研究肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)目評估重癥患者血管外肺水的價(jià)值

許呢妹　杜云波　馬婕

【摘要】 目的：探討肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)目評估重癥住院患者血管外肺水的價(jià)值，并分析肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水相關(guān)性。方法：選取2015年5月-2017年5月本院收治的62例重癥住院患者為主要研究對象，采用肺部超聲采集治療前后的B線數(shù)目，采用脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測血管外肺水指數(shù)。將治療前后的肺部超聲B線數(shù)目、血管外肺水指數(shù)以及氧合指數(shù)的變化情況進(jìn)行對比，評價(jià)肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水的相關(guān)性。結(jié)果：經(jīng)治療后，所有患者的B線數(shù)目（9.18±3.23）、血管外肺水指數(shù)（7.96±2.24）mL/kg均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；氧合指數(shù)（316.65±65.33）mm Hg明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)雙變量相關(guān)性分析，B線數(shù)目與血管外肺水呈正相關(guān)（r=-0.503，P=0.027），與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=0.807，P=0.001）。結(jié)論：經(jīng)肺部超聲獲得的B線數(shù)目與采用PICCO監(jiān)測獲得的血管外肺水之間存在良好的相關(guān)性，因此，肺部超聲可以用于評價(jià)檢測血管外肺水，以早期發(fā)現(xiàn)外肺水，同時(shí)肺部超聲可以用于評價(jià)臨床治療效果，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺部超聲； B線數(shù)目； 血管外肺水； 重癥； 相關(guān)性

Study on the Value of Pulmonary Ultrasound Monitoring B Line Number to Evaluate the Extravascular Pulmonary Water in Severe Patients/XU Nimei，DU Yunbo，MA Jie.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：008-011

【Abstract】 Objective：To explore the value of pulmonary ultrasound monitoring B line number in evaluating the extravascular pulmonary water in patients with severe hospitalization and analyze the correlation between the number of pulmonary ultrasound B line number and extravascular pulmonary water.Method：A total of 62 severe inpatient admitted in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected as the main study subjects.The number of B lines before and after treatment were collected by pulmonary ultrasound，and the extravascular pulmonary water index was monitored by pulse index continuous cardiac output（PICCO）.The changes of the number of pulmonary ultrasound B lines，the extravascular pulmonary water index and the oxygenation index before and after the treatment were compared，the correlation between the number of pulmonary ultrasound B lines and extravascular pulmonary water was analyzed.Result：After treatment，the number of B lines was （9.18±3.23）and extravascular pulmonary water index was（7.96±2.24）mL/kg in all patients，which were significantly lower than those of before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；the oxygenation index was（316.65±65.33）mm Hg，which was significantly higher than that of before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）.Bivariate correlation analysis showed that the number of B lines was positively correlated with extravascular pulmonary water （r=-0.503，P=0.027）and negatively correlated with oxygenation index（r=0.807，P=0.001）.Conclusion：There is a good correlation between the number of B lines obtained by pulmonary ultrasound and extravascular pulmonary water obtained by PICCO monitoring.Pulmonary ultrasound can be used to evaluate and detect extravascular pulmonary water in order to detect it early，and can be used to evaluate the clinical therapeutic effect，which is worthy of further application and promotion in clinic.

【Key words】 Pulmonary ultrasound； Number of B lines； Extravascular pulmonary water； Severe；

Correlation

First-authors address：Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.003

重癥住院患者的住院時(shí)間長、病情嚴(yán)重，治療和恢復(fù)難度大，重癥患者發(fā)生血管外肺水增加的可能性遠(yuǎn)高于其他患者，且威脅患者的生存質(zhì)量，對重癥患者血管外肺水進(jìn)行積極評估診斷，可為臨床治療方案的制定提供重要的指導(dǎo)價(jià)值。在重癥患者中，急性心衰、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等均存在血管外肺水增加的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前臨床上常用于血管外肺水評估和監(jiān)測的工具之一是PICCO監(jiān)測，但此種檢查方式的價(jià)格較高，且為有創(chuàng)性操作，臨床應(yīng)用受限。隨著臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁肺部超聲的應(yīng)用范圍越來越廣，尤其是對于重癥患者而言，床旁肺部超聲的使用頻率不斷提高[3-4]。本次研究以2015年5月-2017年5月在本院住院接受治療的62例重癥患者為主要研究對象，對肺部超聲監(jiān)測B線數(shù)目評估血管外肺水的價(jià)值進(jìn)行探究和評價(jià)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2017年5月本院收治的62例重癥住院患者為主要研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)病為重癥，均有明確診斷；（2）生命體征穩(wěn)定，可以保障本次研究順利進(jìn)行；（3）均在知情和自愿的情況下參與本次研究，參與研究前，醫(yī)護(hù)人員向患者家屬詳細(xì)介紹本研究的相關(guān)內(nèi)容，患者及家屬簽署知情同意書[5-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟?。唬?）對本研究過程有異議，非自愿參與。其中，男32例，女30例；年齡最大78歲，年齡最小24歲，平均（50.12±2.38）歲；62例重癥患者中，閉合性胸外傷9例，重癥肺炎10例，重癥急性胰腺炎6例，肺挫傷15例，心源性休克22例。該研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和通過。

1.2 方法 所有患者入院后均接受氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等治療，對患者進(jìn)行股動(dòng)脈和鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對患者進(jìn)行PICCO監(jiān)測（前茂公司PICCO監(jiān)測儀），監(jiān)測過程中記錄患者的血管外肺水指標(biāo)。由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進(jìn)行肺部超聲檢查，獲得肺部超聲B線數(shù)目。使用的超聲儀器為索諾聲便攜式彩超機(jī)M-Tuybo，探頭頻率為2～5 MHz。具體檢查方法如下：取患者平臥位，取患者右胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～5肋間隙的16個(gè)位點(diǎn)，左胸腋前線、腋中線、鎖骨中線、胸骨旁2～4肋間隙的12個(gè)位點(diǎn)，肺部超聲共掃描位點(diǎn)數(shù)量為28個(gè)，對每個(gè)掃描位點(diǎn)的B線數(shù)目進(jìn)行記錄，用B線數(shù)目評價(jià)患者血管外肺水。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對所有患者治療前后的肺部超聲B線數(shù)目、血管外肺水指數(shù)以及氧合指數(shù)變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。（2）評價(jià)肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水指數(shù)、氧合指數(shù)之間存在的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究將62例重癥住院患者的各項(xiàng)一般資料和治療前后的對比數(shù)據(jù)均納入Excel表格，采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。運(yùn)用雙變量Pearson相關(guān)分析法對B線數(shù)目與血管外肺水、氧合指數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者治療前后的B線數(shù)目、血管外肺水指數(shù)、氧合指數(shù)對比分析 經(jīng)治療后，B線數(shù)目、血管外肺水指數(shù)均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；氧合指數(shù)明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水指數(shù)、氧合指數(shù)的相關(guān)性分析 經(jīng)雙變量Pearson分析，B線數(shù)目與血管外肺水指數(shù)呈正相關(guān)（r=-0.503，P=0.027），與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=0.807，P=0.001），見圖1、2。

3 討論

3.1 監(jiān)測血管外肺水的重要性 重癥患者發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)性較大，而目前臨床上對于肺水腫的診斷主要是依靠患者的臨床癥狀和疾病體征表現(xiàn)，但當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫的臨床癥狀時(shí)往往已經(jīng)發(fā)展為肺水腫的嚴(yán)重階段，治療難度增加，治愈率降低[8-9]。肺水這一概念的提出和應(yīng)用使肺水腫的早期診斷有了可行性，血管外肺水主要是指分布在肺血管外的液體，不僅包括細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液，同時(shí)也包括肺間質(zhì)液體。由于細(xì)胞內(nèi)液的變化程度相對較小，因此，血管肺水的變化和肺水腫的程度之間存在明顯的相關(guān)性，這也成為研究肺水腫的重要定量指標(biāo)[10-12]。通過對血管外肺水含量實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，可了解患者肺部的具體情況，為臨床治療方案的制定提供科學(xué)有效依據(jù)，改善患者預(yù)后。有報(bào)道稱，血管外肺水與急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住院時(shí)間、病死率等均有較大相關(guān)性，且與多器官功能衰竭死亡率相關(guān)，鑒于此，對重癥患者進(jìn)行血管外肺水監(jiān)測更為重要[13-15]。

3.2 血管外肺水監(jiān)測的方法 目前臨床上用于監(jiān)測血管外肺水的方法相對較多，其中，定量CT、電阻抗法、脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測法是較為常用的幾種技術(shù)。脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測法的應(yīng)用范圍較廣，檢查準(zhǔn)確率高，但由于具有創(chuàng)性，臨床操作的風(fēng)險(xiǎn)性較大，監(jiān)測過程中受到的干擾因素相對較多，且通常情況下，采用此種方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，監(jiān)測時(shí)間最長為一周，且發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大，加上此種監(jiān)測技術(shù)的價(jià)格昂貴、經(jīng)濟(jì)性差，臨床應(yīng)用受限。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，肺部超聲在血管外肺水的評估和監(jiān)測中應(yīng)用逐漸普遍，超聲可以在水和氣體的界面上產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的混響，產(chǎn)生的聲束會(huì)在反射體內(nèi)往返，形成多次反射，這種發(fā)射為B線，B線的數(shù)目可以用于評價(jià)血管外肺水增加的程度[16-18]。血管外肺水增加，主要是受到以下幾種因素的干擾和影響，分別是血管膠體滲透壓、肺毛細(xì)血管靜水壓、肺血管毛細(xì)血管通透性變化。本研究中，62例患者均存在造成血管外肺水增加的相關(guān)因素，其中，肺挫傷造成血管外肺水增加，主要是因?yàn)榉窝苊?xì)血管通透性發(fā)生變化，而心源性休克患者主要是因?yàn)榉蚊?xì)血管靜水壓增高，造成患者的血管外肺水增加。有報(bào)道稱，在患者接受氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣的治療初期，當(dāng)患者的氧合指數(shù)相對較低時(shí)，患者的肺部超聲B線數(shù)目和采用脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測的血管外肺水均相對較高[19]，這說明當(dāng)患者的血管外肺水增加時(shí)，如果患者不再接受氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣治療，則患者的肺部超聲B線數(shù)目和血管外肺水與治療前相比會(huì)明顯下降，此時(shí)氧合指數(shù)會(huì)得到明顯改善，明顯上升，說明血管外肺水減少。由此可見，肺部超聲可以反映出患者血管外肺水的變化情況，主要通過B線數(shù)目來反映，可為患者的臨床治療提供進(jìn)一步的準(zhǔn)確依據(jù)。

3.3 肺部超聲診斷血管外肺水的價(jià)值及其局限性 本次研究主要對肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水之間的相關(guān)性進(jìn)行描述，所有患者入院后均接受氣管插管和呼吸肌輔助通氣治療，經(jīng)治療后，患者的B線數(shù)目、血管外肺水指數(shù)均明顯低于治療前，治療后的氧合指數(shù)明顯高于治療前。從相關(guān)性上來看，經(jīng)雙變量相關(guān)性分析，B線數(shù)目與血管外肺水呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，本結(jié)果與相關(guān)報(bào)道中的研究結(jié)果存在較大相似性[20-21]。目前臨床上主要采用脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測血管外肺水，與肺部超聲的檢查結(jié)果相比而言，兩者之間的相關(guān)性良好，并且肺部超聲的檢查方法更加簡單、方便，檢查費(fèi)用更低，經(jīng)濟(jì)性較強(qiáng)，可以減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)[22]。雖然肺部超聲在血管外肺水監(jiān)測和評估方面的應(yīng)用價(jià)值較高，但臨床應(yīng)用上仍然存在一定的局限性。其一，要保障床旁肺部超聲檢查的準(zhǔn)確性需要操作人員具備豐富的專業(yè)知識(shí)、經(jīng)過專業(yè)和系統(tǒng)化的培訓(xùn)，這主要是由于人為的操作因素會(huì)對檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性造成較大影響。其二，患者治療過程中若出現(xiàn)皮下氣腫，會(huì)對檢查結(jié)果造成干擾，胸膜線后B線的形成和B線數(shù)目均會(huì)受到較大影響[23]。其三，身體肥胖的患者胸廓較厚，會(huì)對超聲的信號傳導(dǎo)造成一定程度的影響，或患者胸部有巨大敷料，也會(huì)對超聲信號造成影響。其四，肺大泡、肺氣腫也會(huì)影響患者肺部超聲的B線數(shù)目。因此，在臨床上，需要根據(jù)患者的其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考量，排除相關(guān)影響因素，對患者進(jìn)行診斷和治療，以提升臨床治療有效率，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)肺部超聲獲得的B線數(shù)目與采用脈搏分析連續(xù)心排量監(jiān)測獲得的血管外肺水之間存在良好的相關(guān)性，因此，肺部超聲可以用于評價(jià)檢測血管外肺水，以早期發(fā)現(xiàn)外肺水，同時(shí)肺部超聲可以用于評價(jià)臨床治療效果，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2018-01-15） （本文編輯：程旭然）