超聲造影對(duì)泡型肝包蟲病的臨床診斷價(jià)值

張 惠，劉志紅，鄧立強(qiáng)，劉 軍

（1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川成都 610072；2阿壩州人民醫(yī)院超聲科）

肝包蟲病是人體感染棘球絳蟲所致的一種嚴(yán)重危害人體健康的寄生蟲病，是畜牧地區(qū)及半農(nóng)半牧地區(qū)常見的人畜共患的地方性及流行性疾病[1-2]。在我國(guó)流行的包蟲病分為兩類囊型包蟲病和泡型包蟲病[3]，前者為感染細(xì)粒棘球蚴所致，后者為感染多房棘球蚴（泡球蚴）所致，多房棘球蚴在肝內(nèi)以囊外芽生子囊的方式繁衍無數(shù)的泡球蚴聚集成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊向周圍肝組織侵蝕，呈腫瘤樣浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易誤診為肝癌，是一種惡性寄生蟲病[4-5]，所以對(duì)泡型肝包蟲病的早期準(zhǔn)確診斷，尤為重要。本文對(duì)四川阿壩州地區(qū)手術(shù)病理證實(shí)的23例泡型肝包蟲病的超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷符合率，以探討超聲造影診斷泡型肝包蟲病的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年9 月至2015年8月在阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院接受超聲造影檢查，并行根治性手術(shù)治療，經(jīng)病理證實(shí)的泡型肝包蟲病23例。其中男10例，女13例，年齡18～65歲,平均年齡39.2歲。藏族21例，漢族2例。除1例患者無明確的犬、羊、牛及皮毛的密切接觸史，其他患者均有不同程度的接觸史。16例患者臨床表現(xiàn)為右上腹脹痛不適，黃疸，食欲不振，7例患者無任何體征。血液學(xué)檢查2例有乙肝病史，16例肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高，7例肝功能正常范圍，甲胎蛋白、癌胚抗原CAl99等腫瘤指標(biāo)均無異常。23例患者中，多發(fā)病灶18例，單發(fā)病灶5例，多發(fā)病灶選擇其中最大病灶進(jìn)行分析。病灶直徑1.0～7.8 cm，平均（3.3±1.2）cm。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000和百盛Saote Mylab彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～8 MHz，同機(jī)配有實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像(contras tune imaging,CnTI)技術(shù)。造影劑選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue造影劑，微泡平均直徑2.5 μm，5 mL生理鹽水將造影劑(59 μg)配置成混懸液（濃度為5 mg/mL)?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲多切面掃查，觀察病變部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲，然后在CDFI下觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流情況，提示初步診斷意見。確定目標(biāo)病變后，探頭保持不動(dòng)，超聲儀切換至低機(jī)械指數(shù)造影特異性增強(qiáng)模式，雙幅顯示低機(jī)械指數(shù)的灰階圖像和造影圖像，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注混懸液2.4 mL，同步存儲(chǔ)連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像，實(shí)時(shí)觀察病變?cè)趧?dòng)脈期（即在造影劑團(tuán)注開始后30 s內(nèi)）、門脈期（31～120 s）、延遲期（121～360 s）的增強(qiáng)模式及增強(qiáng)水平變化，增強(qiáng)水平以肝組織的回聲強(qiáng)度作為對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用四格表χ2檢驗(yàn)比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷符合率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲及超聲造影與病理結(jié)果對(duì)照

常規(guī)超聲診斷泡型肝包蟲病與病理診斷結(jié)果符合17例，誤診6例，診斷符合率為73.9%（17/23），其中4例誤診為肝細(xì)胞性肝癌，1例誤診為肝血管平滑肌脂肪瘤，1例誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生；超聲造影診斷泡型肝包蟲病與病理診斷結(jié)果符合22例，誤診1例，誤診為肝細(xì)胞性肝癌，診斷符合率為95.6%（22/23），高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.212,P＜0.05)。見表1。

表1 常規(guī)超聲、超聲造影與病理結(jié)果對(duì)照表

2.2 超聲造影表現(xiàn)

圖1 泡型肝包蟲病超聲造影圖像

本組14例患者注射造影劑后，各時(shí)相內(nèi)部及周邊均無增強(qiáng)（圖1A）。5例邊緣處可見蟲蝕樣等增強(qiáng)，內(nèi)部各時(shí)相無增強(qiáng)(圖1B)。個(gè)別病灶周邊的薄聲暈動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期和延遲期呈環(huán)狀等增強(qiáng)，其內(nèi)部各時(shí)相均無增強(qiáng)（圖1C）。有3例位于第二肝門區(qū)附近的病灶，超聲造影后可以清晰觀察到肝靜脈在病灶中穿行，其內(nèi)徑明顯變窄，有利于早期診斷布加氏綜合征。1例表現(xiàn)為造影后實(shí)性部分動(dòng)脈期呈慢進(jìn)低增強(qiáng)（圖2），門脈期和延遲期持續(xù)低增強(qiáng)，內(nèi)部壞死液化始終無增強(qiáng)，合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該例也就是被誤診為肝細(xì)胞性肝癌的病例。

圖2 誤診為肝細(xì)胞性肝癌造影圖像

2.3 手術(shù)方法

23例患者均在全麻加硬膜外麻醉下行包蟲病灶所在肝葉段切除術(shù)，術(shù)中所見除2例有肝硬化表現(xiàn)外，其余患者肝臟質(zhì)地好,病灶完整切除后送病理，手術(shù)過程順利，所有病例均未有出血、包蟲病灶破壞等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

泡型肝包蟲病是一種特殊類型的肝臟寄生蟲病。泡狀棘球蚴生長(zhǎng)較快，且為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，素有“腫瘤性包蟲病”之稱[6-7]。早期常無明顯癥狀，隨著病變逐漸長(zhǎng)大，可引起肝區(qū)隱痛、腹脹，病變侵及膽管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸，壓迫門靜脈，可產(chǎn)生門脈高壓，晚期侵及肝臟大部分，造成肝功能失代償及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者最終因腦、肺轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)死亡[8]。如果早期診斷，及時(shí)根治切除術(shù)，則預(yù)后良好，病灶廣泛時(shí)，往往不能根治性切除，且易誤診肝癌而延誤治療，預(yù)后更為不佳[9]。四川阿壩州地區(qū)是我國(guó)藏民族主要聚居地之一，且為其他地區(qū)少見的泡型肝包蟲病的高發(fā)流行區(qū)，研究報(bào)道，這個(gè)地區(qū)該病發(fā)病率大約在6%，泡型肝包蟲病嚴(yán)重威脅著牧區(qū)人民的健康和生活質(zhì)量。高分辨率的超聲對(duì)囊型肝包蟲病，尤其對(duì)典型圖像的診斷有較高的準(zhǔn)確性，泡型肝包蟲病是由眾多小泡球蚴囊腫集合而成，因囊壁回聲強(qiáng)，周圍有較多膠質(zhì)，所以聲像圖更接近于實(shí)質(zhì)性腫塊[10-12]，常規(guī)超聲僅僅表現(xiàn)為肝內(nèi)的稍強(qiáng)回聲病灶，這與肝血管瘤、肝細(xì)胞性肝癌等肝內(nèi)實(shí)性腫塊相似，二維聲像圖影像有重疊，鑒別困難，既往文獻(xiàn)報(bào)道有不少誤診病例。泡型肝包蟲病在生長(zhǎng)過程中，因缺乏血供，常發(fā)生變性壞死，顯示“蟲蝕樣或熔巖狀”，如繼發(fā)感染，酷似炎性膿腫，這也是超聲鑒別診斷難點(diǎn)之一[13]。泡球蚴在侵蝕肝組織過程中，發(fā)生鈣鹽沉積，表現(xiàn)為肝內(nèi)病灶明顯縮小，整個(gè)腫塊鈣化，呈周邊毛糙不規(guī)則的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，有時(shí)會(huì)誤診為肝臟鈣化灶。泡型肝包蟲病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨负苤匾?，隨診超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對(duì)超聲檢查早期明確泡型肝包蟲診斷提出了更高要求。

超聲造影已成為超聲領(lǐng)域最前沿的研究，超聲造影微血管成像克服了傳統(tǒng)B超和多普勒技術(shù)在肝臟應(yīng)用的一些局限性，能夠清晰反映造影劑在病灶周圍及內(nèi)部血管的動(dòng)態(tài)分布過程，顯示實(shí)質(zhì)組織的微血管結(jié)構(gòu)，可以對(duì)病灶的增強(qiáng)模式進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，從而為超聲診斷肝臟占位性病變提供了新的依據(jù)[14-15]。本組研究中常規(guī)超聲誤診6例，其中2例超聲檢查有肝硬化表現(xiàn)，且有乙肝病史，病灶邊界不清晰，內(nèi)部呈高回聲，誤診為肝細(xì)胞性肝癌，行超聲造影檢查各時(shí)相內(nèi)部及周邊均無增強(qiáng)，另2例誤診為肝細(xì)胞性肝癌的病例造影檢查邊緣處可見蟲蝕樣等增強(qiáng)，內(nèi)部各時(shí)相無增強(qiáng)。通過對(duì)既往肝細(xì)胞性肝癌造影特征的積累和總結(jié)，其造影模式通常表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，一般為雜亂扭曲的血管網(wǎng)狀增強(qiáng)模式，這是因?yàn)殡S著腫瘤的演變，正常的肝動(dòng)脈和門靜脈血流減少，結(jié)節(jié)內(nèi)正常血管消失，而新生腫瘤血管的動(dòng)脈血供開始逐漸增加。而門脈期和延遲期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，因除了血管的改變，肝細(xì)胞肝癌的結(jié)節(jié)往往缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，這成為門脈期和延遲期造影劑缺失的重要原因[16-17]。上述4例病例通過造影表現(xiàn)，結(jié)合疫區(qū)生活史，超聲診斷修正為泡型肝包蟲病。誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的病例，常規(guī)超聲表現(xiàn)為單發(fā)病灶，病灶較小，直徑約1.5 cm的稍強(qiáng)回聲，邊界清楚，中央可見點(diǎn)狀鈣化樣強(qiáng)回聲，后方回聲輕微衰減，超聲造影檢查各時(shí)相內(nèi)部及周邊均無增強(qiáng)。與既往經(jīng)肝穿病理證實(shí)的肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生超聲造影模式表現(xiàn)不符（各時(shí)相呈均勻性高增強(qiáng)，動(dòng)脈期伴有從中心向外的快速填充），修正診斷為泡型肝包蟲病浸潤(rùn)鈣化型。本組誤診為肝血管平滑肌脂肪瘤病例超聲造影表現(xiàn)為病灶周邊的薄聲暈動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期和延遲期呈環(huán)狀等增強(qiáng)，其內(nèi)部各時(shí)相均無增強(qiáng)。肝血管平滑肌脂肪瘤因?yàn)楦缓境煞趾透谎艹煞衷煊氨憩F(xiàn)為動(dòng)脈期相當(dāng)程度高增強(qiáng)，門脈期持續(xù)性的高增強(qiáng)和等增強(qiáng)。所以此例病例通過超聲造影亦做出正確診斷。

泡型肝包蟲病由于寄生囊泡內(nèi)在凝固性壞死區(qū)及外周肉芽腫和纖維組織帶環(huán)繞，超聲造影主要表現(xiàn)為病灶各時(shí)相內(nèi)部及周邊均無增強(qiáng)或邊緣處蟲蝕樣等增強(qiáng)或環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部各時(shí)相無增強(qiáng)。而大多數(shù)惡性病變?cè)陂T脈期和延遲期表現(xiàn)為低增強(qiáng)。良性病變一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期和延遲期持續(xù)性高增強(qiáng)或等增強(qiáng)[18-20]。所以，泡型肝包蟲病特征性的造影表現(xiàn)，有重要臨床價(jià)值，利于超聲醫(yī)生早期做出正確診斷。

4 結(jié) 論

超聲造影顯像能夠很好地反應(yīng)腫瘤血流灌注信息，并提高了肝臟占位性病變周邊與正常肝組織的影像對(duì)比度，為超聲醫(yī)生特異性診斷提供更多有價(jià)值的線索，有效提高了超聲檢查對(duì)泡型肝包蟲病診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性。但在實(shí)際工作中，對(duì)于直徑1～2 cm小的泡型肝包蟲病灶與囊狀血管瘤，以及微小泡型肝包蟲鈣化型與肝臟鈣化灶的鑒別診斷仍存在困難，需要我們做大量工作，進(jìn)一步探索和研究。