直腸癌保肛術(shù)后肛門功能評價及綜合治療促進肛門功能康復的研究

尤書萍，官云

(荊門市第二人民醫(yī)院,a肛腸外科,b CT室，湖北 荊門 448000)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，資料顯示我國居民直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-3]，但由于直腸癌術(shù)后易復發(fā)，而且在手術(shù)時很難保留肛門及其功能，因此臨床如何選擇手術(shù)方法存在爭議[4]。近年來，隨著科學技術(shù)的進步，加之直腸癌患者對術(shù)后保肛的渴望，這對直腸癌患者術(shù)后保肛有積極作用[5]。本研究通過對104例直腸癌患者術(shù)后保肛進行研究，發(fā)現(xiàn)直腸癌患者術(shù)后肛門功能受到影響，但通過綜合治療可促進肛門功能的康復，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取荊門市第二人民醫(yī)院外科病房于2014年1月至2016年1月期間收治的直腸癌患者104例，其中女56例，男48例，年齡(53.6±3.7)歲，年齡范圍36～65歲；患者Dukes分期為A期23例，B期42例，C期39例；患者腫瘤下緣距肛門5～8 cm；將患者按照隨機數(shù)字表法隨機分成4組，每組各26例，所有患者在性別、年齡及病理分期等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 參與本次研究的患者均為首次發(fā)病，且均經(jīng)臨床病理活檢確診為直腸癌；所有患者近3個月內(nèi)未接受放療或化療治療；所有患者在參與研究前均知情同意，研究經(jīng)荊門市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.2排除標準 排除患者合并糖尿病、嚴重精神疾病及其他嚴重肛腸良性疾病，并排除直腸癌復發(fā)患者。

1.3研究方法所有患者均行腹腔鏡下直腸癌保肛術(shù)，術(shù)后分成4組，在患者術(shù)后1個月時，第1組生物反饋療法，第2組中醫(yī)辨證療法，第3組生物反饋聯(lián)合中醫(yī)辨證療法，而第4組患者術(shù)后不行任何臨床干預，4組患者給予相同的常規(guī)化療，采用肛管直腸測壓法測定4組患者術(shù)后1、3、 6個月的肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量、直腸順應性及直腸肛門抑制反射等指標，同時采用Wexner便秘評分表評價患者肛門功能，并與患者術(shù)前水平比較。分析比較不同療法對肛門功能康復的促進作用。

2 結(jié)果

2.1患者術(shù)后臨床特征及并發(fā)癥比較第1組和第2組患者術(shù)后病理檢驗各有1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為直腸腺癌，兩組各出現(xiàn)2例吻合口瘺，第1組出現(xiàn)1例腸梗阻；第3組術(shù)后病理檢驗未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有1例出現(xiàn)吻合口瘺；第4組有6例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中4例為直腸腺癌，2例為管狀腺瘤；有5例出現(xiàn)吻合口瘺，6例出現(xiàn)切口感染，1例吻合口出血。與前三組比較，第4組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,且均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2患者Wexner便秘評分表比較采用重復測量方差分析比較不同時間Wexner便秘評分變化情況。結(jié)果顯示，不同時間患者Wexner便秘評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，各組在不同時間便秘評分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。組內(nèi)兩兩比較結(jié)果顯示，第1組和第2組術(shù)后第1個月便秘評分最高，與其他時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后3個月下降，仍較術(shù)前高(P<0.05)，到術(shù)后6個月時降低至術(shù)前水平，第3組僅于術(shù)后1個月時評分升高，術(shù)后3個月時就下降至術(shù)前水平，第4組術(shù)后1個月時最高，隨后逐漸下降，但是到了術(shù)后6個月時仍未降至術(shù)前水平。不同組間便秘評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),術(shù)前和術(shù)后1月各組間便秘評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3月和術(shù)后6月組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；組間兩兩比較結(jié)果顯示，術(shù)后3個月第4組顯著高于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，第3組顯著低于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，第1組和第2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月第4組顯著高于其他三組(P<0.001)，其他三組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。時間和分組間存在交互作用(P<0.001)，表明不同組隨時間變化趨勢不一致。見表1。

2.3患者術(shù)前及術(shù)后肛腸測壓指標比價經(jīng)重復測量方差分析結(jié)果顯示，不同時間肛腸測壓指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，4組肛腸測壓指標不同時點間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。不同組間肛腸測壓指標間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術(shù)前和術(shù)后1個月各組間肛腸測壓指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3個月和術(shù)后6個月各組間肛腸測壓指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。時間和分組間存在交互作用(P<0.001)，表明不同組肛腸測壓指標隨時間變化趨勢不一致。經(jīng)組內(nèi)兩兩比較結(jié)果顯示：肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓和直腸最大耐受容量在術(shù)后1個月時均較術(shù)前減低后逐漸升高。術(shù)后3個月時，第1組、第2組和第4組仍較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，第3組術(shù)與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月時，第4組仍較術(shù)前更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他三組均與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量和直腸順應性在術(shù)后1個月時較術(shù)前減低，然后逐漸增大，術(shù)后3個月時，4組均較術(shù)前減低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后6個月時，僅第4組仍較術(shù)前減低(P<0.05)，其余三組均恢復到術(shù)前水平(P>0.05)。詳見表2～8。

表1 患者Wexner便秘評分表比較/(分，

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表2 不同時間肛管靜息壓變化情況

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表3 不同時間肛管最大收縮壓

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表4 不同時間直腸靜息壓

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表5 不同時間直腸初始感覺容量

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表6 不同時間直腸便意感覺容量

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表7 不同時間直腸最大耐受容量

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

表8 不同時間直腸順應性

注：a與術(shù)前比較P<0.05，b為比較主效應，c為比較交互效應

2.4術(shù)前和術(shù)后直腸肛門抑制反射比較采用廣義線性混合模型分析不同時間直腸肛門抑制反射變化情況，不同分組對直腸肛門抑制反射無顯著影響(χ2=1.642，P=0.183)，術(shù)后時間對直腸肛門抑制反射影響有統(tǒng)計學意義(χ2=14.208，P<0.001)。進一步比較不同時點各組間直腸肛門抑制反射，術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月四組間直腸肛門抑制反射差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后3個月時四組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.942，P<0.001)。見表9。

2.5隨訪情況比較對患者進行為期2年的隨訪，第1組患者有2例復發(fā)，第2組患者有3例復發(fā)，第三組患者有1例復發(fā)，且患者均進行二次手術(shù)治療，第4組患者有9例復發(fā)，其中7例進行二次手術(shù)，2例患者因吻合口瘺而死亡。

表9 不同時間直腸肛門抑制反射/例(%)

注：組別比較χ2=1.624，P=0.183；時間比較χ2=14.208，P<0.001

3 討論

中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術(shù)時很難保留肛門及其功能是手術(shù)的一個難題[6-7]，盡管對直腸癌的術(shù)式選擇存在不同觀點，但在確保根治性切除的前提下，保肛、保留排尿和性功能已成為人們理想的手術(shù)目標[8]。荊門市第二人民醫(yī)院通過對104例直腸癌行保肛術(shù)患者進行臨床研究，采用肛腸壓力檢測評價患者肛門功能，利用綜合治療評價患者肛門功能的康復情況。

肛管直腸壓力測定是利用壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，令肛門收縮與放松，檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能與協(xié)調(diào)情況。通過測定肛管括約肌靜息壓、主動收縮壓、排便壓等指標，可了解和量化評估肛管直腸維持自制和排便運動功能，為排便障礙提供病理生理基礎(chǔ)[9]。

生物反饋療法是將肌電活動、腦電、心率、血壓等生物學信息進行處理，然后通過視覺和聽覺等人們可以認識的方式顯示給人們，訓練人們，使人們能夠有意識地控制自己的心理活動，以達到調(diào)整機體功能、防病治病的目的[10]。中醫(yī)辨證療法就是把四診(望診、聞診、問診、切診)所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，確定相應的治療方法，是理法方藥在臨床上的具體運用[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，4組患者術(shù)后1個月的Wexner評分較高，肛管直腸測壓指標均不如術(shù)前水平，提示直腸癌患者行保肛術(shù)后的肛門功能受到一定程度的影響，與術(shù)前水平相比差異有統(tǒng)計學意義，4組患者術(shù)前及術(shù)后1個月的Wexner評分與肛腸測壓指標差異無統(tǒng)計學意義，而且同時期組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示患者術(shù)前及術(shù)后1個月的肛門功能基本一致；在術(shù)后1個月時分別給予前3組患者生物反饋療法、中醫(yī)辨證療法及生物反饋聯(lián)合中醫(yī)辨證療法進行康復治療，第4組不進行干預，評價患者術(shù)后3個月的肛門功能，發(fā)現(xiàn)前兩組Wexner評分與肛腸測壓指標差異無統(tǒng)計學意義，與術(shù)后1個月的肛門功能有所康復，提示采用生物反饋療法或中醫(yī)辨證療法可促進肛門功能的康復[12]，第3組肛門功能康復情況最為明顯，提示采用生物反饋療法聯(lián)合中醫(yī)辨證療法綜合治療更有利于肛門功能的康復，第4組的Wexner評分明顯高于其他三組水平，提示未進行任何干預的肛門功能恢復較慢；而術(shù)后6個月時前兩組患者的肛門功能已接近術(shù)前水平，生物反饋療法或中醫(yī)辨證療對患者肛門功能康復有促進作用，只是采用單一治療方案的康復期相對較長，第3組的Wexner評分與肛腸測壓指標基本達到術(shù)前水平，提示生物反饋療法聯(lián)合中醫(yī)辨證療法更有利于肛門功能的康復[13]，可縮短康復期，利于減輕患者疼痛，而從第4組的Wexner評分和肛腸測壓指標可知，該組患者肛門功能較術(shù)前水平有所康復，與術(shù)前水平差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述， 直腸癌患者行保肛術(shù)會影響其肛門功能，但通過術(shù)后綜合治療會使肛門功能得到康復，采用中醫(yī)辨證療法聯(lián)合生物反饋療法更利于直腸癌保肛術(shù)后患者肛門功能的康復，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，為直腸癌患者行保肛術(shù)后提高肛門功能的康復提供有效治療方案[14]。