經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的近期效果

祁騰民 索南昂秀

[摘要] 目的 探討脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)的效果。 方法 選取2015年5月～2017年5月青海省人民醫(yī)院骨科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例，依據(jù)手術(shù)術(shù)式將患者分為經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)組（研究組，n = 30）和經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)組（對(duì)照組，n = 30）兩組，對(duì)兩組患者的傷椎前后緣高度及頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角（Cobb角）、椎管矢狀徑占位情況（Worter指數(shù)）、視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS評(píng)分）、術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 手術(shù)后，研究組患者的傷椎前后緣高度均顯著高于對(duì)照組，Cobb角顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組患者的切口長(zhǎng)度、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；研究組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)較外側(cè)植骨融合術(shù)的效果好，更能有效提升患者的傷椎前后緣高度比值，降低患者的Cobb角、Worter指數(shù)、VAS評(píng)分，縮短患者的切口長(zhǎng)度、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間，減少患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，提升患者治療的總有效率。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根螺釘固定，經(jīng)椎弓根植骨；脊柱胸腰段骨折；效果

[中圖分類號(hào)] R826.64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（c）-0084-05

Recent effect of posterior pedicle screw internal fixation combined with injured vertebral bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture

QI Tengmin Suonan′angxiu

Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of posterior pedicle screw fixation combined with internal bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture. Methods From May 2015 to May 2017， 60 patients with thoracolumbar fracture in Department of Orthopedics， Qinghai Province People′s Hospital were selected， they were divided into posterior pedicle screw fixation combined with vertebral bone graft surgical group （study group， n = 30） and posterior vertebral pedicle screw fixation combined with posterolateral bone fusion group （control group， n = 30）， according to surgical treatment methods， the vertebral anterior and posterior margin heights， cranial vertebral angle on the edge of the vertical and caudal vertebral edge vertical （Cobb angle）， position of the sagittal diameter of the vertebral canal （Worter index）， visual analogue scale （VAS） scores， intraoperation and postoperative indexes and clinical efficacy of the two groups were statistically analyzed. Results Compared with the control group， the height of the anterior and posterior margin of the injured vertebra in the study group were significantly higher， and the Cobb angle was significantly lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with the control group， the Worter index and VAS score in the study group were significantly lower， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The length of incision， analgesic needle application time and hospitalization time， the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly less than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total treatment effective rate of the study group was significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effect of posterior pedicle screw fixation combined with internal bone graft in the treatment of thoracolumbar fracture is better than posterolateral bone fusion， it can more effectively improve patients′ vertebral anterior and posterior height ratio， decrease patients′ Cobb angle， Worter index， VAS score， length of incision， shorten patients′ pain medication application time， hospitalization time， reduce patients′ intraoperative bleeding， postoperative drainage， improve patients′ total treatment efficiency.

[Key words] Pedicle screw fixation； Transpedicular bone graft； Thoracolumbar fracture； Effect

近年來，在胸腰段骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定日益廣泛地應(yīng)用于臨床，臨床實(shí)踐證實(shí)，其固定堅(jiān)強(qiáng)、復(fù)位滿意[1]。但是，也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]，在遠(yuǎn)期預(yù)后中，其極易有各種并發(fā)癥發(fā)生，如后凸畸形、椎體高度丟失等。經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)將張力帶的作用有效發(fā)揮了出來，途徑為通過植骨對(duì)后柱進(jìn)行融合，從而促進(jìn)脊柱穩(wěn)定的增強(qiáng)，對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行有效維持。但是，其術(shù)后具有較為顯著的椎體前緣高度比值丟失，無(wú)法對(duì)術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形等進(jìn)行有效預(yù)防。而經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療則能夠?qū)⑦@些問題有效解決掉。為了對(duì)脊柱胸腰段骨折進(jìn)行更好的治療，從而切實(shí)有效地改善患者預(yù)后，本研究對(duì)青海省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）脊柱外科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，比較了脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)與外側(cè)植骨融合術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月我院骨科收治的脊柱胸腰段骨折患者60例，依據(jù)手術(shù)術(shù)式將這些患者分為經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)組（研究組，n = 30）和經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)組（對(duì)照組，n = 30）兩組。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT檢查確診為脊柱胸腰段骨折，均知情同意并簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證、神經(jīng)損傷等患者排除在外

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者接受經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)治療，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定具體操作為：幫助患者取俯臥位，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉氣管插管，復(fù)位體位，途徑為懸空腹部過伸脊柱，做正中切口，中心為傷椎，對(duì)椎旁肌進(jìn)行分離，方向?yàn)檠刂粌蓚?cè)，將傷椎及相鄰上下椎體顯露出來，將椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)確定下來，在此過程中運(yùn)用Weinstin定位法，C型臂X線機(jī)透視下鉆孔，將矢狀角、橫切面角分別保持在0°、5°～15°；傷椎內(nèi)植骨手術(shù)具體操作為：向椎體內(nèi)鉆孔，方向?yàn)檠刂鴤祪蓚?cè)椎弓根，將骨道擴(kuò)大，制作減壓獲取的自體髂骨或自體骨為骨粒，規(guī)格為3 mm×3 mm，向椎體空腔中置入，打壓堅(jiān)實(shí)。

1.2.2 對(duì)照組 患者接受經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合外側(cè)植骨融合術(shù)治療，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定操作同上，外側(cè)植骨融合術(shù)具體操作為：將椎管減壓完成后將橫突表面的附著肌肉、小關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊徹底去除，將后外側(cè)植骨制作出來，在此過程中將自體髂骨或同種異體骨充分利用起來。術(shù)后應(yīng)用生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，術(shù)后3個(gè)月督促患者臥床休息并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，在此過程中嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，并督促患者定期復(fù)查X線片。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及手術(shù)后1周分別采用MB-ruler軟件對(duì)兩組患者的傷椎前后緣高度及頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角（Cobb角）進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)，應(yīng)用椎管矢狀徑占位情況（Worter指數(shù)）對(duì)兩組患者的椎管破壞程度進(jìn)行評(píng)定，無(wú)破壞及狹窄、椎管內(nèi)占位1/3、2/3、1分別評(píng)定為0°、1°、2°、3°[3]。并依據(jù)視覺模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的腰背疼痛程度進(jìn)行評(píng)定，無(wú)痛、輕微疼痛、顯著疼痛在一定程度上影響了休息及睡眠、無(wú)法忍受的劇烈疼痛分別評(píng)定為0分、1～3分、4～6分、7～10分[4]。此外，觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間等術(shù)中術(shù)后指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Macnab功能標(biāo)準(zhǔn)，如果手術(shù)后患者無(wú)痛，能夠在正?；顒?dòng)及工作中參與，則評(píng)定為治愈；如果手術(shù)后患者腰痛偶爾出現(xiàn)，在一定程度上限制了活動(dòng)，但是沒有影響工作生活，則評(píng)定為顯效；如果手術(shù)后患者具有較輕的腰痛，限制了活動(dòng)，對(duì)正常生活及工作造成了影響，則評(píng)定為有效；如果手術(shù)后患者具有較重的腰痛，限制了活動(dòng)，對(duì)正常生活及工作造成了嚴(yán)重的不良影響，則評(píng)定為無(wú)效[5]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的傷椎前后緣高度及Cobb角變化情況比較

和術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的傷椎前后緣高度均顯著較高，Cobb角均顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者的傷椎前后緣高度比值及Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后，研究組患者的傷椎前后緣高度比值均顯著高于對(duì)照組，Cobb角顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2、圖1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分變化情況比較

與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)前兩組患者的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分之比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組患者的切口長(zhǎng)度、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者的臨床療效比較

研究組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

近年來，在飛速發(fā)展的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的作用下，脊柱胸腰段高能量損傷日益增多，由于胸腰段具有集中的局部應(yīng)力，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)槠湓诠潭?、后凸腰椎和活?dòng)、前凸腰椎的轉(zhuǎn)折點(diǎn)分布，因此通常情況下，胸腰段骨折及脊髓損傷的合并傷在有害外力在脊椎作用時(shí)可能會(huì)發(fā)生，一定程度的下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙在神經(jīng)壓迫下產(chǎn)生，嚴(yán)重的情況下還會(huì)造成患者截癱[6]。因此，要想使脊柱胸腰段患者向正常的生活及工作上回歸，關(guān)鍵是要采用理想的手術(shù)方式治療患者，將減壓、復(fù)位并穩(wěn)定脊柱的效果獲取過來[7]。在脊柱骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在1986年得到了首次應(yīng)用，之后臨床實(shí)踐證實(shí)，該項(xiàng)技術(shù)能夠具有較快的顯露速度、較為充分的骨折復(fù)位，現(xiàn)階段，在脊柱胸腰段骨折治療中，其是臨床通常采用的傳統(tǒng)術(shù)式[8-10]。但是，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究也表明[11-14]，雖然在胸腰段骨折的治療中，經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療的固定減輕、復(fù)位滿意，但是內(nèi)固定手術(shù)本身只能將臨時(shí)的輔助作用發(fā)揮出來。

經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合后外側(cè)植骨融合術(shù)將張力帶的作用有效發(fā)揮了出來，途徑為通過植骨對(duì)后柱進(jìn)行融合，從而促進(jìn)脊柱穩(wěn)定的增強(qiáng)，對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行有效維持[15]。但是，其術(shù)后具有較為顯著的椎體前緣高度比值丟失，無(wú)法對(duì)術(shù)后椎體高度丟失、后凸畸形等進(jìn)行有效預(yù)防[16-19]。而經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨治療則能夠?qū)⑦@些問題有效解決掉[20-22]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后和對(duì)照組比較，研究組患者的傷椎前后緣高度比值均顯著較高（P < 0.05），Cobb角顯著較低（P < 0.05）。術(shù)后和對(duì)照組相比，研究組患者的Worter指數(shù)、VAS評(píng)分均顯著較低（P < 0.05）。研究組患者的切口長(zhǎng)度、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著短于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組患者治療的總有效率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），與既往研究一致。

綜上所述，脊柱胸腰段骨折治療中經(jīng)后路行椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨手術(shù)較外側(cè)植骨融合術(shù)的效果好，更能有效提升患者的傷椎前后緣高度比值，降低患者的Cobb角、Worter指數(shù)、VAS評(píng)分，縮短切口長(zhǎng)度、止痛針應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，提升治療的總有效率，值得推廣。

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（收稿日期：2018-01-19 本文編輯：蘇 暢）