提高全國腦血管病診治同質(zhì)化水平

潘鋒

由國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合主辦的“2018中國腦卒中大會(huì)”開幕式5月5日在北京舉行，重慶醫(yī)科大學(xué)副校長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長謝鵬教授應(yīng)邀在開幕式上作了題為“規(guī)范指導(dǎo)臨床，提高腦血管病診治全國同質(zhì)化水平”的主題報(bào)告。謝鵬教授在接受記者采訪時(shí)表示，面對(duì)我國腦卒中高發(fā)態(tài)勢(shì)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中積極推廣《中國腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》的臨床應(yīng)用，逐步提升全國腦卒中防治同質(zhì)化水平，將有效降低我國腦卒中發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率和致殘率。

嚴(yán)峻的腦卒中防控形勢(shì)

謝鵬教授指出，腦卒中是嚴(yán)重的致死致殘性疾病，我國腦卒中發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。2016年納入分析腦卒中患者7875人，人口標(biāo)化患病率為2.19%。根據(jù)2016年綜合標(biāo)化患病率測(cè)算，我國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約為1242萬人。2012年至2016年人群篩查數(shù)據(jù)匯總分析顯示，我國腦卒中高危人群呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，40～64歲的勞動(dòng)力人群約占高危人群的60%。腦卒中病后存活人群中70%留有不同程度的殘疾，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是因病返貧的重要影響因素之一。我國腦卒中防控現(xiàn)狀也不容樂觀，腦卒中患者高危因素控制率低。2011年至2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中患者高血壓、高低密度脂蛋白（LDL）、糖尿病用藥率及控制率低，高血壓控制率不到25%，高LDL控制率約為5%，糖尿病控制率約為30%。在中國和美國短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患病率相近的情況下，中國成人TIA的知曉率、24小時(shí)就診率及治療率遠(yuǎn)低于美國，尤其是指南推薦的規(guī)范化治療率較低。

中國工程院院士、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長、國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)副主任王隴德教授在題為《統(tǒng)籌兼顧，聚力攻堅(jiān)，全面推進(jìn)腦卒中綜合防治工作》的報(bào)告中指出，當(dāng)前我國腦卒中防治存在3個(gè)不同質(zhì)，由于各地衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不同，導(dǎo)致管理層面不同質(zhì)，表現(xiàn)為部分衛(wèi)生行政部門缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，醫(yī)政和疾控，基地醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有形成合力；少數(shù)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門沒有盡到領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，把工作交由醫(yī)院或個(gè)別專家組織實(shí)施；部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)實(shí)施民眾急需的腦卒中防治措施的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致防治效果不佳。二是技術(shù)層面不同質(zhì)，掌握必要的防治知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)生主要集中在城市和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)村和基層人力資源緊缺；缺乏鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)生支援基層的激勵(lì)政策與機(jī)制；適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣工作不力，大量基層醫(yī)務(wù)人員腦卒中防治能力不足。三是腦血管病防治知識(shí)知曉率和健康知識(shí)導(dǎo)致意識(shí)層面，部分地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)腦血管病防治知識(shí)知曉率和危險(xiǎn)因素控制率低，造成腦血管病等慢性病高發(fā)，給患者家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

謝鵬教授分析認(rèn)為，當(dāng)前我國腦血管病、腦卒中診療整體診療水平偏低的主要原因，一是缺乏分布合理的區(qū)域性腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)，二是缺乏多學(xué)科合作的疾病組織管理模式，三是缺乏“以病人為中心”的卒中防控體系構(gòu)建，四是缺乏適宜我國國情的腦卒中防治臨床技術(shù)規(guī)范。而提高我國腦血管病診療水平十分重要的一點(diǎn)就是要以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定和推廣《中國腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》，提高腦血管病診治全國同質(zhì)化水平。2009年國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)啟動(dòng)全國腦卒中篩查與防治工作，體現(xiàn)了中國政府防控慢性病的堅(jiān)定決心。

謝鵬教授說，隨著國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“腦防委”）工作的深入開展，專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)，長期以來，在我國臨床實(shí)踐中，醫(yī)師往往主要靠上級(jí)醫(yī)師的傳授、教材的學(xué)習(xí)和個(gè)人臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來完成診療工作，但隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的高級(jí)別臨床證據(jù)獲得了世界的認(rèn)可，各學(xué)科也相繼制定了自己的規(guī)范和指南，這使得對(duì)疾病的診治不再是單純地僅由個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)來決定，而是需要經(jīng)過正確評(píng)價(jià)的科學(xué)證據(jù)、指南、規(guī)范來指導(dǎo)，面對(duì)嚴(yán)峻的卒中防控形勢(shì)，我國更需要一部腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范。

規(guī)范指導(dǎo)臨床

謝鵬教授介紹說，我國腦卒中防治重點(diǎn)工作是，構(gòu)建分布合理的區(qū)域性腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)卒中中心建設(shè)，推廣《中國腦卒中防治技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》，學(xué)科合作，規(guī)范防治。為指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中防治臨床實(shí)踐，開展和推廣腦卒中防治適宜技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，2010年腦防委組織相關(guān)專業(yè)委員會(huì)知名專家編寫了一套《腦卒中篩查與防治工程系列培訓(xùn)教材》，并于2012年出版發(fā)行。教材包括《腦卒中的內(nèi)科干預(yù)》《腦卒中的外科干預(yù)及介入治療》《腦卒中的?？谱o(hù)理》《腦卒中的康復(fù)指導(dǎo)》等六個(gè)分冊(cè)。腦防委組織了全國范圍內(nèi)的腦卒中篩查與防治相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，將自學(xué)、理論教學(xué)和臨床實(shí)踐操作相結(jié)合，以期達(dá)到提高腦卒中防治的基本技能水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。在前期工作的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步規(guī)范我國腦卒中診療技術(shù)，2012年腦防委再次組織全國數(shù)十位有較高學(xué)術(shù)造詣的專家，參考國內(nèi)外最新指南和研究進(jìn)展，編撰了一套既與國際接軌又符合我國國情的腦卒中防治臨床規(guī)范，2013年正式出版了第一部《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》。

在2015年中國腦卒中大會(huì)期間，腦防委推出了《中國腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范》《中國頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》等九部中國腦卒中防治指導(dǎo)性規(guī)范文件；2016年的中國腦卒中大會(huì)期間推出了《中國缺血性卒中靜脈溶栓治療指導(dǎo)規(guī)范》《中國腦卒中影像診斷指導(dǎo)規(guī)范》等七部規(guī)范性文件；2017年中國腦卒中大會(huì)期間又推出了《中國腦卒中血壓指導(dǎo)規(guī)范》《中國腦卒中康復(fù)指導(dǎo)規(guī)范》等四部規(guī)范性文件，共計(jì)21部。為了方便廣大醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)使用規(guī)范，2018年腦防委組織各領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國內(nèi)外腦卒中診療學(xué)最新進(jìn)展，編撰了《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（合訂本）》，并由人民衛(wèi)生出版社以口袋書的形式出版發(fā)行。今年，腦防委將啟動(dòng)《中國缺血性卒中治療指導(dǎo)規(guī)范》等的編撰工作。

謝鵬教授說，編撰《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》的目的是為提高我國各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的腦卒中篩查與防治技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)全國各級(jí)醫(yī)院對(duì)于腦卒中的同質(zhì)化診療，進(jìn)一步推進(jìn)我國腦卒中篩查與防治工作，建立全國規(guī)范的預(yù)防和診療體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，切實(shí)降低腦卒中發(fā)病率和死亡率，更好地維護(hù)人民的健康權(quán)益，真正實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”的醫(yī)療模式。這些規(guī)范性文件架起了腦卒中防控多學(xué)科聯(lián)合的橋梁，促進(jìn)了腦卒中規(guī)范化防治進(jìn)程，加強(qiáng)了對(duì)腦卒中臨床實(shí)踐的技術(shù)指導(dǎo)，進(jìn)一步普及了腦卒中篩查與防治的理念。它們來源于臨床并不斷更新，為臨床決策提供了依據(jù)，使醫(yī)務(wù)工作者共享到最佳國內(nèi)外最新的臨床實(shí)踐；而且還可應(yīng)用于基地醫(yī)院、卒中中心考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定，應(yīng)用于腦卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn)與推廣和基地醫(yī)院、卒中中心基地建設(shè)。

規(guī)范推廣應(yīng)用初見成效

謝鵬教授介紹，《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》在全國臨床應(yīng)用推廣初見成效。在腦卒中篩查與防治方面開設(shè)“中風(fēng)預(yù)防/篩查門診”和“卒中隨訪門診”的基地醫(yī)院不斷增多，全國“中風(fēng)預(yù)防/篩查門診”由2015年的191家增加到2016年的216家，全年門診就診總?cè)藬?shù)增長至260萬人次；2017年全國“中風(fēng)預(yù)防/篩查門診”達(dá)到257家，全年門診就診總?cè)藬?shù)284萬人次。全國“卒中隨訪門診”由2015年的185家增加至2016年的192家，隨訪人數(shù)增長到217萬人次。危險(xiǎn)因素控制水平不斷提高。隨訪人群中已知患有高血壓人群的整體控制率從篩查時(shí)的13.35%上升到隨訪時(shí)的58.76%；已知患有糖尿病人群的整體控制率從篩查時(shí)的26.05%上升到隨訪時(shí)的43.66%；已知患有血脂異常的人群的整體控制率從篩查時(shí)的8.45%上升到隨訪時(shí)的31.56%，2012年至2016年高血壓、高LDL、糖尿病控制率整體有所升高。

近年來，在腦防委的積極宣傳、大力引導(dǎo)下，“以患者為中心”的診療模式得到廣泛推行。在腦卒中急性期綠色通道建設(shè)方面，開設(shè)腦卒中急診綠色通道的基地醫(yī)院數(shù)量不斷增加，2016年224家基地醫(yī)院開設(shè)了卒中急診綠色通道，通過綠色通道獲益人數(shù)達(dá)到25.7萬人。2017年的數(shù)據(jù)顯示，全國已有245家醫(yī)院開設(shè)了卒中急診綠色通道，通過綠色通道獲益人數(shù)達(dá)到28.1萬人，并且已有20多個(gè)城市的急救120與綠色通道相銜接。腦卒中急性期適宜防治技術(shù)能力不斷增強(qiáng)，全國范圍內(nèi)具備全天候溶栓能力的基地醫(yī)院2016年增長到223家。急診靜脈溶栓數(shù)量快速增長，2016年達(dá)到19 064例，較2015年增長8%；2017年實(shí)施靜脈溶栓20 771例，較2016年增長9%。卒中中心急診缺血性腦卒中（AIS）急性期靜脈溶栓和血管內(nèi)治療在規(guī)范的指導(dǎo)下蓬勃發(fā)展，2016年動(dòng)脈溶栓和取栓增加到3907例，靜脈溶栓保持快速穩(wěn)定增長。在提高腦卒中急性期診療質(zhì)量方面，高級(jí)卒中中心建設(shè)要求DNT小于60分鐘的患者比例逐步增加，目標(biāo)達(dá)到75%以上。目前全國百家高級(jí)卒中中心平均DNT時(shí)間已縮短到54.67分鐘，比2014年平均縮短14.23分鐘，有的醫(yī)院已縮短至20分鐘。

在腦卒中二級(jí)預(yù)防適宜防治技術(shù)應(yīng)用方面，具備實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）能力的基地醫(yī)院數(shù)量2016年增長到148家，2016年實(shí)施CEA手術(shù)3256例，比2015年增長24%。2017年具備實(shí)施CEA能力的基地醫(yī)院數(shù)量增長到167家，實(shí)施CEA手術(shù)3768例，比2016年增長15.7%。工程自開展以來，已為15 292例頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者實(shí)施了手術(shù)。在規(guī)范的指導(dǎo)下，卒中中心腦卒中二級(jí)預(yù)防關(guān)鍵技術(shù)CEA和動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）這兩項(xiàng)技術(shù)得到快速推進(jìn)，手術(shù)例數(shù)明顯增加。CEA手術(shù)近3年總體手術(shù)量穩(wěn)步增加，由2014年的2024例增加到2016年的3668例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率由2014年的3.59%下降到2016年的2.79%，保持在小于3%的較低水平。CAS在我國開展已較為廣泛，2016年全國百家高級(jí)卒中中心年開展超過9000例，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2016年僅為1.92%，手術(shù)質(zhì)量明顯提高。

在腦卒中二級(jí)預(yù)防方面，在規(guī)范指導(dǎo)下48小時(shí)內(nèi)規(guī)范化抗血小板治療率明顯改善。2016年，全國百家高級(jí)卒中中心48小時(shí)內(nèi)對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，規(guī)范化抗血小板治療率分別達(dá)到95.56%和91.22%。卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率約為70%。早期康復(fù)治療能最大程度地恢復(fù)患者功能，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者獨(dú)立生活，預(yù)防殘疾和減少腦卒中后遺癥。在腦卒中早期康復(fù)方面，規(guī)范極大地推動(dòng)了早期康復(fù)治療介入腦卒中診療全流程。2016年全國共完成物理治療（PT）111.2萬人次，作業(yè)治療（OT）50.2萬人次，吞咽康復(fù)24.2萬人次，語言康復(fù)27.9萬人次?？祻?fù)治療的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢(shì)，廣大醫(yī)院對(duì)卒中康復(fù)工作給予的充分重視和積極推動(dòng)，無疑將對(duì)降低腦卒中的致殘率和復(fù)發(fā)率起到積極作用。

在腦卒中科研工作方面，在規(guī)范指導(dǎo)下，2016年腦防委啟動(dòng)了“中國腦卒中高危人群干預(yù)適宜技術(shù)的研究及推廣項(xiàng)目。腦防委在全國申報(bào)的160多個(gè)研究項(xiàng)目中選擇了12個(gè)項(xiàng)目給予立項(xiàng)，近300家醫(yī)院參與研究。2010年至2016年全國各基地醫(yī)院共發(fā)表腦血管病相關(guān)論文202 716篇，其中SCI收錄31 818篇，統(tǒng)計(jì)源期刊170 898篇，累計(jì)出版腦血管病相關(guān)專著1153部。中國的卒中研究正在改寫國際指南，如2013年6月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》發(fā)表CHANCE（氯吡格雷治療急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究）研究結(jié)果，該項(xiàng)研究由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授牽頭，由北京、天津等全國17個(gè)省市114家醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷時(shí)5年共同合作完成。CHANCE研究成果已經(jīng)寫入AHA指南，發(fā)出了中國的聲音，展示了中國智慧。

腦卒中防治三年行動(dòng)計(jì)劃

謝鵬教授說，腦防委制定了《規(guī)范指導(dǎo)臨床三年行動(dòng)計(jì)劃》，2018年是規(guī)范的“學(xué)習(xí)推廣年”，主要工作是不斷加大全國各基地醫(yī)院和卒中中心醫(yī)務(wù)人員開展腦卒中適宜技術(shù)的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)人才培養(yǎng)。完成規(guī)范的制定與推廣，正式出版《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》，規(guī)范入住各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。組織規(guī)范的臨床推廣，院內(nèi)組織學(xué)習(xí)交流、規(guī)范化腦卒中防治流程；院際學(xué)術(shù)講座、規(guī)范內(nèi)容解讀；適宜技術(shù)巡講與培訓(xùn)、學(xué)術(shù)沙龍；網(wǎng)站媒體學(xué)習(xí)培訓(xùn)、全國規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽等。

2019年是規(guī)范“貫徹落實(shí)年”，腦防委將不定期組織專家深入各基地醫(yī)院開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、督導(dǎo)和考核并將與各基地醫(yī)院、卒中中心的申報(bào)、年終考評(píng)掛鉤，對(duì)工作不積極的基地醫(yī)院實(shí)施警告甚至退出機(jī)制，目的是實(shí)現(xiàn)規(guī)范的貫徹與落實(shí)。學(xué)習(xí)與推廣過程中要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)科室進(jìn)行行政督導(dǎo)，制定相應(yīng)的臨床規(guī)范化流程，讓規(guī)范切實(shí)落實(shí)到臨床實(shí)踐中去，切實(shí)拉近不同地區(qū)醫(yī)院、科室和醫(yī)護(hù)人員之間的技術(shù)儲(chǔ)備等方面的差別，跟著專家學(xué)規(guī)范、講規(guī)范、做規(guī)范。

2020年是規(guī)范的“制度執(zhí)行年”，主要工作是加強(qiáng)全國各基地醫(yī)院和卒中中心的規(guī)范推廣制度建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)腦卒中防治重點(diǎn)技術(shù)推廣和技術(shù)人才培養(yǎng)工作同質(zhì)化、常態(tài)化和可持續(xù)化發(fā)展。加強(qiáng)規(guī)范的制度建設(shè)與執(zhí)行，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查、督導(dǎo)和考核，逐步實(shí)現(xiàn)全國腦卒中防治同質(zhì)化，使規(guī)范在臨床實(shí)踐中可持續(xù)地發(fā)展下去，切實(shí)降低腦卒中發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率。謝鵬教授表示，希望推廣《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》的臨床應(yīng)用與“腦卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn)”緊密結(jié)合，通過計(jì)劃的逐步實(shí)施，進(jìn)一步推動(dòng)我國腦卒中防治事業(yè)不斷向前發(fā)展。

專家簡(jiǎn)介

謝鵬，教授，現(xiàn)任重慶醫(yī)科大學(xué)副校長，兼任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)常委等職。長期致力于腦的高級(jí)認(rèn)知功能和臨床神經(jīng)心理學(xué)研究、抑郁癥蛋白質(zhì)組學(xué)研究以及臨床神經(jīng)病學(xué)、腦血管疾病研究；獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)；主編和參編學(xué)術(shù)專著10余部，獲發(fā)明專利5項(xiàng)。