原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲誤診分析

周春美，李 景，劉家開

（核工業(yè)四一六醫(yī)院功能檢查科，四川成都 610051）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lympho?ma,PTL）在臨床中少見，惡性程度高，占所有甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5%[1]。因原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的發(fā)病率低，加之臨床上對其認(rèn)識不足，因此誤診率較高[2-3]。在超聲檢查中更少見，更容易誤診與漏診，常易與慢性淋巴性甲狀腺炎、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病混淆。因此在超聲檢查中提高對原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的認(rèn)識，對此病早期診斷有較大幫助。本文回顧性分析了我院近幾年經(jīng)手術(shù)及病理診斷為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤12例，但這12例經(jīng)檢查僅1例診斷為該病，復(fù)習(xí)這12例超聲圖像，總結(jié)出該病的超聲圖像特征，以提高本病的診斷率，減少誤診?，F(xiàn)報告如下。

第一作者簡介：周春美，副主任醫(yī)師。E-mail：15859497@qq.com

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年2月至2016年9月核工業(yè)四一六醫(yī)院收診的12例經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（PTL）,均具備完整的影像及臨床資料。其中女性9例，男性3例，年齡42～82歲，中位年齡67.5歲。12例患者中多以頸前腫塊近期迅速增大為主要癥狀前來就診，部分患者合并有呼吸困難，聲嘶及吞咽困難等臨床癥狀。觸診腫塊質(zhì)地較硬、活動度差，病程最短一周，最長一年。

1.2 儀器與檢查方法

采用超聲飛利浦IU22、西門子Antares、飛利浦HD-6、飛利浦HD-7型等彩色超聲診斷儀器，探頭頻率5～12 MHz。根據(jù)患者的自身情況，調(diào)節(jié)儀器的各參數(shù)、指標(biāo)以獲得最佳的超聲圖像質(zhì)量。常規(guī)甲狀腺二維超聲多切面檢查及彩色多普勒觀察血流信號。觀察甲狀腺大小，實(shí)質(zhì)回聲、腺體內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)量、位置，同時記錄結(jié)節(jié)大小、回聲水平、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、邊界、縱橫比（A/T）、有無鈣化、后方回聲、血供豐富程度、與相鄰組織的關(guān)系，同時記錄頸部淋巴結(jié)有無腫大，淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲，皮髓質(zhì)分界情況，淋巴結(jié)內(nèi)有無鈣化。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果定位對照

超聲定位診斷一共12例，正確率100%。本組12例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤中，病灶位于左葉和峽部1例，右葉2例，右葉和峽部1例，左葉3例，整個甲狀腺累及5例。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

12例病例病理組織學(xué)均為B細(xì)胞來源的非霍奇金淋巴瘤，包括大B細(xì)胞淋巴瘤10例，黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）2例。合并橋本氏甲狀腺炎8例。氣管侵犯3例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。侵犯頸前肌群和右側(cè)頸內(nèi)靜脈1例。

2.3 超聲診斷結(jié)果

12例均為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤，超聲定性誤診為：甲狀腺癌3例（27.3%）；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例（9.1%）；橋本氏甲狀腺炎1例（9.1%）；炎性改變1例（占9.1%）。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待定5例（45.4%）。只有1例診斷為甲狀腺淋巴瘤。

2.4 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲圖像特征

12例PTL聲像圖特征表現(xiàn)，具體見表1，圖1。

表1 甲狀腺淋巴瘤超聲圖像特征

3 討論

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率不斷增高，超聲檢查已成為甲狀腺檢查的影像學(xué)首選檢查方法。但在超聲檢查診斷中，因原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤非常罕見，報道總結(jié)較少，此病容易誤診。PTL的病因尚不清楚,但PTL合并橋本氏病或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是肯定、常見的現(xiàn)象,發(fā)生率約為25%～93%[4]。有學(xué)者認(rèn)為，自身免疫性疾病引發(fā)的慢性抗原刺激導(dǎo)致慢性淋巴組織增生，進(jìn)而出現(xiàn)變異、克隆增值，最終發(fā)展為淋巴瘤，橋本氏甲狀腺炎（hashimoto’s thy?roiditis,HT）為原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的高危因素[5-8]，患橋本氏甲狀腺炎的患者患PTL的風(fēng)險增高40～80倍，通常被初診為橋本氏甲狀腺炎20～30年后發(fā)展為PTL[9-11]。

圖1 PTL病例超聲圖像

盡管80%PTL患者患有橋本氏甲狀腺炎，但只有0.6%的HT患者會發(fā)展為PTL[12]。本組病例中有8例患者合并有橋本氏病。12例病例中無一例合并甲狀腺癌。與朱向蘭等[13]病例報道相符。

根據(jù)2008年WHO淋巴瘤分類，PTL分為非霍奇金淋巴瘤（no hodgkin lymphoma,NHL）和霍奇金淋巴瘤（hodgkin disease,HD）兩大類。免疫表型上提示非霍奇金淋巴瘤絕大多數(shù)為B細(xì)胞分化，占98%，以高度惡性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤多見，約占68%～83%，黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）約占第二位。本組中大B細(xì)胞淋巴瘤10例占83%（10/12），黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）2例，占17%（2/12）,與報道相符合。

文獻(xiàn)報道原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤可見于10～80歲[14],但發(fā)病高峰集中在50～70歲。女性多于男性，本組病例男女比例1∶3，與文獻(xiàn)報道的1∶3～1∶8[15]相符合。中位年齡67.5歲，與文獻(xiàn)報道平均年齡（59～65）歲相符合[16]。

參考國外學(xué)者Ota等[17]研究，將原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn)分型：分為結(jié)節(jié)型、彌漫型、混合型，其中結(jié)節(jié)型最常見，混合型少見。本組12例病例中，其中結(jié)節(jié)型8例，彌漫型2例，混合型2例。

結(jié)合本組12例PTL聲像圖表現(xiàn)，復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)PTL的超聲特征①以結(jié)節(jié)型為多見；②病變體積較大；③內(nèi)部回聲多呈極低回聲；④邊界較清楚；⑤形態(tài)不規(guī)則；⑥后方回聲增強(qiáng)；⑦鈣化的發(fā)生率低；⑧有多種血供表現(xiàn)；⑨部分可見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，回聲極低，或呈云霧狀。值得一提的是PTL組中手術(shù)結(jié)果有3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲檢查也發(fā)現(xiàn)3例淋巴結(jié)腫大，結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)部回聲呈極低回聲，1例呈云霧狀，其后方回聲增強(qiáng)。這可能是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與結(jié)節(jié)病理一致有關(guān)。

本組病例PTL病灶呈極低回聲，后方回聲增強(qiáng)（如圖1）。PTL其病理組成淋巴細(xì)胞非常豐富，所以超聲圖像上表現(xiàn)為病灶回聲極低，超聲波容易穿過病灶而導(dǎo)致后方回聲增強(qiáng)。Nam等[18]的研究也證實(shí)團(tuán)塊后方回聲增強(qiáng)是甲狀腺淋巴瘤常見的超聲征象。

本組12例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤中，僅1例超聲診斷為此病，其余11例中，3例誤診為甲狀腺癌，各有1例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏甲狀腺炎、炎癥，5例提示結(jié)節(jié)性質(zhì)待定。分析誤診率高的原因之一主要是對于PTL的聲像圖表現(xiàn)認(rèn)識不足，未對此病引起重視；原因之二PTL缺乏特征性的聲像圖改變，需要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別診斷。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的結(jié)節(jié)型需要與甲狀腺癌和局灶性橋本氏甲狀腺炎鑒別，結(jié)節(jié)都呈低回聲，但PTL的結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)，而多數(shù)甲狀腺癌結(jié)節(jié)后方回聲不增強(qiáng)甚至?xí)p，另外PTL病變內(nèi)鈣化少見，而甲狀腺癌微鈣化發(fā)生率較高。局灶性橋本氏甲狀腺炎可表現(xiàn)為局限性不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，但實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)常明顯升高。而大多數(shù)患者甲狀腺功能正常[9,19]。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的彌漫型需與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，后者因?yàn)V泡不斷被破壞而形成纖維結(jié)構(gòu)，超聲表現(xiàn)為網(wǎng)格狀改變，前者淋巴瘤為大量淋巴細(xì)胞增生，聲波穿透性比橋本氏甲狀腺炎好，內(nèi)部回聲較低，后方回聲明顯增強(qiáng)，橋本氏甲狀腺炎的后方回聲改變不明顯。但對于PTL合并橋本氏病則鑒別較困難，必要時需要行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確診斷。

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤與亞急性甲狀腺炎區(qū)別需要結(jié)合患者臨床情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果加以區(qū)分。亞甲炎臨床癥狀比較明顯，甲狀腺常有腫脹和觸痛，聲像圖也常隨病程改變而改變，治療后臨床癥狀及超聲聲像圖均能改善。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的混合型應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)常出現(xiàn)壞死液化，而PTL液化不常見。

4 結(jié)論

對于中老年女性，頸部腫塊迅速增大，超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)較大，以極低回聲為主,團(tuán)塊形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界較清楚，后方回聲增強(qiáng)；或整個甲狀腺長大,回聲極低，內(nèi)部回聲不均,有頸部淋巴結(jié)腫大；特別是在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎基礎(chǔ)上的單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)應(yīng)引起高度重視，想到本病的可能，超聲可作傾向性診斷。必要時超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以提高對本病的診斷率，減少誤診。