歐普樂喉罩在婦科惡性腫瘤切除術麻醉中的應用

廖常莉，姜 鮮，趙曉蓉，劉清湄，周 軍

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000）

婦科惡性腫瘤手術由于切除范圍廣、出血量大、手術時間較長，術中對呼吸和循環(huán)影響較大，為了更好地進行呼吸道控制管理，臨床上多采用喉鏡輔助下行氣管插管全身復合麻醉，但是氣管導管的置入對患者聲門、氣道、咽喉部的刺激較強，容易引起劇烈的血流動力學波動，特別是在麻醉深度不夠的情況下，拔管時的刺激更可導致患者出現嚴重的嗆咳、咽痛、血壓升高、心率增快等一系列臨床表現。歐普樂喉罩（oro-pharyngeal airway cap，OPLAC）是目前臨床采用的一種全新的無套囊喉罩，其特點是根據東方人咽喉短而窄的結構設計，由聚氯乙烯導管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)、塑料環(huán)架4個部件組成[1-2]，是臨床麻醉氣道管理上的突破，在盲探下置入，不需要喉鏡的輔助，操作簡單，優(yōu)點較多。本研究通過將OPLAC與傳統的氣管插管方法相比較，評估歐普樂喉罩在婦科惡性腫瘤切除術臨床應用的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年6月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院擇期行全麻下婦科惡性腫瘤切除術的患者66例，年齡17～58歲，體重45～71 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，按照隨機數字表法分為歐普樂喉罩組（O組）、氣管內插管組（T組），每組各33例。其中子宮頸癌38例、子宮內膜癌15例、卵巢癌13例。納入標準：臨床上確診的婦科惡性腫瘤需行手術切除患者。排除標準：①患者合并有嚴重的心肺肝腎等嚴重臟器功能疾?。虎诨颊哂袊乐鼗?，插管困難；③有麻醉相關禁忌癥；④患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

全部患者均術前禁飲禁食6～8 h，麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。O組患者采用4號歐普樂喉罩，T組患者采用成人氣管導管。麻醉誘導采用咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg和肌松藥順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈注入，患者呼吸停止后將下頜托起，人工手控輔助呼吸，VT 10–12 mL/kg，RR 18～20次/min，下頜松弛后兩組分別置入喉罩或者氣管導管。所有的操作均由同1位操作熟練的麻醉醫(yī)師完成，一次插管不成功的患者從本研究中排除。

用聽診器確定喉罩及氣管導管的位置，確定無誤后接麻醉機行機械正壓控制通氣，監(jiān)測T1～T3的Pmean、Ppeak和PetCO2。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚5～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3～0.5 mg/h。手術結束待患者呼之能睜眼、意識回復、吞咽反射恢復、潮氣量＞6 mL/kg，停用呼吸機并拔除喉罩或氣管導管。

1.3 觀察指標

常規(guī)監(jiān)測患者的術中生命體征的變化。分別記錄麻醉誘導前（T0）、置入喉罩或氣管導管即刻（T1）、置入喉罩或氣管導管后3 min（T2）、拔除喉罩或氣管導管后即刻（T3）、拔除喉罩或氣管導管后3 min（T4），5 個時間點的MAP、HR、SPO2，同時在10 mL/kg潮氣量下監(jiān)測T1～ T3的Pmean、Ppeak和Pet?CO2，并記錄有無咳嗽、蘇醒期躁動、咽痛、痰多等相關并發(fā)癥。

1.4 統計學處理

用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，不同時間點比較采用雙因素重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時間點血壓和心率的比較

兩組T0時MAP、HR比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。O組T3時點明顯高于組內其他時點，差異有統計學意義（P＜0.05）；T組 T1、T3和T4時點MAP、HR均較同組T0時升高，且均明顯高于O組相同時點，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組T2時點MAP和HR比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組各時點SpO2變化不大，比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR的比較（x±s）

2.2 兩組患者Pmean、Ppeak和PetCO2的變化

T組T1～T3的Pmean、Ppeak明顯高于O組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組各時點PetCO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者Pmean、Ppeak 和PetCO2的變化（x± s）

2.3 兩組氣管內麻醉拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

T組術后并發(fā)癥主要有嗆咳、蘇醒期躁動、術后咽痛、痰多，而O組術后并發(fā)癥僅有蘇醒期躁動，O組術后并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）明顯低于T組（36.36%），差異有統計學意義（χ2=11.59，P=0.01），見表3。

表3 兩組氣管內麻醉拔管后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

婦科惡性腫瘤包括子宮頸癌、子宮內膜癌、絨毛膜癌和卵巢癌等，其中子宮頸癌是人體最常見的惡性腫瘤，臨床上常采用手術切除根治治療。但絕大部分惡性腫瘤手術，特別是子宮頸癌手術，需要行廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃，其手術時間長，創(chuàng)傷大，對機體血流動力學影響大，同時對麻醉要求高，需要麻醉維持整個圍術期的呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。

婦科惡性腫瘤手術既往多采用氣管內插管麻醉，以便于長時間手術的氣道管理，但是氣管內插管操作刺激性強，喉鏡暴露時，對會厭、、聲門、聲帶的刺激大，特別是拔管操作粗暴更容易刺激引起交感-腎上腺系統反應、兒茶酚胺分泌釋放增加，臨床表現為血壓升高、心率增快、甚至心律失常[3-6]。Choyce研究證實[7]，氣管插管刺激導致患者血壓升高30%，心率增快20%左右，劇烈的血流動力學波動，在一定程度上影響了患者的圍術期安全。臨床上也采用了很多改進技術來減少這種刺激，比如將氣管導管塑型、用光棒引導可視插管等，但對聲門都要一定程度的刺激[8-9]。

為了減少氣管導管插管和拔管時對機體的刺激，本研究采用了歐普樂喉罩進行對比。歐普樂喉罩是一種充氣式喉罩，根據東方人咽喉部特點設計，罩面柔軟，罩體短而粗，形狀更圓，適合東方人短而窄、茶杯狀的咽喉結構，氣密性良好、不需要喉鏡的暴露引導，直接用手輔助置入后易達到預期的位置，對于行機械通氣的患者具有一定的安全性和方便性［10］。結果顯示，歐普樂喉罩置入后對患者呼吸循環(huán)影響較小，僅拔管時有輕微的影響，相比之下，氣管導管插入和拔除的即刻，由于導管對聲門、聲帶、咽喉部黏膜的刺激，易引起較大的心血管反應，患者平均動脈壓和心率均較插管前有明顯升高，與歐普樂喉罩組各時點相比有明顯統計學差異。

有研究表明，置入喉罩時，對聲門上部咽腔有一定的刺激，對聲門、聲帶影響較小，由于無套囊，對氣管黏膜壓迫小，患者應激反應不強烈，低于氣管內插管的刺激，對交感神經的刺激小，心血管反應較輕，血壓和心率變化不太明顯，這個優(yōu)點在全麻過程中，可以有效預防合并有嚴重心腦血管高危疾病的患者發(fā)生血壓升高和心率增快的風險[11-13]。對于老年婦科惡性腫瘤患者，特別是合并有心血管疾病的患者，全麻宜選擇喉罩控制通氣，可避免氣管插管帶來的嚴重并發(fā)癥，減少血流動力學的波動，降低圍術期發(fā)生心腦血管意外的風險。

在本研究中發(fā)現，相同的潮氣量和通氣方式下，O組T1～T3時的Pmean、Ppeak明顯低于T組,其原因可能是因為喉罩置入時，只在口咽部，靠近聲門的地方，不經過聲門，不刺激上段氣管，對受喉返神經、迷走神經支配的氣管部分影響小，而氣管插管在插入過程中，稍有不慎就可直接刺激迷走神經使支氣管痙攣,喉痙攣，一定程度上增加了氣道的阻力。術中監(jiān)測發(fā)現SPO2、PetCO2均在正常范圍內，波動不大，兩組比較也無統計學差異，說明兩種插管方式通氣效果均好，能維持穩(wěn)定的呼吸功能，對呼吸安全的保障效果明確，與段波等相關研究報道一致[14]。

術后并發(fā)癥結果分析，O組嗆咳、蘇醒期躁動、咽痛等不適較少，此結果與Rui等［15］研究結果一致，與氣管插管組比較，O組術畢多數患者呼吸和神志恢復較快，而氣管插管組由于手術時間長，氣管導管對聲門、聲帶、咽喉部、氣管黏膜感受器的長期壓迫，有3例發(fā)生明顯嗆咳，3例蘇醒期躁動及4例發(fā)生術后咽喉痛，這可能是由于歐普樂喉罩置入時操作相對輕柔，不經過聲門，不會對聲帶和氣管黏膜造成壓迫性損傷，不會造成黏膜水腫，不影響氣管纖毛運動，患者蘇醒后靠自身就能順利排痰，保持氣道的干凈順暢[16]。普通氣管導管套囊充氣后，對周圍黏膜會產生明顯的擠壓作用，而且隨著時間的延長，這種擠壓作用越嚴重，術后發(fā)生咽喉水腫的可能性越大，導致疼痛不適，而婦科的惡性腫瘤手術很多時間都在3 h左右，所以術中還要注意地塞米松等激素藥物的使用，以減輕喉頭的水腫，減少術后的疼痛［17］。同時，由于喉罩的特殊結構，放置位置不能完全隔離呼吸道和食道，手控通氣時，大量氣體通過食道進入胃，可能引起胃內壓持續(xù)升高、部分膨脹，增加了返流和誤吸的危險，同時，由于是盲探操作，有誤入食道的危險［18］，因此在使用喉罩全麻期間一定要認真確定位置，密切監(jiān)測患者的呼吸功能，觀察潮氣量、Pmean、Ppeak、SPO2和PetCO2等指標的變化，氣道峰壓應控制在20 cmH2O以下，潮氣量應以8～10 mL/kg為宜，以低潮氣量高頻率為主。

4 結論

通過比較氣管插管和歐普樂喉罩通氣在婦科惡性腫瘤手術全麻中的應用，本研究認為，使用歐普樂喉罩在圍術期置入和拔出過程中對血流動力學影響更小，術后嗆咳、蘇醒期躁動、咽痛、痰多等并發(fā)癥明顯減少，具有更高的安全性，值得在臨床推廣。