一。一部分研究認(rèn)為HPV感染使試管嬰兒的成功率下降，自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[6-7]，原因可能包括女方因素：HPV感染的妊娠患者其HPV病毒DNA不僅可以在宮頸組織檢測(cè)到，同時(shí)也會(huì)在胎膜、羊水、臍帶血和胎盤組織中檢測(cè)到，HPV感染可能通過(guò)增加早期囊胚的DNA碎片及滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]；男方因素：HPV病毒感染可導(dǎo)致精子活力下降及影響DNA完整性，使得子代流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加[15-16]。另一部分研究認(rèn)為HPV感染并不影響試管嬰兒的成功率，不增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖中心的回顧性分析認(rèn)為HPV感染不影響試管促排卵結(jié)局及臨床妊娠率[8-9]；Schillaci等[10]的研究結(jié)果表明HPV感染不影響精子的質(zhì)量；墨西哥的一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明HPV感染不增加自然流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

基于以上綜述，目前對(duì)于HPV感染是否影響試管嬰兒助孕成功率及臨床妊娠結(jié)局的觀點(diǎn)不一。本研究回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心501例行高危型HPV篩查的患者，其中HPV陽(yáng)性者51例，陰性者450例，HPV感染率為10.18%，低于目前我國(guó)女性感染率16.8%[3]。這與之前瑞典的一項(xiàng)研究報(bào)道相似：該研究入組分析了214例行IVF的不孕患者，其中高危型HPV感染患者15例，感染率為7%，而正常對(duì)照人群的HPV感染率為9.1%[18]。而我國(guó)張立冬等[19]報(bào)道的不孕患者HPV高危型感染率顯著高于正常婦女(25.38% 比 11.33%，P<0.01)。因此，對(duì)于HPV感染是否是導(dǎo)致不孕的原因仍需要需要大樣本的對(duì)照研究及基礎(chǔ)機(jī)制研究。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)我們最終分析比較了26例HPV陽(yáng)性者和173例HPV陰性者的超排卵結(jié)局及臨床妊娠結(jié)局：發(fā)現(xiàn)兩組的Gn用量、扳機(jī)日E2水平，獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高危型HPV感染不影響IVF/ICSI的超排卵結(jié)局；同時(shí)兩組患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與北京三院生殖中心的研究結(jié)果相同：其分析比較了56例HPV感染者和56例未感染者的IVF促排卵及臨床結(jié)局無(wú)差別，而升高的FSH會(huì)影響試管嬰兒的臨床妊娠率[8-9]，因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)女性的年齡及FSH的升高會(huì)使試管嬰兒成功率下降。本研究?jī)山M的年齡和FSH無(wú)差異，因此未對(duì)其是否影響臨床結(jié)局行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

此前有研究表明HPV病毒的轉(zhuǎn)錄受性激素的調(diào)節(jié)，小鼠體內(nèi)升高的雌激素水平可使得HPV感染率增加，但是對(duì)于不孕患者行超排卵治療下的超雌激素狀態(tài)并不增加高危型HPV感染風(fēng)險(xiǎn)，可能是因?yàn)榇倥怕哑陂gE2水平的上升是短暫的，無(wú)法影響HPV的組織學(xué)效應(yīng)[20-21]。我們回顧分析兩組扳機(jī)日E2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3 481.32(2 728.00～4 234.65)比3 566.99(3 356.39～3 777.59),P=0.526]，但是我們沒(méi)有在超排卵治療E2水平上升后及妊娠期間行高危型HPV篩查，所以對(duì)于超排卵及妊娠時(shí)的高雌激素狀態(tài)是否增加HPV的感染率無(wú)從得知。但是，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)HPV感染患者在超排卵過(guò)程中及妊娠期間未出現(xiàn)具有臨床表現(xiàn)的病情進(jìn)展者，這與此前我國(guó)其他中心的研究結(jié)果相同[9]。但是由于隨訪時(shí)間較短，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探究此類患者的宮頸組織學(xué)及HPV分析篩查結(jié)果是否有變化。

綜上所述，對(duì)于合并高危型HPV感染的不孕患者行IVF/ICSI治療，其成功率不受影響，子代流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加。對(duì)于高危型HPV感染的患者應(yīng)根據(jù)《2015年美國(guó)宮頸癌篩查過(guò)渡期臨床指南》行進(jìn)一步診療，若進(jìn)一步的宮頸活檢指示出現(xiàn)CINⅡ級(jí)及以上者行進(jìn)一步治療，但是若為單純HPV感染不合并宮頸組織學(xué)改變或合并宮頸CINⅠ級(jí)及以下的不孕患者無(wú)需過(guò)度治療[11，22]，應(yīng)盡早采取助孕縮短其抱嬰回家的時(shí)間。但是本文回顧性分析樣本量偏少，還需要大樣本的回顧性及前瞻性研究來(lái)證實(shí)。