內(nèi)鏡下密集套扎治療重度食管靜脈曲張療效研究

韓文，郝婷婷，鄭軍，馮義朝，馬瑩，戴光榮

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，a消化內(nèi)科,b麻醉科，陜西 延安 716000)

食管靜脈曲張破裂出血是目前肝硬化門靜脈高壓一個重要致死因素。治療的關(guān)鍵在于及時有效的控制活動性出血和預(yù)防再出血的發(fā)生。目前，首選的治療方案為藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下套扎、硬化和組織膠注射治療，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)及介入治療相比，其操作相對簡單，療效和安全性好[1]。本文回顧性分析2013年11月至2016年12月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡下套扎治療的肝硬化重度食管靜脈曲張患者118例，研究內(nèi)鏡下重度食管靜脈曲張密集套扎和非密集套扎的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年11月至2016年12月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院住院行內(nèi)鏡下套扎治療的肝硬化重度食管靜脈曲張患者118例，其中行密集套扎者63例，非密集套扎者55例。急診止血者9例。所有患者均同意并簽署內(nèi)鏡下套扎治療的知情同意書，并由延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查并按2009年中華醫(yī)學(xué)會食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[2]進行評估。密集套扎組：>6個環(huán)；非密集套扎組：≤6個環(huán)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2000年9月西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]及2009年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡下門脈高壓癥食管靜脈曲張重度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)患者均為直徑<2 cm的食管靜脈曲張；(3)近期或既往有靜脈曲張破裂出血史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往接受過內(nèi)鏡下靜脈曲張治療或介入、手術(shù)等治療的患者；(2)內(nèi)鏡下評估直徑≥2 cm的食管靜脈曲張；(3)合并胃底靜脈曲張的患者；(4)合并嚴重心肺功能障礙不能耐受胃鏡檢查及治療者；(5)合并肝癌或其他部位惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等不能長期生存者；(6)合期并Ⅱ期或Ⅱ期以上肝性腦病，或精神異常不能配合內(nèi)鏡檢查及治療者；(7)合并大量胸腹腔積液影響胃鏡檢查及治療者；(8)有食管狹窄者以及對乳膠過敏者。

1.2儀器與材料胃鏡：GIF-H260型電子胃鏡(Olympus公司，日本)，套扎器：6環(huán)套扎器(COOK公司，美國)。

1.3操作方法術(shù)前禁食6～8 h，并予以輸液、輸血、抑酸、降門脈壓力等藥物治療，在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下行內(nèi)鏡下套扎治療。先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，套扎治療時從胃食管連接處開始向上螺旋狀逐一套扎，每個套扎環(huán)之間間隔2～3 cm。如鏡下可見活動性靜脈出血，則在出血點下方套扎先阻斷血流，再用以上方法進行逐一套扎。套扎部位主要集中于食管中下段，避免在食管上段進行套扎治療。術(shù)后臥床1周，禁食24 h，無渣全流食1周，逐漸過渡到軟食。嚴密監(jiān)測患者血壓、脈搏、尿量及排便顏色，常規(guī)抑酸、降門脈壓力對癥治療。兩組患者均于術(shù)后2周復(fù)查胃鏡并據(jù)靜脈曲張消除情況決定是否繼續(xù)再次行套扎治療以及套扎治療的方式(密集套扎組盡可能使用密集套扎法，如靜脈曲張改善情況比較好，無條件行密集套扎者則行非密集套扎，非密集套扎組繼續(xù)用非密集套扎法進行治療，具體套扎環(huán)數(shù)據(jù)患者情況而定)，每次套扎治療間隔2周進行。

1.4觀察指標(biāo)及療效評估方法記錄第1次套扎術(shù)后靜脈曲張改善情況，分顯效、有效、無效，每次套扎術(shù)后曲張靜脈完全消除率，兩組患者靜脈曲張完全消除所用的平均套扎次數(shù)，急診止血率、72 h內(nèi)和2周內(nèi)再出血率以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。參照消化內(nèi)鏡學(xué)會2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范實行方案[2]，并參考既往經(jīng)驗[4-6],制定療效評估標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r紅色征消失者；(2)有效：食管曲張靜脈形態(tài)為中度以下但紅色征未消失或僅有紅色征消失者；(3)無效：食管曲張靜脈形態(tài)和紅色征均未明顯改變者。靜脈曲張完全消除[7]：治療后曲張靜脈完全消失，無殘留。食管靜脈曲張分級標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)輕度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；(2)中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；(3)重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。

2 結(jié)果

2.1一般情況兩組間患者性別、年齡、肝功能分級及病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2食管靜脈曲張消除情況密集套扎組第1次套扎后食管靜脈曲張完全消除者19例(30.5%),顯效38例(60.32%)，有效22例(34.92%)，總有效率95.24%，無效3例，均為肝功能Child-Pugh評分C級。密集套扎組行序貫性套扎治療至食管曲張靜脈完全消失平均套扎(2.3±0.8)次。非密集套扎組患者第1次套扎后食管靜脈曲張完全消除者18例(14.54%)，顯效23例(41.82%)，有效28例(50.91%)，總有效率92.73%，無效4例，均為肝功能Child-Pugh評分C級。非密集套扎組行序貫性套扎治療至食管曲張靜脈完全消失平均套扎(3.2±1.2)次。見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 第一次套扎后食管靜脈曲張改善情況比較/例(%)

表3 每次套扎術(shù)后靜脈曲張完全消除率及靜脈曲張完全消除所需套扎次數(shù)比較

表4 術(shù)后2周內(nèi)再出血率及并發(fā)癥的比較/例(%)

密集套扎組1次套扎后靜脈曲張完全消除者19例，消除率為30.50%，2次套扎后靜脈曲張完全消除者50例，消除率為79.37%，3次套扎后靜脈曲張完全消失者58例，消除率為92.06%。非密集套扎組1次套扎后靜脈曲張完全消失者 8例，消除率為14.54%，2次套扎后靜脈曲張完全消失者20例，消除率為36.36%，3次套扎后靜脈曲張完全消失者30例，消除率為54.55%。見表3。

2.3急診止血率和再出血情況密集套扎組急診止血13例，非密集套扎組急診止血9例，均止血成功，急診止血成功率100%。兩組患者均未發(fā)生72 h 內(nèi)再出血。在兩組患者中，密集套扎組套扎后2周內(nèi)再次嘔血5例，均為少量鮮紅色血液，予以對癥治療后出血停止，再次胃鏡檢查均證實為套扎后潰瘍出血，2周內(nèi)再出血率為7.93%。非密集套扎組套扎后2周內(nèi)再次嘔血者4例，3例為少量鮮紅色血液，經(jīng)對癥治療后出血停止，胃鏡檢查為套扎后潰瘍出血，1例于術(shù)后第5天突發(fā)大出血死亡,考慮套扎環(huán)提前脫落所致，2周內(nèi)再出血率為7.27%。見表4。

2.4并發(fā)癥情況密集套扎組第1次套扎術(shù)后胸骨后疼痛者36例，出現(xiàn)率為57.14%，其中12例為輕度胸骨后疼痛，未予以特殊處理1～2 d后自行緩解，14例胸骨后疼痛嚴重不能耐受，予以肌注鹽酸奈富泮后緩解；未發(fā)現(xiàn)穿孔；食管狹窄3例，但均未出現(xiàn)明顯吞咽困難及哽咽感；發(fā)熱1例，予以常規(guī)抗感染治療后體溫降至正常。非密集套扎組第1次套扎術(shù)后胸骨后疼痛23例，出現(xiàn)率為41.82%，8例患者疼痛明顯需肌注鹽酸奈富泮止痛治療，其余15例均未特殊治療自行緩解，食管狹窄1例，但未引起明顯吞咽困難，未發(fā)生穿孔及發(fā)熱患者。見表4。

3 討論

食管靜脈曲張出血是肝硬化門靜脈高壓的常見致死性并發(fā)癥。首次出血后2年內(nèi)再出血率達到了80%,而未行內(nèi)鏡治療者每次出血死亡率達20%[8]。目前內(nèi)鏡下套扎治療已作為首選治療方法應(yīng)用于食管靜脈曲張。本研究以重度食管靜脈曲張作為研究對象，發(fā)現(xiàn)第1次套扎治療后密集套扎組靜脈曲張改善顯效率明顯高于非密集套扎組[38(60.32%)比 23(41.82%)，P<0.05]。密集套扎組每次套扎治療后靜脈曲張消除率明顯高于非密集套扎。密集套扎組治療致靜脈曲張完全消除所用平均套扎次數(shù)明顯少于非密集套扎組。與梅浙川等[9]和薛冬云等[10]報道的基本相符。而在急診止血率、術(shù)后出血、穿孔、發(fā)熱及胸骨后疼痛等并發(fā)癥方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還顯示，密集套扎和非密集套扎組中分別有3例和4例患者第1次套扎治療后無效，且均為肝功能C級者，考慮套扎治療的療效與患者肝臟功能的儲備情況有關(guān)，肝功能越好治療效果越好，肝功能越差者，肝細胞破壞越多，血流動力學(xué)改變，門靜脈壓力越高，治療效果越差，預(yù)后也越差。

所以，對于重度食管靜脈曲張，密集套扎可以明顯提高食管靜脈曲張的消除率，提高療效，同時減少反復(fù)套扎的次數(shù)，從而減少患者痛苦。但密集套扎會增加套扎環(huán)的數(shù)量，術(shù)后潰瘍出血風(fēng)險亦相應(yīng)增加，另外過于密集的套扎治療造成食管狹窄的概率也會增加。同時還可能存在過度套扎的現(xiàn)象。這些，都是密集套扎可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良情況。所以，基于套扎治療本身的特點，行密集套扎時應(yīng)特別注意以下幾點：(1)套扎治療適合直徑<2 cm的曲張靜脈，≥2 cm的曲張靜脈套扎器不能完全套扎，易造成切割效應(yīng)而導(dǎo)致大出血；(2)避免在同一平面進行套扎而造成食管重度狹窄；(3)密集套扎治療后食管黏膜成形潰瘍較多，應(yīng)注意加強抑酸劑和黏膜保護劑的使用，促進潰瘍面愈合；(4)密集套扎治療應(yīng)集中在食管中下段，避免在上段進行；(5)在病例選擇上應(yīng)特別注意，合并肝功能衰竭、門脈系統(tǒng)大量血栓或癌栓，提示門脈壓力過高的患者也應(yīng)慎重考慮。

套扎治療一般用于直徑<2 cm的食管靜脈曲張，但目前一些單位也應(yīng)用于直徑<2 cm呈蛇形迂曲狀分布的胃底靜脈曲張。但我們應(yīng)該特別注意直徑≥2 cm的球狀或團塊狀胃底靜脈曲張和孤立的胃底靜脈曲張，尤其是合并脾腎分流的胃底靜脈曲張則不建議選擇內(nèi)鏡下套扎治療，其原因[14]：(1)胃黏膜較食管黏膜厚，增加套扎過程中吸入難度；(2)胃底粗大的曲張靜脈，很難完全被吸入套扎器；(3)胃底粗大靜脈曲張?zhí)自g(shù)后潰瘍深大，易形成致命性的潰瘍出血；(4)胃底粗大的靜脈曲張?zhí)自委焹H使部分曲張靜脈纖維化，易引起術(shù)后再出血和曲張靜脈再生。

綜上所述，密集套扎可以顯著提高重度食管靜脈曲張的消除率，減少內(nèi)鏡下治療的次數(shù)，減輕患者痛苦，但應(yīng)注意嚴格把握適應(yīng)證和圍手術(shù)期護理，避免術(shù)后不良情況的發(fā)生。