螺旋CT血管成像胃血管檢查對(duì)胃癌根治術(shù)的指導(dǎo)意義

郭劍華，易海玲，湯培榮

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院放射科，廣東 惠東 516300)

胃癌是臨床發(fā)病率和死亡率較高的常見惡性腫瘤，根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料，在低于35歲人群中，胃癌發(fā)病率高達(dá)3.0%～5.0%，我國(guó)每年新發(fā)胃癌患者約有40萬例，每年因?yàn)槲赴┧劳龅娜藬?shù)達(dá)到了30萬左右[1]。隨著各類診斷儀器設(shè)備的應(yīng)用以及人們健康意識(shí)的提升，早期胃癌的診斷率相對(duì)于先前明顯提升，為胃癌的早期治療奠定了基礎(chǔ)[2]。在早期胃癌手術(shù)治療中，胃癌根治術(shù)已經(jīng)逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在具體胃癌根治術(shù)過程中需要將攜帶病灶的組織和器官進(jìn)行切除，清掃淋巴結(jié)，除此之外，部分病灶侵犯部位與血管較近，部分血管出現(xiàn)變異，增加了手術(shù)操作難度以及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前對(duì)變異性血管的檢出可為手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)[3]。為進(jìn)一步提高胃癌根治術(shù)治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)術(shù)中血管的損傷。本文收集75例胃癌患者資料，總結(jié)螺旋CT血管成像檢查對(duì)胃癌根治術(shù)的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院2013年8月至2017年7月間收治的胃癌患者75例，均通過胃鏡檢查確診。其中男性46例、女性29例，最小年齡37歲、最大74歲，平均年齡(63.8±5.1)歲，所有患者符合胃癌根治術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，患者及其家屬在了解手術(shù)及麻醉須知后簽署知情同意書，各項(xiàng)檢查、診斷以及手術(shù)治療資料完整。

1.2 CT檢查方法 應(yīng)用飛利浦Ingenuity Core 128層螺旋CT，檢查前禁食4～6 h；向患者及其家屬進(jìn)行CT檢查過程的完整說明，呼吸訓(xùn)練，要求患者在掃描時(shí)按照語(yǔ)音提示作屛氣配合。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512×512，螺距53，層厚0.5 mm，層距0.3 mm；掃描范圍膈頂至髂前上棘水平。

所有患者均作CT平掃加血管成像檢查，平掃前肌肉注射20 mg鹽酸山莨菪堿，口服6 g產(chǎn)氣粉，當(dāng)患者有胃腔膨脹感后，進(jìn)行仰臥位CT平掃。然后囑咐患者口服500 mL飲用水，再次水充盈CT平掃。之后通過Stellant 雙管高壓注射器經(jīng)肘中靜脈以4.0 mL/s注射速率注入造影劑歐乃派克(350 mg/mL)80 mL，并追加20 mL生理鹽水；動(dòng)脈早期采用SureStart智能閾值觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)(region of interest ROI)放置于腹主動(dòng)脈腔干水平，延時(shí)8 s后采用低劑量(120 kV，50 mA)對(duì)ROI行同層動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)掃描，每隔1 s掃描1次，當(dāng)ROICT值達(dá)到180 Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈早期掃描；延時(shí)30 s觸發(fā)門脈期掃描；得到動(dòng)脈早期，門靜脈期CT血管成像增強(qiáng)圖像。

Michels分型標(biāo)準(zhǔn)主要有：Ⅰ型：正常型，即肝總動(dòng)脈(CHA)起源于腹腔動(dòng)脈干(CA)，發(fā)出肝固有動(dòng)脈(PHA)及胃十二指腸動(dòng)脈(GDA)，前者繼續(xù)分出胃右動(dòng)脈(RGA)及肝左右動(dòng)脈(L/RHA)。Ⅱ型：胃左動(dòng)脈梯度肝左動(dòng)脈；Ⅲ型：腸系膜上動(dòng)脈替代肝右動(dòng)脈；Ⅳ型：胃左動(dòng)脈替代肝左動(dòng)脈(rLHA)，腸系膜上動(dòng)脈替代肝右動(dòng)脈(rRHA)；Ⅴ型：胃左動(dòng)脈副肝左動(dòng)脈；Ⅳ型：腸系膜上動(dòng)脈代替副肝右動(dòng)脈。

1.3 圖像后處理 將掃描獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，層厚1.0 mm，應(yīng)用飛利浦星云工作站對(duì)動(dòng)脈早期圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(multi-planner reformation，MPR)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、容積重建(volume renering，VR)，顯示各組胃供血?jiǎng)用}，由兩名高年資醫(yī)師盲法分別對(duì)影像作出判斷，結(jié)果不一致時(shí)，聘請(qǐng)第3位醫(yī)師評(píng)判。

1.4 觀察指標(biāo) 不同CT后處理技術(shù)對(duì)胃血管解剖類型顯示情況；患者胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈以及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈等血管顯示情況；正常以及解剖變異胃供血血管檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理，用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組75例，胃供血?jiǎng)用}成像質(zhì)量均較佳，動(dòng)脈血供豐富，均來源于腹腔動(dòng)脈。發(fā)自腹腔動(dòng)脈干的胃左動(dòng)脈和來自肝固有動(dòng)脈的胃右動(dòng)脈形成胃小彎動(dòng)脈弓供血胃小彎。來自胃十二指腸動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈和來自脾動(dòng)脈的胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈形成胃大彎動(dòng)脈弓供血胃大彎。來自脾動(dòng)脈的數(shù)支胃短動(dòng)脈供應(yīng)胃底。胃后動(dòng)脈可以是1支或2支，起自脾動(dòng)脈的中1/3段，見圖1。

2.1 CT與手術(shù)對(duì)胃血管解剖類型比較 以術(shù)中分型為標(biāo)準(zhǔn)，按照Michels分型標(biāo)準(zhǔn)，本組75例，Ⅰ型70例，占93.3%，Ⅱ型2例，占2.7%；Ⅳ型1例，占1.3%；Ⅵ型2例，占2.7%；CT血管成像將1例Ⅵ誤判為Ⅳ型，診斷符合率為98.7%(74/75)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.000，P>0.05，見表1。

表1 患者術(shù)前螺旋CT血管成像與術(shù)中病理分型比較

2.2 CT與手術(shù)對(duì)不同部位胃血管顯示比較 在不同部位血管顯示情況方面，螺旋CT血管成像檢查中對(duì)1例患者胃右動(dòng)脈沒有顯示出來，其余各部位的血管顯示與手術(shù)保持一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例患者胃右動(dòng)脈沒有顯示出來，主要是因?yàn)樵摶颊叩奈赣覄?dòng)脈較為狹窄，影響到顯示效果，見表2。

表2 患者術(shù)前螺旋CT血管成像對(duì)不同部位血管顯示情況

2.3 CT與手術(shù)對(duì)不同部位解剖變異檢出對(duì)比 患者術(shù)前螺旋CT血管成像對(duì)血管解剖異常率檢出情況見表3，以手術(shù)診斷為依據(jù)，其中供胃血管正常70例，占93.3%，解剖變異5例，占6.7%。在解剖變異、供胃血管正常診斷方面，螺旋CT血管成像和手術(shù)證實(shí)完全一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在胃右動(dòng)脈變異方面，其中2例患者起始于胃十二指腸動(dòng)脈，2例患者起始于肝右動(dòng)脈、1例患者起源于肝中動(dòng)脈。

3 討 論

胃癌屬于常見惡性腫瘤，在各類惡性腫瘤中處于第3位，而在消化道惡性腫瘤中則居于首位[4-8]。臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，胃癌在胃部惡性腫瘤中占到了95.0%，患者以中老年人群為主，近年來呈現(xiàn)出年輕化發(fā)展趨勢(shì)[9-10]。隨著臨床研究的深入，現(xiàn)階段認(rèn)為多種因素都能引發(fā)胃癌，比如不良生活習(xí)慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性萎縮性胃炎、遺傳因素等[11]。長(zhǎng)期以來，由于我國(guó)大多數(shù)人群沒有定期體檢的習(xí)慣，因而大多數(shù)確診的胃癌患者基本已經(jīng)處于中晚期，此時(shí)手術(shù)治療已經(jīng)無法發(fā)揮作用[12]。

隨著全社會(huì)對(duì)惡性腫瘤的關(guān)注，越來越多的人群開始重視健康體檢，加之腹部超聲檢查、胃鏡、X線鋇餐以及螺旋CT等多種診斷方法的應(yīng)用，早期胃癌診斷率有所上升[13]。早期胃癌檢出率為手術(shù)方法治療胃癌奠定了基礎(chǔ)，常用的手術(shù)有姑息性手術(shù)以及根治性手術(shù)。臨床文獻(xiàn)報(bào)道中指出胃癌根治術(shù)有效地提高了早期胃癌患者的治療效果，延長(zhǎng)患者生存質(zhì)量以及生存質(zhì)量[14]。在常規(guī)早期胃癌開腹根治術(shù)的基礎(chǔ)上，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展也在胃癌早期治療中得到了應(yīng)用[15]。

采用胃癌根治術(shù)治療胃癌期間，不僅需要保證局部病灶切除徹底、淋巴結(jié)清掃完整，同時(shí)還需要注意手術(shù)操作難點(diǎn)，比如解剖層面較為復(fù)雜、胃周圍血管分布著一定的淋巴結(jié)，操作過程中很容易引發(fā)血管損傷，造成術(shù)中或者術(shù)后出血，增加手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，基于此，對(duì)胃癌患者實(shí)施胃癌根治術(shù)前需要盡可能明確血管分布以及血管解剖異常情況，從而避免手術(shù)操作的盲目性，提高手術(shù)操作的安全性[16-18]。

本組對(duì)行胃癌根治術(shù)患者在術(shù)前通過螺旋CT血管成像技術(shù)進(jìn)行全面檢查，通過檢查了解不同患者的胃部血管分布、血管解剖異常以及對(duì)應(yīng)的血管分型等，在血管分型方面，螺旋CT血管成像與手術(shù)病理分型符合率為98.7%，螺旋CT血管成像在胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈以及胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈的診斷與手術(shù)病理符合率為100.0%，與胃右動(dòng)脈手術(shù)病理符合率為98.7%，1例患者胃右動(dòng)脈無法顯示是因?yàn)榛颊叩膭?dòng)脈較細(xì)。在血管解剖變異檢出率方面，螺旋CT血管成像檢查方法與手術(shù)病理診斷方法證實(shí)具有高度一致性，綜合上述幾點(diǎn)，表明螺旋CT血管成像能夠較好的顯示胃癌患者主要血管以及血管解剖變異，為患者采用胃癌根治術(shù)治療提供了更多的資料信息。有學(xué)者在文獻(xiàn)報(bào)道中指出，對(duì)胃癌患者在術(shù)前采用螺旋CT血管成像，能夠明確患者病灶血管分布情況、血管周邊淋巴結(jié)分布情況以及病灶周邊存在的主要血管等，這些信息都可以作為患者術(shù)中保護(hù)血管的關(guān)鍵，避免手術(shù)中造成的血管損傷[19-20]。

對(duì)于胃癌患者實(shí)施螺旋CT血管成像檢查過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)根據(jù)患者螺旋CT血管成像檢查情況，確定患者是否需要再進(jìn)行血管造影檢查，對(duì)于螺旋CT檢查后相關(guān)血管顯示清晰的，可避免使用血管造影，減少對(duì)患者的傷害，根據(jù)檢查結(jié)果做好患者的溝通工作，尤其是出現(xiàn)血管畸形或者血管鈣化患者；(2)不同患者在增強(qiáng)掃描過程中會(huì)因?yàn)閭€(gè)體差異性造成不同增強(qiáng)掃描時(shí)間存在差異性，而動(dòng)脈早期采用Sure Start智能閾值觸發(fā)掃描可以根據(jù)監(jiān)控到造影劑填充情況自動(dòng)觸發(fā)啟動(dòng)掃描，可以成功鋪?zhàn)サ絼?dòng)脈早期圖像；(3)術(shù)前做好全面檢查，對(duì)于造影劑過敏、嚴(yán)重肝腎心肺功能不全、家屬不予配合患者，應(yīng)避免使用螺旋CT血管成像；(4)重視各類圖像重建技術(shù)的應(yīng)用，依靠圖像重建技術(shù)以及處理措施能夠提高影像資料的清晰度，保證影像資料滿足臨床需求，為胃癌根治術(shù)手術(shù)操作奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，對(duì)胃癌患者在術(shù)前實(shí)施螺旋CT血管成像檢查，能夠較好的顯示出患者胃部不同血管，明確胃部血管解剖正常或者異常，并為胃癌根治術(shù)的治療提供重要參考，提高手術(shù)操作的安全性，值得推廣應(yīng)用。

(此文圖1見封三)

文見第95-97頁(yè)

圖1 胃癌患者圖像后處理胃供血?jiǎng)用}顯示情況