慢性腎臟病3～5期患者的血清超敏cTnI水平及其與腎臟相關指標的關系

王善志 朱永俊 葉鳳 李國銓 韋傳娃 韓鋒 梁海琴 鐘良寶

[摘要] 目的 分析慢性腎臟?。–KD）3～5期未行腎臟替代治療的患者血清超敏心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平及其與腎臟相關指標的依存關系。 方法 選擇2016年1月～2017年11月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD3～5期未行腎臟替代治療，且排除嚴重心律失常、心肌梗死以及膿毒血癥的患者180例，收集血清超敏cTnI并與CKD分期、腎小球濾過率（GFR）、年齡、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素（CYS-C）及血白蛋白（ALB）進行統(tǒng)計分析。 結果 多個獨立樣本秩和檢驗結果顯示，超敏cTnI在CKD3～5期檢測水平不同，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。Pearson雙變量相關分析顯示，超敏cTnI與CKD分期、GFR、CYS-C呈線性相關（P < 0.05），與Scr、BUN、ALB及年齡無線性相關關系（P > 0.05）。逐步多重線性回歸分析顯示，超敏cTnI回歸方程Y = -0.043+0.023X（Y：cTnI，X：CKD3～5期）。 結論 可根據(jù)基于CKD分期的超敏cTnI回歸方程校正cTnI在CKD3～5期患者中的參考值，進而為臨床決策提供參考。

[關鍵詞] 慢性腎臟??；心肌肌鈣蛋白I；急性冠狀動脈綜合征；心肌梗死

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）05（c）-0069-03

Serum hypersensitivity cTnI level and its correlation with kidney related indicators in patients of chronic kidney disease from 3 to 5 stage

WANG Shanzhi1 ZHU Yongjun1 YE Feng2▲ LI Guoquan1 WEI Chuanwa1 HAN Feng2 LIANG Haiqin1 ZHONG Liangbao1

1.Department of Nephrology， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China；2.Clinical Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Hainan Province， Haikou 570100， China

[Abstract] Objective To analyze the level of serum hypersensitive cardiac troponin I （cTnI） in patients of chronic kidney disease （CKD） from 3 to 5 stage without renal replacement therapy. Methods A total of 180 patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy， severe arrhythmia， acute myocardial infarction and sepsis were selected in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from January 2016 to November 2017. Then their serum hypersensitivity cTnI were collected， and the correlation between the level of serum hypersensitivity cTnI and glomerular filtration rate （GFR）， age， serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， blood Cystatin-C （CYS-C） and blood albumin （ALB） were analyzed. Results The rank sum test of multiple independent samples showed that the level of serum hypersensitivity cTnI in patients of CKD from 3 to 5 stage without renal replacement therapy was different， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Pearson bivariate correlation displayed hypersensitivity cTnI was linearly correlated with CKD staging， GFR and CYS-C （P < 0.05）， and was not linearly correlated with Scr， BUN， ALB and age （P > 0.05）. The stepwise multiple linear regression analysis showed that the hypersensitive cTnI regression equation was Y = -0.043+0.023X （Y：cTnI，X：CKD3～5）. Conclusion The reference value of cTnI in the patients of CKD from 3 to 5 stage can be corrected according to the hypersensitive cTnI regression equation， and then it can be used as a reference for clinical decision of CKD.

[Key words] Chronic kidney disease； Hypersensitive cardiac troponin I； Acute coronary syndrome； Acute myocardial infarction

心血管疾病是終末期腎臟病患者死亡的主要原因之一[1-2]，血清超敏心肌肌鈣蛋白I（hypersensitive cardiac troponin I，cTnI）對診斷急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）具有高特異性和敏感性[3]，但在臨床實踐中，3～5期慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的超敏cTnI升高水平與心血管事件多不相符，而如何區(qū)分ACS與非ACS是臨床醫(yī)生需要經(jīng)常面對的問題，這使得臨床醫(yī)生在面對CKD患者cTnI升高但無胸痛、胸悶等癥狀時需要更加注意。本研究通過分析未行腎臟替代治療且未發(fā)生過ACS的3～5期CKD患者血清cTnI水平以及與腎臟相關指標的依存關系，期望為臨床決策給予理論支持與指導?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年11月在海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院且未行腎臟替代治療的3～5期CKD患者，診斷采用K/DOQI分期標準[4]，排除診斷ACS、嚴重心律失常以及膿毒血癥的患者180例，平均年齡（60.76±15.54）歲。其中男124例，平均（62.77±15.18）歲；女56例，平均（56.29±15.52）歲；CKD 3期73例，CKD 4期51例，CKD 5期56例。

1.2 觀察及檢測指標

CKD分期、腎小球濾過率（GFR或eGFR）、年齡、血清超敏cTnI、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血胱抑素C（CYS-C）、血白蛋白（ALB）。其中GFR取腎動態(tài)顯像結果，GFR使用針對中國人群校正的MDRD公式，即GFR（min·1.73 m2）=175×（Scr）-1.234×（年齡）-0.179×（0.79女性），其中，Scr單位為mg/mL，年齡單位為歲。超敏cTnI參考值為0.02～0.05 μg/L，使用直接化學發(fā)光免疫分析法進行檢測，檢測儀器為西門子全自動化學發(fā)光免疫分析儀ADVIA Centaur XP。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料正態(tài)分布、方差齊，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析進行檢驗，若非正態(tài)分布或方差不齊采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（25%～75%）表示，組間比較采用多個獨立樣本秩和檢驗。兩組數(shù)據(jù)相關性采用Pearson雙變量線性相關檢驗，采用多重線性回歸分析數(shù)據(jù)間的依存關系。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CKD3～5期超敏cTnI水平的比較

CKD3～5期cTnI檢測水平呈非正態(tài)分布，經(jīng)多個獨立樣本秩和檢驗顯示，CKD3～5期cTnI檢測水平差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 CKD3～5期超敏cTnI比較[μg/L，M（25%～75%）]

注：CKD：慢性腎臟??；cTnI：心肌肌鈣蛋白I

2.2 超敏cTnI與腎臟指標的線性相關

cTnI與CKD分期、GFR、CYS-C呈線性相關（P < 0.05），其中相關性最大的是CKD分期；與Scr、BUN、ALB及年齡無線性相關（P > 0.05）。見表2。

表2 超敏cTnI與腎功能指標的線性相關

注：cTnI：心肌肌鈣蛋白I；CKD：慢性腎臟?。籊FR：腎小球濾過率；CYS-C：血胱抑素C；Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；ALB：白蛋白

2.3 超敏cTnI與腎功能指標多重線性關系

將與超敏cTnI有線性相關的CKD分期、GFR、CYS-C作為自變最進行逐步多重線性回歸分析，結果顯示，最終納入超敏cTnI回歸模型中預測變量的指標只有CKD分期（t = 3.681，P = 0.000）。其中常量為-0.043，偏回歸系數(shù)為0.023，回歸方程為Y = -0.043+0.023X（Y為超敏cTnI，X為CKD3～5期）。

3 討論

肌鈣蛋白（Tn）是由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）3種亞單位組成的一個復 合體，受不同的基因調控與表達。TnC是鈣離子的結合亞基，存在于心肌及骨骼肌中，具有同源性。TnT是原肌球蛋白結合亞基，在骨骼肌和心肌中的表達分別受不同的基因調控。TnI是肌動蛋白抑制亞基，心肌亞型相對骨骼肌亞型約有40%的不同源性，所以心肌TnT和TnI是心肌獨特的結構蛋白，心肌損傷后肌鈣蛋白從心肌細胞釋放進入血液，是心肌細胞壞死的敏感和特異的生化標志物[5-7]。心電圖和肌鈣蛋白結合已成為診斷急性心肌梗死的金標準[8]。隨著肌鈣蛋白測定方法的發(fā)展，超敏肌鈣蛋白檢測的問世，極大地提高了早期診斷心肌梗死的敏感性，但特異性也隨之降低[9]。臨床中可發(fā)現(xiàn)多種疾病出現(xiàn)特異性肌鈣蛋白持續(xù)低水平升高[10-11]，給臨床帶來了極大的困擾。已有研究顯示，在未發(fā)生ACS的慢性腎衰竭患者中可觀察到cTnI水平升高[12-16]。本研究顯示，在3～5期CKD患者中，超敏cTnI與Scr、BUN、ALB及年齡無線性相關，而與CKD分期、GFR、CYS-C呈線性相關，這一結果與同類型研究相似[17-18]，但由于相關系數(shù)均<0.5，表示其相關性較弱，分析可能的原因是cTnI由心肌細胞表達，本身不能被腎小球濾過，CKD3～5期雖可影響其表達及清除，但尚有心血管因素參與其中。進一步研究顯示，超敏cTnI可與CKD分期建立回歸方程，可以校正超敏cTnI在CKD3～5期患者中的參考值，進而為臨床決策做參考。

cTnI分子量為22.5 kD，屬大分子蛋白質，不能被腎小球濾過，只在成人心肌細胞中表達，在慢性腎衰竭中升高的原因目前尚無定論。心力衰竭是腎功能衰竭的常見合并癥，在無心肌缺血及梗死的證據(jù)時可出現(xiàn)肌鈣蛋白的升高[19]。cTnI雖為大分子蛋白，但可分裂成小的顆粒，可被健康腎臟清除，腎小球濾過率下降使其清除減少[20]。慢性腎衰竭患者網(wǎng)狀內(nèi)皮組織系統(tǒng)清除大分子蛋白能力下降，同樣可能導致肌鈣蛋白的升高。以上幾種情況可能是慢性腎衰竭患者肌鈣蛋白升高的主要原因。

綜上，由于cTnI受CKD分期的影響，在CKD3～5期患者中，需通過公式校正其參考水平，且必須要關注患者是否出現(xiàn)胸痛、胸悶等疑似AMI癥狀，以及是否有心電圖和心肌肌鈣蛋白的動態(tài)改變才能明確是否出現(xiàn)AMI。同時因本研究的病例較少，且cTnI在慢性腎衰竭中升高的確切機制仍有爭議，故尚需臨床進一步深入研究。

[參考文獻]

[1] Collins AJ，F(xiàn)oley RN，Chavers B，et al. United States Renal Data System 2011 Annual Data Report：Atlas of chronic kidney disease & end-stage renal disease in the United States [J]. Am J Kidney Dis，2012，59（1 Suppl）：A7，e1-e420.

[2] Goodkin DA，Young EW，Kurokawa K，et al. Mortality among hemodialysis patients in Europe，Japan，and the United States：case-mix effects [J]. Am J Kidney Dis，2004，44（5 Suppl 2）：16-21.

[3] Roongsritong C，Warraich I，Bradley C. Common causes of troponin elevations in the absence of acute myocardial infarction：incidence and clinical significance [J]. Chest，2004， 125（5）：1877-1884.

[4] K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification [J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1-S266.

[5] Haaf P，Drexler B，Reichlin T，et al. High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease [J]. Circulation，2012，126（1）：31-40.

[6] Bodor GS，Porterfield D，Voss EM，et al. Cardiac troponin-I is not expressed in fetal and healthy or diseased adult human skeletal muscle tissue [J]. Clin Chem，1995，41（12 Pt 1）：1710-1715.

[7] Lippi G，Targher G，F(xiàn)ranchini M，et al. Genetic and biochemical heterogeneity of cardiac troponins：clinical and laboratory implications [J]. Clin Chem Lab Med，2009，47（10）：1183-1194.

[8] Fuchs S，Kornowski R，Mehran R，et al. Cardiac troponin I levels and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes：the potential role of early percutaneous revascularization [J]. J Am Coll Cardiol，1999，34（6）：1704-1710.

[9] Dalal JJ，Ponde CK，Pinto B，et al. Time to shift from contemporary to high-sensitivity cardiac troponin in diagnosis of acute coronary syndromes [J]. Indian Heart J，2016，68（6）：851-855.

[10] 梁惠清，劉俊.肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I升高在非冠狀動脈疾病中的特點[J].心血管病學進展，2014，35（4）：506-510.

[11] Rosjo H，Varpula M，Hagve TA，et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock：distribution，associated factors，and relation to outcome [J]. Intensive Care Med，2011，37（1）：77-85.

[12] Bass A，Patterson JH，Adams KF，et al. Perspective on the clinical application of troponin in heart failure and states of cardiac injury [J]. Heart Fail Rev，2010，15（4）：305-317.

[13] Morrow DA，Cannon CP，Jesse RL，et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines：clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes [J]. Clin Chem，2007，53（4）：552-574.

[14] Schulz O，Kromer A. Cardiac troponin I：a potential marker of exercise intolerance in patients with moderate heart failure [J]. Am Heart J，2002，144（2）：351-358.

[15] 翟金俊.血清肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶—Ⅱ測定在腎衰患者中的作用[J].心血管病防治知識：學術版，2011， 2（1）：22-24.

[16] 陳瑞珍，卜麗萍，虞勇，等.慢性心力衰竭患者血清中cTnI/T與不同心血管疾病的關系[J].復旦學報：醫(yī)學版，2005，32（6）：27-30.

[17] 霍潔，東明，張初吉，等.慢性腎功能衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白I的研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2011，9（6）：756-758.

[18] Francis GS，Tang WH. Cardiac troponins in renal insufficiency and other non-ischemic cardiac conditions [J]. Prog Cardiovasc Dis，2004，47（3）：196-206.

[19] Zumrutdal A，Bakinen O，Ucan H，et al. Relationship between uremic myopathy and false-positive cardiac troponin T test [J]. Nephron，2000，86（4）：522-523.

[20] Diris JH，Hackeng CM，Kooman JP，et al. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients [J]. Circulation，2004，109（1）：23-25.

（收稿日期：2017-12-05 本文編輯：王 娟）