95例侵襲性肺炎鏈球菌耐藥性分析

全 靜，王 春，何 鵬,劉靳波，黃曉玲，蘭 俊

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科；2瀘州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科；3西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科；4瀘州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川瀘州 646000）

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，S.pn）是一種正常情況下定植于人體上呼吸道的革蘭陽(yáng)性條件致病菌，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，每年死于肺炎鏈球菌感染的人數(shù)超過(guò)160萬(wàn)，且主要來(lái)自于發(fā)展中國(guó)家和不發(fā)達(dá)地區(qū)，我國(guó)肺炎鏈球菌感染發(fā)病率居高不下[1-2]。當(dāng)機(jī)體免疫力低下或伴發(fā)病毒感染時(shí)，肺炎鏈球菌可穿越黏膜屏障引起敗血癥、腦膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等危及生命的侵襲性疾病[3-4]?？股刂委熓悄壳爸委煼窝祖溓蚓腥镜氖走x方法，但是由于臨床上大量不規(guī)范使用抗生素，導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥日趨嚴(yán)重，控制肺炎鏈球菌感染越發(fā)困難[5]。由于種源群體和抗生素使用情況的不同，肺炎鏈球菌耐藥菌的流行及耐藥情況在不同地區(qū)存在差異。本研究旨在調(diào)查瀘州地區(qū)近兩年來(lái)侵襲性肺炎鏈球菌流行特點(diǎn)及其耐藥性，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本數(shù)據(jù)

收集2015年8月至2017年7月來(lái)自瀘州地區(qū)的非重復(fù)性侵襲性肺炎鏈球菌95株，其中來(lái)源于血液65株、腦脊液13株、腹水4株、胸水11株、關(guān)節(jié)腔液2株。

1.2 試驗(yàn)方法

先進(jìn)行平板篩選，挑選可疑菌落進(jìn)行染色，鏡下觀察形態(tài)，然后進(jìn)行Optochin實(shí)驗(yàn)進(jìn)行肺炎鏈球菌鑒定。最后采用紙片擴(kuò)散法，遵照當(dāng)年的CLSI對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行判讀，其中肺炎鏈球菌藥敏質(zhì)控菌株為ATCC49619。

1.3 主要耗材與器材

平板來(lái)自于重慶龐通，血培養(yǎng)儀采用的是梅里埃公司的Bact/ALERT 3D 240以及BD公司的BD BACTEX FX400，藥敏紙片的廠家為康泰生物。

1.4 分析方法

SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用卡方分割，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料分析

侵襲性肺炎鏈球菌大多來(lái)源于兒科，感染季節(jié)以春、冬為主，經(jīng)血液感染是主要感染類型；研究發(fā)現(xiàn)，5歲以下兒童和60以上老年人是主要的易感人群，尤其是2歲以下嬰幼兒易感染肺炎鏈球菌，占38.7%，見表1。

表1 基本臨床資料分析

2.2 肺炎鏈球菌的藥敏分析

研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的敏感率為14.7%、中介率為1.1%、耐藥率為84.2%，對(duì)克林霉素的敏感率為13.7%、中介率為1.1%、耐藥率為85.2%，對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率為49.5%、中介率為0%、耐藥率為50.5%。四環(huán)素、青霉素和氯霉素的耐藥率分別為22.1%、1.1%、6.3%。紅霉素與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=36.35，P=0，克林霉素與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=37.65，P=0，復(fù)方新諾明與四環(huán)素的耐藥率相比較，χ2=7.33，P=0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素及復(fù)方新諾明的耐藥率高，其次是四環(huán)素、青霉素和氯霉素，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺菌株耐藥，見表2。

表3 95株侵襲性肺炎鏈球菌的藥敏分析(%)

3 討 論

侵襲性肺炎鏈球菌疾病是一種威脅人群健康的全球性疾病，尤其在兒童、老年人及免疫力低下人群中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高。全球調(diào)查顯示，5歲以下兒童及及60歲以上老年人是肺炎鏈球菌易感人群[8]，在本研究中5歲以下兒童感染比例為48%，而僅僅是2歲以下的年齡段的嬰幼兒感染比例就高達(dá)38.7%，說(shuō)明2歲以下嬰幼兒尤其易患侵襲性肺炎鏈球菌疾病，這也與多數(shù)調(diào)查結(jié)果相同[9-10]。兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，加之與這個(gè)年齡段鼻咽部肺炎鏈球菌定植率高有關(guān)，老年人因身體機(jī)能下降，免疫系統(tǒng)老化而易感染肺炎鏈球菌[11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，中青年人群感染肺炎鏈球菌大多是因?yàn)楹喜⑵渌卮蠹膊』蚋腥?，病人主要?lái)自ICU和普外科。研究顯示，侵襲性肺炎鏈球菌的感染季節(jié)集中在春冬季，這可能與病毒、支原體等病原體混合感染有關(guān)[12]。因此，肺炎鏈球菌是一種條件致病菌，免疫力低下時(shí)容易感染機(jī)體，引起呼吸道感染，嚴(yán)重者引起侵襲性感染。侵襲性感染多經(jīng)血液感染而引起菌血癥、敗血癥，也可引起腦膜炎、膿胸、化膿性關(guān)節(jié)炎及腹膜炎等危及生命的侵襲性疾病[9]。

在歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率較低，然而在中國(guó)、韓國(guó)等亞洲地區(qū)及發(fā)展中國(guó)家，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率已超過(guò)70%[13]，并呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)某些地區(qū)甚至報(bào)道肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率高達(dá)90%以上[14-15]。在本研究的藥敏分析中，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素耐藥率達(dá)81.3%。此外，本地區(qū)侵襲性肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素及復(fù)方新諾明耐藥率高，這與國(guó)內(nèi)大多地區(qū)相似。而對(duì)四環(huán)素耐藥率相對(duì)較低，為17.3%，與國(guó)內(nèi)曹玙報(bào)道的耐藥率＞60%[16]和王曼麗報(bào)道的耐藥率82.25%[17]有差距，這可能與種群差異和此地區(qū)四環(huán)素使用情況有關(guān)。目前發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥主要機(jī)制是ermB基因介導(dǎo)的核糖體甲基化和mefA/E基因介導(dǎo)的主動(dòng)外排，其中前者主要引起大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高水平耐藥，后者引起低水平耐藥[18-19]。歐洲及亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯的耐藥主要是由ermB基因介導(dǎo)的高水平耐藥，而在北美地區(qū)主要是mefA/E基因介導(dǎo)的低水平耐藥[20]。研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)南部地區(qū)ermB編碼的核糖體甲基化是侵襲性肺炎鏈球菌菌株的主要耐藥機(jī)制，并且這種耐藥水平在不同血清型肺炎鏈球菌中無(wú)顯著差異[21]。

青霉素一直作為治療肺炎鏈球菌感染的首選抗生素，但自1967年在澳大利亞首次發(fā)現(xiàn)耐青霉素的肺炎鏈球菌以來(lái)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性漸漸成為全球性問(wèn)題，不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)青霉素耐藥程度差異較大。彭云娟等報(bào)道近兩年來(lái)福建地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為33.85[22]；陳燕等報(bào)道浙江地區(qū)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率均在80%以上[23]；而監(jiān)測(cè)寶雞市72株肺炎鏈球菌耐藥情況僅發(fā)現(xiàn)3株耐青霉素菌株[24]。在本研究中，青霉素耐藥率僅為1.1%，而在較近的成都市新都區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)中也發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓陮?duì)青霉素的敏感性較高[25]，因此這可能是與本地區(qū)抗菌藥物使用情況、人群差異及地區(qū)差異有關(guān)，提示青霉素仍可作為本地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選，也提示合理使用抗生素的重要性。另外在此次調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)頭孢類抗生素、左氧氟沙星、利奈唑胺、亞胺培南、萬(wàn)古霉素以及奎奴普丁菌株，提示這些抗生素可以用于侵襲性肺炎鏈球菌治療，但是由于左氧氟沙星對(duì)骨骼有影響，萬(wàn)古霉素的腎毒性、耳毒性副作用較大，臨床上一般不常使用這兩種藥。

4 結(jié) 論

在不同時(shí)間段、不同地區(qū)，肺炎鏈球菌的耐藥情況都是變化的，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，這樣更有利于控制肺炎鏈球菌感染和減緩耐藥菌產(chǎn)生。另外，除了抗生素外，接種肺炎鏈球菌疫苗也是一種很好的控制肺炎鏈球菌感染的方式。