超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的臨床價值研究

吳艷艷，陳 琴，李治熹，蔡志清，周 青，巨學(xué)明，王玉婷

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院：1超聲科；2小兒外科；3放射科，四川成都 610072）

小兒腸套疊是小兒外科最常見的急腹癥之一，小兒腸套疊好發(fā)于2歲以下幼兒，以6～10月齡尤為高發(fā)，絕大多數(shù)為原發(fā)性，約占小兒腸套疊90%～95%以上[1-2]，我國小兒腸套疊患病率男性患兒高于女性患兒[3]。臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、陣發(fā)性腹痛、腹部包塊果醬樣粘液血便、電解質(zhì)紊亂等，由于該病進展迅速，發(fā)病超過48 h易出現(xiàn)腸道血運障礙引起腸道壞死，故處理不及時可危及患兒生命嚴重影響患兒健康[4]。目前，超聲診斷腸套疊敏感性與特異性高，準確率可達98%以上[5]，且具有方便經(jīng)濟、無輻射、可重復(fù)性高等優(yōu)點，是診斷小兒腸套疊的首選方法[6]。在治療方面通常采用非手術(shù)復(fù)位，以往最為常用的是X線監(jiān)視下空氣或鋇劑灌腸復(fù)位術(shù)，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸治療腸套疊廣泛應(yīng)用于臨床，且具有復(fù)位成功率高、不良反應(yīng)低等優(yōu)勢[7]。本研究通過對比觀察超聲引導(dǎo)下生理鹽水復(fù)位與X線引導(dǎo)下空氣復(fù)位治療124例腸套疊患兒的療效及安全性，分析探討兩種療法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月至2016年1月我院收治的124例腸套疊患兒，年齡3個月至4歲，平均年齡為2.2±1.8歲，發(fā)病時間3～72 h，平均發(fā)病時間為18.5±6.1 h。套疊類型均為回-結(jié)腸型或回-盲型腸套疊。男性患兒75例，女性患兒49例。診斷標準:①患兒嘔吐、腹痛腹脹、陣發(fā)性哭鬧不安、果醬樣便血等癥狀；②患兒腹部可觸及稍活動的腫塊；③超聲檢查患兒腹腔探及雜亂回聲團塊，長軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環(huán)征”[6]。納入標準:①發(fā)病時間＜72 h；②患兒意識清楚；③患兒一般情況良好，無嚴重并發(fā)癥；④體格檢查無明顯腹膜刺激癥狀。排除標準:①發(fā)病時間超過72 h，不能耐受灌腸者；②患兒存在意識障礙者；③患兒一般情況差，存在高熱、腸管缺血壞死、腹腔大量積液、明顯腹膜刺激征及X線提示腸道穿孔者等；④合并其他嚴重全身性疾病者；⑤超聲或其他影像學(xué)檢查提示合并腸道腫瘤、息肉、憩室或消化道畸形者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將124例患兒分為試驗組和對照組各62例，兩組患兒性別、年齡、發(fā)病時間及套疊類型無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 復(fù)位方法

1.2.1 試驗組

采用GE LOGIQ E8超聲診斷儀，飛利浦iu Elite超聲診斷儀，低頻凸陣探頭，探頭頻率3.5～5 MHz；高頻線陣探頭，探頭頻率7.5～10 MHz。首先，使患兒仰臥位于治療床上，使用低頻及高頻探頭對患兒腹部多切面連續(xù)掃除，對患兒的病變及病變周圍腹腔內(nèi)的情況進行測量及記錄，包括腸套疊的位置，套疊類型，腸管套入長度，套鞘部腸壁的厚度、層次及內(nèi)部回聲，套鞘內(nèi)及周圍腹腔積液深度，套鞘內(nèi)外淋巴結(jié)情況，近端腸管擴張的內(nèi)徑等，并觀察套鞘部腸管的血運情況，排除腸管壞死等不適宜于水壓灌腸病例。充分暴露患兒會陰部位，將雙腔導(dǎo)尿管一端涂布石蠟油潤滑，經(jīng)患兒肛門輕緩插入約5～8 cm，再向球囊內(nèi)充氣約20 mL并固定，向管道內(nèi)注入20～30 mL的生理鹽水排出導(dǎo)尿管內(nèi)空氣。將導(dǎo)尿管另一端與灌腸器相連接，然后將灌腸器懸掛在距離病床1 m處的灌腸支架上。復(fù)位過程中使用高頻探頭對患兒復(fù)位過程進行監(jiān)測，根據(jù)患兒腸管擴張程度調(diào)整灌腸器高度及灌腸速度。

1.2.2 對照組

灌腸前常規(guī)拍攝腹部立位平片，患兒肛門涂布石蠟潤滑劑，經(jīng)患兒肛門插入Foley管，再向球囊內(nèi)充氣并固定，用可控壓力灌腸儀行空氣灌腸，以7～8 KPa氣壓開始緩慢注入空氣后，應(yīng)用脈沖方式逐步升高壓力，每次升高1KPa，最大壓力不超過16 KPa［8］，島津醫(yī)用診斷X射線機（型號：BSX-200）監(jiān)視復(fù)位過程。兩種方法均配合手法按摩輔助復(fù)位。整復(fù)過程中密切觀察患兒全身情況，若灌腸過程中患兒出現(xiàn)嘔吐劇烈、面色改變、腹腔積液量持續(xù)增加及腹肌緊張等不良反應(yīng)立即停止復(fù)位。復(fù)位成功后取出球囊，給予補液、抗炎等治療。

1.2.3 復(fù)位判斷標準

試驗組：套疊頭部向盲腸方向逐漸移動，套疊包塊逐漸縮小直至消失，回盲瓣顯示，生理鹽水進入近端回腸，提示復(fù)位成功并結(jié)束復(fù)位［9］。對照組：X線監(jiān)視下“杯口狀”影的套疊團塊逐漸回縮變小，受阻消失后大量空氣進入小腸出現(xiàn)明亮的氣泡影呈“沸騰”狀，軟組織影消失，患兒哭鬧停止，提示復(fù)位成功并結(jié)束復(fù)位［8］。復(fù)位結(jié)束后給予口服藥用碳末1～2 g并禁食，6～8 h有碳末排出體外視為復(fù)位成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s（均數(shù)±標準差）表示，兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位成功率

超聲引導(dǎo)下復(fù)位過程中受阻回腸退到回盲區(qū)瓣形成“花瓣征”（圖1）時，往往提示灌腸阻力較大，增加水壓可提高復(fù)位成功率。超聲組復(fù)位成功率為93.55%，X線組復(fù)位成功率為88.71%，兩組之間差值沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。實驗組中有4例患兒接受手術(shù)復(fù)位，其中2例為Meckel憩室。對照組中有7例患兒接受手術(shù)復(fù)位，其中1例Meckel憩室、1例腸重復(fù)畸形、1例Peutz-Jeghers綜合征。超聲組1例患兒在復(fù)位過程中，由于有生理鹽水作為造影劑，發(fā)現(xiàn)Meckel憩室復(fù)位過程中清晰顯示“水滴樣”聲像的Meclel憩室位于套筒旁，（圖2），未納入此次研究。

表1 兩組患兒復(fù)位成功率比較

圖1 “花瓣征”

圖2 Meckel憩室

2.2 復(fù)位時間

超聲復(fù)位過程中，生理鹽水進入套疊處腸管，使其呈現(xiàn)“半島征”（圖3），此時配合手法可加快復(fù)位過程。成功復(fù)位的患兒中，超聲組用時＜30 min的患兒比例明顯高于X線組，超聲組用時為60～90 min的患兒明顯低于X線組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。兩組之間假設(shè)檢驗采用秩和檢驗，得出Z值為-4.49，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，超聲組用時少于X線組。見表2。

表2 兩組患兒復(fù)位耗時比較（n,%）

圖3 “半島征”

2.3 兩組患兒復(fù)位后復(fù)發(fā)率比較

復(fù)發(fā)率是指短期內(nèi)再次發(fā)生腸套疊的比例，本研究以復(fù)位后48 h為觀察時間點[10]，復(fù)位后48 h內(nèi)發(fā)生腸套疊者計入復(fù)發(fā)。超聲引導(dǎo)下水灌腸能在復(fù)位成功時高頻超聲能清晰顯示腫脹的回盲瓣呈“蟹鉗樣”改變（圖4），確保回腸末端完全退出，從而減低復(fù)發(fā)率。實驗組復(fù)位成功的58例患兒中有4例復(fù)發(fā)，對照組復(fù)位成功的55例患兒中有15例復(fù)發(fā)，兩組患兒復(fù)位后復(fù)發(fā)率比較，實驗組（6.9%）明顯低于對照組（27.2%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.38，P＜0.05）。

表3 兩組患兒復(fù)位后復(fù)發(fā)率比較

圖4 “蟹鉗樣”的改變

2.4 并發(fā)癥

腸套疊非手術(shù)復(fù)位后常見的并發(fā)癥有嘔吐、腹脹、腸穿孔、急性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）等[11]。由于嘔吐、腹脹等癥狀常與患兒本身腸道功能紊亂有關(guān)，而急性腸穿孔是最為直接且危急的并發(fā)癥，常常需要急診手術(shù)處理，本研究中主要納入此類并發(fā)癥。本研究中，由于對適應(yīng)癥把握嚴格，復(fù)位前利用彩色多普勒評估套疊腸管壁血流灌注情況（圖5），且在整復(fù)過程中超聲引導(dǎo)可密切觀察患兒腹腔情況以及腸管擴張情況（圖6），及時調(diào)整復(fù)位壓力及速度。實驗組患兒均未出現(xiàn)急性腸穿孔并發(fā)癥，僅1例對照組患兒出現(xiàn)腸穿孔，可見兩種復(fù)位方法均安全可靠并發(fā)癥低，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖5 復(fù)位前評估套鞘腸管壁血流灌注情況

圖6 復(fù)位過程中近端腸管擴張情況

3 討 論

腸套疊是指一段腸管套入相連腸管內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙，引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)。小兒腸套疊具有起病急、病情進展快等特點，患兒發(fā)病時常伴有腹瀉和上呼吸道感染，易導(dǎo)致誤診[12]，隨著病情發(fā)展出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)結(jié)合超聲檢查不難做出診斷。腸套疊可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，成人發(fā)病率低，主要為繼發(fā)性腸套疊，90%繼發(fā)于腸道腫瘤等占位性病變[13]，嬰幼兒腸套疊主要為原發(fā)性，春秋季節(jié)多發(fā)，病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者[12，14]認為可能與嬰幼兒臟器功能發(fā)育不完善，病毒感染，飲食結(jié)構(gòu)改變，腸道功能紊亂以及肥胖有關(guān)。少數(shù)嬰幼兒腸套疊繼發(fā)于腸重復(fù)畸形、Meckel憩室、腸道息肉、闌尾因素Peutz-Jeghers綜合征等[15]。目前，臨床治療則主要包括手術(shù)復(fù)位和非手術(shù)復(fù)位兩類，手術(shù)復(fù)位對患兒創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。X射線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位是治療小兒腸套疊的傳統(tǒng)非手術(shù)復(fù)位方法，臨床應(yīng)用率較高。近年來，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸在小兒腸套疊治療中的應(yīng)用也越來越廣泛，該療法具有復(fù)位成功率高、安全性好的特點。本研究中超聲引導(dǎo)下水灌腸復(fù)位成功率略高于空氣灌腸復(fù)位成功率，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外部分學(xué)者研究結(jié)果一致[16-17]。

超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸復(fù)位過程中，通過高頻線陣探頭能夠清晰及時的觀察套鞘腸管壁厚度及血流信號、腸腔擴張程度、套筒內(nèi)是否有腫大內(nèi)淋巴結(jié)以及腹腔積液情況。當生理鹽水緩慢進入套疊處腸管使，生理鹽水充盈腸管并推擠套入腸管向遠端移動，使其呈現(xiàn)“半島征”。隨著復(fù)位進行，橫切掃查可見套疊團塊緩慢向回盲部移動，由于回盲瓣往往因水腫增加水壓復(fù)位阻力，團塊常在回盲部處出現(xiàn)停頓，出現(xiàn)“蘑菇征”或“花瓣征”，此時可配合手法按摩復(fù)位。在操作過程中我們發(fā)現(xiàn)，當出現(xiàn)“花瓣征”時，往往提示較長的回腸在此處聚集成團，此時需要增加灌腸壓力，使回腸末端退出回盲瓣，提高復(fù)位成功率。這可能是本研究中超聲引導(dǎo)水灌腸時間略短于空氣灌腸時間的原因。另外，在整復(fù)過程中，超聲能有效評估遠端腸管擴張情況以及腸管壁的厚度，及時調(diào)整灌腸速度及灌腸壓力，因此出現(xiàn)腸穿孔的并發(fā)癥少，本研究中超聲引導(dǎo)水灌腸復(fù)位過程中未發(fā)生急性腸穿孔患兒。潘祝彬等[17]認為水灌腸對腸道黏膜的破壞性較空氣灌腸小，且生理鹽水有一定透析作用，對腸道粘膜炎性反應(yīng)有所緩解，因此復(fù)位后腸功能恢復(fù)時間也較空氣復(fù)位更短。

在本組研究中，試驗組腸套疊復(fù)發(fā)率低于對照組，分析其原因可能為隨著復(fù)位進行，當回腸末端逐漸退回到回盲瓣，絕大部分腸管復(fù)位，部分空氣或生理鹽水進入小腸，可出現(xiàn)復(fù)位成功的表現(xiàn)，但此時仍有很短的套頭停留在套筒內(nèi)，為不穩(wěn)定性套疊，可在一定時間內(nèi)自動復(fù)位，也可能轉(zhuǎn)歸為穩(wěn)定性腸套疊[18]，成為復(fù)發(fā)病例。超聲引導(dǎo)下水灌腸則能在復(fù)位成功時清晰顯示腫脹的回盲瓣呈“蟹鉗樣”改變，確保回腸末端完全退出，從而減低復(fù)發(fā)率。另一方面，由于空氣復(fù)位時短時沖量動能較大，極易造成回盲部水腫，這可能也是形成復(fù)套的一個重要原因[17]。

腫瘤、息肉或憩室超聲易漏診[19]，超聲組1例患兒在復(fù)位前超聲并未發(fā)現(xiàn)Meckel憩室，復(fù)位過程中生理鹽水充盈腸管后，生理鹽水作為良好的造影劑能清晰顯示邁克爾憩室呈典型的“水滴征”，雖然此例患兒未納入本次研究，但提示水灌腸復(fù)位能顯示繼發(fā)腸套疊的誘因，給臨床提供更多治療的信息，避免患兒多次復(fù)發(fā)套疊。2例復(fù)發(fā)患兒回盲部周圍探及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，長徑均大于2 cm，分析原因可能為腫大的淋巴結(jié)為腸套疊復(fù)發(fā)的局部誘因[20]，提示臨床后，給予糖皮質(zhì)激素及積極抗炎治療后，未再復(fù)發(fā)。

小腸套疊較為少見且由于套疊部位較高，生理鹽水灌腸與空氣灌腸壓力均難以到達套疊部位，非手術(shù)整復(fù)困難［21］，本研究中未將小腸套疊納入，但在實驗組中1例患兒合并小腸套疊，我們采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸配合手法整復(fù)，成功將套疊腸管復(fù)位。

4 結(jié) 論

超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸復(fù)位除了無放射性這一明顯優(yōu)勢外，不僅簡便易行、治療效果確切、并發(fā)癥低，并能對繼發(fā)性腸套疊的病理誘發(fā)點[22]及復(fù)發(fā)原因作出提示，減少套疊復(fù)發(fā)率，對繼發(fā)性腸套疊做出更多診斷信息，為臨床治療提供更多依據(jù)，可作為小兒腸套疊治療的首選方法，值得推廣。