超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)藥物注射聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療腕管綜合征的臨床療效

郭璇妍，陳 琴，賀凡丁，陳 凱，吳艷艷，王 磊，周喬丹，譚 麗，全杰榮

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川成都610072)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome.CTS)在上肢周圍神經(jīng)卡壓癥中最為常見[1],婦女高發(fā)，發(fā)病率約為3%～4%[2]，其原因是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓[3],致使所支配的手掌及手指出現(xiàn)麻木刺痛，握拳無力等癥狀。治療方法根據(jù)患者的患病程度及選擇分為手術(shù)和非手術(shù)治療[4]。保守治療主要包括夾板，糖皮質(zhì)激素局部注射，皮質(zhì)類固醇，吡哆醇、利尿藥或非甾體抗炎等藥物口服[5]外科治療主要是切割腕橫韌帶，松解正常神經(jīng)，手術(shù)方式分為傳統(tǒng)的開放手術(shù)或微創(chuàng)及內(nèi)窺鏡手術(shù)。隨著超聲分辨率的提高及肌骨超聲的發(fā)展,現(xiàn)已能用超聲實時動態(tài)清晰的顯示正中神經(jīng)、腕管及腕管周圍組織,而且超聲無輻射，方便，費用低，很容易被患者接受。因此筆者設(shè)計了超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)藥物注射聯(lián)合針刺腕橫韌帶的方法治療CTS，現(xiàn)將操作過程、術(shù)后療效結(jié)果、超聲評價結(jié)果及安全性介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2016年7月至2017年11月，四川省人民醫(yī)院經(jīng)臨床、電生理確診的腕管綜合征患者37例（38例患腕），雙腕患者1例。其中男性9例，女性27例，年齡37～68歲，平均年齡（42.57±6.45）歲，病程6個月～2年，平均（14.56±4.23）月。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性神經(jīng)炎，糖尿病患者，一般情況較差，妊娠，腕骨畸形，腕骨骨折，腕關(guān)節(jié)異物如腫瘤、囊腫,腕關(guān)節(jié)手術(shù)，禁用皮質(zhì)類固醇或?qū)λ幬镒⑸洳荒褪艿取?/p>

1.2 儀器

Phlips IU22和Elite超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，檢查條件設(shè)為肌肉骨骼。

1.3 操作過程

術(shù)前常規(guī)超聲檢查，患者取坐位，面向操作者，患腕平放于治療臺上,患者肘微屈，掌面向上，腕下墊一枕頭。探頭放于手腕部，先橫切腕管，測量豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積和鉤骨水平橫斷面正中神經(jīng)前后徑及腕橫韌帶厚度，進(jìn)針點選擇近端橫斷面第3,4指屈肌腱之間，從尺側(cè)向橈側(cè)進(jìn)。以進(jìn)針點為中心常規(guī)消毒皮膚，醫(yī)者帶無菌手套，將無菌探頭套罩在涂有耦合劑的探頭上，用碘伏涂抹于無菌套和皮膚間作為耦合劑，將裝有2.5 mL混合液（2%利多卡因注射液1 mL、0.9%氯化鈉注射液1 mL和德寶松0.5 mL）的5 mL針筒針尖以45°刺入成像平面（圖1），當(dāng)針尖到達(dá)腕管內(nèi)的腱鞘后，注射藥物。旋轉(zhuǎn)探頭90°，縱切正中神經(jīng)并顯示其淺面腕橫韌帶，在此切面上近端標(biāo)記穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，將裝有4 mL局麻藥（2%利多卡因針注射液2 mL、0.9%氯化鈉注射液2 mL）的10 mL針筒針尖以15°～20°刺入成像平面進(jìn)行局麻（圖2），當(dāng)麻醉作用起效后，在超聲顯示屏動態(tài)觀察針尖和針體，針尖反復(fù)從近端向遠(yuǎn)端針刺腕橫韌帶，最后出針，針孔按壓3～5 min，創(chuàng)口貼外敷，48 h不沾水，以防感染。

圖1 超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射

圖2 超聲引導(dǎo)下針刺松解腕橫韌帶

1.4 療效評價

1.4.1 臨床評估

38例患腕在治療后3個月按照Kelly[6]評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。優(yōu)：癥狀完全消失，功能恢復(fù)；良：癥狀明顯緩解或偶有癥狀；一般：癥狀減輕但仍然存在；差：癥狀依然存在或加重。

1.4.2 超聲評估

用高頻超聲測量治療前和治療后3個月豆?fàn)罟菙嗝嬲猩窠?jīng)橫截面積、鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑及腕橫韌帶厚度，每個指標(biāo)測量3次后取平均值（見圖3）。

1.4.3 統(tǒng)計分析方法

SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

術(shù)后3個月隨訪評價結(jié)果。治療后38例腕中,實驗組優(yōu)21(55%),良13(34%)腕,一般3(8%),差1(3%)，優(yōu)良率為89%。

2.2 超聲測量指標(biāo)：

治療前與治療后3個月隨訪，測量豌豆骨水平正中神經(jīng)截面積及鉤骨水平正中神經(jīng)前后徑及腕橫韌帶厚度（表1），治療前后各項超聲測量指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），證明該方法治療有效。

圖3 高額超聲測量圖

3 討論

腕管由屈肌支持帶與腕骨共同構(gòu)成管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有指深、淺屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過。在管內(nèi)，各指深、淺屈肌腱被屈肌總腱鞘包裹；拇長屈肌腱被拇長屈肌腱鞘包繞。腕管的壁相對較堅韌不易擴(kuò)張，當(dāng)腕管內(nèi)的壓力由于各種原因增加，可使正中神經(jīng)受壓，導(dǎo)致腕管綜合征。常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木、可出現(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，而出現(xiàn)“猿形手”，拇指不能對掌，拇指與食指對指無力、手指不能分開與并攏等現(xiàn)象。皮質(zhì)類固醇藥物已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，尤其是疼痛治療的諸多領(lǐng)域，部分學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素注射腕管可以改善手腕部的功能，使手術(shù)需要推遲[7-10]，同時很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)腕管綜合征的患者鉤骨水平腕橫韌帶增厚最為明顯,并壓迫刺激深面的正中神經(jīng),導(dǎo)致兩端神經(jīng)水腫變性。朱婷等[11]報道超聲引導(dǎo)下用小針刀松解腕橫韌帶療效顯著，但操作時探頭有可能會影響針刀操作，且超聲不能清晰顯示針刀，只能根據(jù)其聲影或觀察周邊組織來判斷其位置。而超聲可清楚的顯示腕管結(jié)構(gòu)如正中神經(jīng)，指屈肌腱及腱鞘，腕橫韌帶，明確診斷腕管綜合征，并能顯示腕管周圍的尺動脈及掌弓結(jié)構(gòu)。最近研究表明超聲引導(dǎo)下注射糖皮質(zhì)激素比盲穿方法更優(yōu)，同時縮短患者癥狀緩解的時間[1,12-14]。除此之外，超聲能清晰顯示針尖和針體，動態(tài)觀察整個針尖穿刺過程，因此本文設(shè)計了超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)藥物注射聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療CTS患者。通過3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者第一次治療后可以達(dá)到比較好的療效，優(yōu)良率達(dá)到了89%，效果一般的患者可能是癥狀較重,病程較長,通過第二次治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),而效果差的1例患者是由于腕管內(nèi)有一囊腫超聲檢查時未被發(fā)現(xiàn),將囊腫抽吸后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。近年很多文獻(xiàn)報告了關(guān)于超聲診斷腕管綜合征的臨床價值[15-20]，并發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者鉤骨水平腕橫韌帶增厚，正中神經(jīng)受壓，豌豆骨水平正中神經(jīng)水腫增粗，因此本文通過記錄治療前后豆?fàn)罟撬綑M斷面正中神經(jīng)截面積和鉤骨水平橫斷面正中神經(jīng)前后徑及腕橫韌帶厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過該方法治療后，正中神經(jīng)截面積減小、前后徑增大，腕橫韌帶變薄，證明該方法有效,究其原因，糖皮質(zhì)激素可以消除腫脹，減小腕管容積，使正中神經(jīng)及肌腱不受擠壓[21]，針刺松解腕橫韌帶可解除粘連和壓迫，減低局部組織的壓力和張力，促進(jìn)血液循環(huán)及炎癥物質(zhì)的吸收。

表1 超聲測量指標(biāo)

治療中注意事項：①熟悉腕部組織解剖結(jié)構(gòu)，控制穿刺針的深度及方向，避免損傷神經(jīng)、肌鍵及血管。②在針刺過程中，由于腕橫韌帶比較堅韌，開始時會有一定阻力，當(dāng)針尖在針刺過程中出現(xiàn)落空感后，證明腕橫韌帶已松解。

本研究存在不足：①缺乏治療后完整的電生理指標(biāo)，很大一部分原因是由于部分患者癥狀緩解后不愿再做電生理檢查。②對CTS患者在治療前未進(jìn)行程度分級，但很大一部分患者是由于保守治療無效而未達(dá)到手術(shù)指征的患者，在今后的研究中,需要進(jìn)一步研究最適宜治療的人群。

4 結(jié)論

通過回顧性分析上述治療方法的療效，超聲測量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下腕管內(nèi)藥物注射聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療腕管綜合征的方法有效，值得臨床應(yīng)用和推廣。