冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療老年單支血管病變冠心病的臨床療效觀察

曹勇，吳張平，石國平，吳超然

(1.如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226500；2.四川大學(xué)，四川 成都 610041)

冠心病(CAD)是臨床常見的心血管疾病，多見于老年人群中，近年來隨著人口老年化加重，其發(fā)病率呈明顯上升之勢(shì)[1]。臨床研究顯示，CAD通常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，在多種因素作用下出現(xiàn)冠脈管腔狹窄或阻塞，最終引起心肌缺血缺氧及壞死，出現(xiàn)心肌細(xì)胞功能障礙及心臟的器質(zhì)性病變[2]。CAD患者如不及時(shí)接受治療，病情將出現(xiàn)進(jìn)行性加重，導(dǎo)致慢性充血性心力衰竭發(fā)生。且研究證實(shí)[3]，心力衰竭是導(dǎo)致CAD患者死亡的主要原因，其中猝死率可高達(dá)正常人群的3～5倍，嚴(yán)重威脅患者的生命健康?？寡“?、抗凝等藥物保守治療是傳統(tǒng)治療CAD的主要方法，但其治療周期長(zhǎng)，且很難達(dá)到理想臨床療效。近年來隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，其具有創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確率高、手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)[4]，在心腦血管疾病中均有著廣泛應(yīng)用。PCI是目前治療CAD最常見的方法，多項(xiàng)研究已證實(shí)[5]，PCI可有效改善CAD患者臨床癥狀，提高生存期及術(shù)后生活質(zhì)量，且具有較高的安全性。有學(xué)者提出，PCI可能會(huì)對(duì)老年患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚未得到廣泛證實(shí)。本研究中筆者就對(duì)PCI用于老年冠心病患者中的效果進(jìn)行綜合分析，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取如皋市人民醫(yī)院2014年6月至2015年8月間收治的老年單支血管病變冠心病患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中CAD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠脈造影證實(shí)為單支病變；②具有PCI適應(yīng)證；③年齡均在60歲以上；④無嚴(yán)重合并腦、肝腎肺等器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)；②伴有活性性心肌炎或心肌瓣膜病等其他心臟疾病者；③伴有全身或局部性纖維化疾病；④嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或難控制性心律失常；⑤伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各39例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型及病情等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性，見表1。且本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組患者接受藥物保守治療，參照《冠心病規(guī)范化治療》實(shí)施治療方案，包括臍周注射低分子肝素鈣抗凝，每次4 000 U，2次/天；口服抗血小板聚集藥物，100 mg·d-1，1次/天；口服單硝酸異山梨酯擴(kuò)張血管，每次20 mg，1次/天。觀察組患者則接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療，步驟為：①穿刺部位選取左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈，采用Seldinger技術(shù)置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入3 000 U普通肝素抗凝處理；②采用荷蘭飛利浦公司Fd 20型大平板數(shù)字減影血管造影機(jī)實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)結(jié)果選取合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲及支架；③實(shí)施介入治療前需再次給予5 000 U普通肝素，同時(shí)選取6～7F指引導(dǎo)管，經(jīng)生理鹽水完全排氣后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入病變冠脈開口處；④根據(jù)造影結(jié)果顯示病情程度，選擇合適導(dǎo)引導(dǎo)絲，并將導(dǎo)引導(dǎo)絲置入病變冠脈遠(yuǎn)端處，后將標(biāo)準(zhǔn)球囊經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲置入病變冠脈，實(shí)施擴(kuò)張；⑤將擴(kuò)張支架經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)絲移至病變冠脈處，在6～20個(gè)大氣壓下擴(kuò)張支架球囊并展開支架；⑥手術(shù)完成后移除鞘管，并壓迫止血穿刺部30 min，隨時(shí)給予彈力繃帶加壓包扎，并使患者平臥制動(dòng)穿刺部下肢24 h；⑦術(shù)后給予常規(guī)抗血小板聚集、降脂、抗凝等藥物治療，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。同時(shí)于治療后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組患者治療前后的血清I型前膠原(PC Ⅰ)、Ⅲ型前膠原(PC Ⅲ)、層黏蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)以及醛固酮(ALD)水平；②比較兩組患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、血漿N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6 min步行試驗(yàn)(6MWD)水平；③比較兩組患者治療前后的冠心病者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)專用量表(SAQ)評(píng)分。

1.4檢測(cè)方法心肌纖維化指標(biāo)：于清晨抽取5 mL肘正中靜脈血液，取其中4 mL以3 000 r·min-1速度離心10 min后，取上層血清并做好標(biāo)記，放入-80 ℃低溫箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，分四批次檢測(cè)血清PC I、PC Ⅲ、LN及HA水平。剩余1 mL靜脈血做肝素抗凝處理后，取上層血清進(jìn)行ALD檢測(cè)，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物研究所提供，所有步驟均嚴(yán)格參考操作說明書進(jìn)行[7]。采用HT-90型超聲診斷儀(廣州康邁醫(yī)療器械有限公司)，實(shí)施心臟二維、M型及彩色多普勒檢查，測(cè)定LVEDD及LVEF。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者治療前后的各心肌纖維化指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

表3 兩組患者治療前后的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的各心肌纖維化指標(biāo)比較兩組患者治療前的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清PCI、PC Ⅲ、LN、HA及ALD水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

2.2兩組患者治療前后的心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較兩組患者治療前的LVEF、LVEDD、NT-proBNP及6MWD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的LVEF和6MWD明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，LVEDD和NT-proBNP明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

2.3兩組患者的SAQ評(píng)分比較兩組患者在住院前和出院前的SAQ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者治療后6個(gè)月的SAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見圖1。

圖1 兩組患者的SAQ評(píng)分比較

3 討論

CAD是一種常見的心血管疾病，主要因冠脈管腔狹窄、血供減少等原因，所引起的心肌功能障礙或是器質(zhì)性病變，因此又被稱為缺血性心臟病，好發(fā)于老年人群。隨著生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，以及人口老年化加重，CAD的發(fā)病率逐年增加，已成為威脅老年人生命健康的主要疾病。CAD的病因目前還尚未明確定論，多項(xiàng)研究表明[8-9]，血脂、血糖代謝異常、高血壓、內(nèi)分泌紊亂、高齡及吸煙飲酒等因素均與CAD相關(guān)，多數(shù)患者常合并有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病。既往認(rèn)為治療CAD只能改善或減輕臨床癥狀，因此多采用保守治療方案，包括臥床休息、吸氧、擴(kuò)血管藥物、抗凝劑及抗血小板聚集藥物等，但很難實(shí)現(xiàn)滿意的臨床效果，且存在較高的并發(fā)癥。

隨著醫(yī)療技術(shù)及科學(xué)研究的發(fā)展，介入治療也取得顯著的進(jìn)步，其具有創(chuàng)傷小、療效高、病死率低及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在心腦血管疾病中得到廣泛開展。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療CAD最常用的介入方法，研究表明[10]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入能快速改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，提高預(yù)后質(zhì)量及生存率，因此在CAD中得到廣泛開展。目前國內(nèi)老年CAD患者比例較高，因此臨床對(duì)冠狀動(dòng)脈介入在老年患者中安全性展開研究，并發(fā)現(xiàn)老年患者與非老年患者在療效、手術(shù)成功率及并發(fā)癥等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。冠狀動(dòng)脈支架也存在一定局限性，如在多支彌漫性病變、高齡、或嚴(yán)重心功能受損患者中，存在急性或亞急性血栓、動(dòng)脈夾層、分值閉塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可直接降低手術(shù)治療療效。研究證實(shí)[12]，心肌供血障礙所致的心肌纖維化、心臟功能損傷是CAD病情加重、致死的關(guān)鍵原因。因此本研究中筆者就將心肌纖維化和心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)作為評(píng)估老年單支病變CAD患者的療效標(biāo)準(zhǔn)。膠原是心肌細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，膠原基質(zhì)內(nèi)又可分為I型和Ⅲ型膠原結(jié)構(gòu)蛋白，分別占到膠原的85.0%和11.0%[13]，其中PC Ⅰ型膠原主要形成粗纖維網(wǎng)，其張力較高，但缺乏伸展回彈性，而PC Ⅲ具有較強(qiáng)的伸展回彈性，兩者共同存在，是維持心臟結(jié)構(gòu)及功能完整性的關(guān)鍵。其濃度增加提示心肌間質(zhì)原網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)，同時(shí)LN及HA也被證實(shí)為心肌纖維化程度的重要評(píng)估指標(biāo)，常用于心肌纖維化的療效及預(yù)后檢測(cè)指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN、HA水平均顯著降低，并低于對(duì)照組，證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入較保守治療對(duì)心肌改善更佳。NT-proBNP是反映心臟功能的一種有效指標(biāo)，其水平增加提示心衰可能，同時(shí)LVEDD可則直接反映心臟結(jié)構(gòu)，LVEF也能反映心臟的功能水平[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的LVEDD和NT-proBNP明顯降低，同時(shí)LVEF明顯增加，均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)冠狀動(dòng)脈介入能有效改善心臟結(jié)構(gòu)及功能。且本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察治療后的6MWD和SAQ評(píng)分明顯增加，表明其能夠提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。對(duì)本研究結(jié)果原因分析，可能與由特殊金屬材料制成的支架，在冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下，能夠準(zhǔn)確置入病變部位，且具有較高的穩(wěn)定性，可持續(xù)性改善患者的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，不存在期限影響，較藥物治療具有更直接的療效，從而提高患者的預(yù)后效果及生活質(zhì)量。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療老年單支血管病變CAD的臨床療效顯著，能有效抑制心肌纖維化，改善心臟功能及結(jié)構(gòu)，并能提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。