經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療椎間盤源性馬尾綜合征5例療效觀察

徐 準 晏怡果 王 程 薛靜波 李學林 歐陽智華 王文軍

(南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科，衡陽 421001)

馬尾綜合征是一種常見的下腰椎病變導致馬尾神經(jīng)損傷的嚴重疾病，發(fā)病原因有外傷、推拿按摩、椎間盤突出、腫瘤轉(zhuǎn)移等，其中以椎間盤突出最常見[1]。對于馬尾綜合征，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，早期解除神經(jīng)壓迫，可以最大程度地恢復神經(jīng)功能[2,3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)行半椎板或全椎板切除減壓，可以獲得良好的療效。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展，鏡下器械的研發(fā)和技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡的適應(yīng)證不斷擴大。我科于2014年10月～2016年12月對5例椎間盤源性馬尾綜合征行內(nèi)鏡下減壓手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男3例，女2例。年齡35～65歲，平均49.6歲。臨床表現(xiàn)：①均有腰背部疼痛和單側(cè)坐骨神經(jīng)痛(左3例，右2例)；②均有下肢無力(左3例，右2例)；③均有鞍區(qū)、會陰部感覺障礙，肛周反射消失1例；④括約肌(膀胱、肛門)功能障礙：小便費力不盡感3例，尿潴留合并肛門括約肌稍松弛1例，大小便正常1例。4例有慢性腰腿痛病史，其中3例搬重物后出現(xiàn)癥狀加重，1例推拿按摩后癥狀加重；1例騎車摔傷后突發(fā)癥狀。行腰椎CT、MRI檢查提示椎間盤突出(圖1A～G)，L5/S13例，L4/5、L2/3各1例，中央偏左3例，中央偏右2例，突出間盤的面積均大于相應(yīng)椎管層面面積的50%。病變椎間盤Pfirrmann分級[4]Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。1例于發(fā)病后72 h手術(shù)，其余4例均于24 h內(nèi)手術(shù)。

病例選擇標準：符合馬尾綜合征的診斷，單節(jié)段病變，單側(cè)癥狀，CT和MRI顯示腰椎間盤突出合并椎管狹窄，硬膜囊嚴重受壓，與臨床癥狀和體征相符，椎間盤Pfirrmann分級Ⅰ～Ⅲ級，無明顯手術(shù)禁忌證。

排除標準：有明顯腰椎失穩(wěn)；椎管鈣化嚴重；腰椎腫瘤、結(jié)核；存在重要臟器功能不全及出血傾向；有神經(jīng)元性疾病、精神異常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 建立工作通道 病變位于L5/S1者，選擇L5/S1椎板間隙入路。硬膜外麻醉，俯臥位，L5/S1椎間盤水平線與棘突中線旁開1 cm的平行線的交點為穿刺點。C臂機正側(cè)位透視下，確定穿刺點位置滿意后，做7 mm皮膚切口，置入工作通道(圖1H、I)。病變位于L2/3、L4/5者，選擇椎間孔入路，側(cè)臥位，腰下墊圓柱形體位墊，膠帶固定病人，標記后正中線、髂嵴最高點的連線。在C臂機輔助下確定病變椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，關(guān)節(jié)突上緣連線的安全線[5]以及病變椎間盤水平線，以椎間盤水平線水平向上20°～30°為穿刺線，穿刺線上距后正中線8～12 cm的點為穿刺點。局部浸潤麻醉，18G穿刺針沿標定穿刺線方向穿刺到目標椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突，X線正位像顯示穿刺針位于上關(guān)節(jié)突尖部，椎間隙上緣，側(cè)位X線顯示位于上關(guān)節(jié)突尖部前緣，椎間孔后上緣，為理想位置。沿穿刺針方向行椎間孔成形術(shù)，置入工作通道。

1.2.2 手術(shù)操作 經(jīng)工作通道，置入脊柱內(nèi)鏡(Joimax，F(xiàn)S6342181O)。使用藍鉗、髓核鉗、槍鉗等咬除黃韌帶、后縱韌帶、椎間盤組織，使用鏡下磨鉆磨除增生骨質(zhì)，擴大根管及椎管。雙極射頻止血，并對纖維環(huán)撕裂口行皺縮成形術(shù)。徹底減壓后，拔出工作通道，縫合傷口，無菌敷料覆蓋。減壓徹底標志(圖1J)：①鏡下可見硬膜囊及神經(jīng)根膨隆，形狀正常，顏色紅潤，神經(jīng)根松弛；②鏡下可見硬膜囊隨心臟搏動；③椎間孔入路時，做直腿抬高試驗，可見神經(jīng)根活動度好。

1.2.3 術(shù)后處理 予以脫水、消腫等處理。臥床休息1～2天，佩戴腰圍4～12周，術(shù)后3個月內(nèi)避免體育活動及過度體力勞動。每3個月門診隨訪一次。術(shù)后第3天復查腰椎MRI明確椎管及根管情況。治療前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個月以及末次隨訪采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價疼痛程度，0表示完全無癥狀，10表示疼痛嚴重難忍。采用日本骨科學會(Japanese Orthpaedic Association,JOA)下腰痛評分標準，滿分29分，改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0%～24%為差。

2 結(jié)果

5例均順利完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、椎間隙感染等并發(fā)癥。1例術(shù)后第5天下床后突發(fā)左下肢疼痛，復查腰椎MRI示椎間盤突出復發(fā)，二次內(nèi)鏡手術(shù)，癥狀緩解。

術(shù)后第3天復查MRI提示椎管及根管無明顯受壓(圖1K～M)。5例隨訪6～24個月，平均12.4月。術(shù)后即刻下肢疼痛VAS評分由術(shù)前7.8±0.7降至2.8±0.7(配對t檢驗，t=9.45，P=0.00)，術(shù)后3個月為2.4±0.5，末次隨訪為1.6±0.5。術(shù)后3個月JOA下腰痛評分由術(shù)前6.2±0.7升至20.8±2.9(配對t檢驗，t=9.67，P=0.00)，末次隨訪為23.6±2.4，優(yōu)4例，良1例。下肢無力恢復情況：術(shù)后3個月下肢肌力恢復，2例由術(shù)前Ⅲ級恢復至Ⅳ級，3例由術(shù)前Ⅳ級恢復至Ⅴ級。鞍區(qū)及會陰部感覺恢復情況：2例于術(shù)后6個月恢復正常，2例于術(shù)后12個月恢復正常，1例于術(shù)后15個月部分恢復，仍殘留部分感覺異常。直腸膀胱功能方面：3例小便費力不盡感者于術(shù)后5～7個月恢復正常，1例尿潴留者術(shù)后1年仍需間斷導尿，有大便不盡感，偶發(fā)腸脹氣。

圖1 40歲，女，主訴腰痛伴右下肢間歇性疼痛乏力1年余，大小便費力、不盡感1個月，術(shù)前腰椎正側(cè)位片(A，B)和CT(C，D)提示L5/S1少量鈣化，MRI(E，F(xiàn)，G)提示L5/S1巨塊椎間盤脫出。術(shù)中定位(H，I)可見工作管道在側(cè)位片上位于病變間盤的層面，正位片上位于椎板間隙處。徹底減壓(J)后可見硬脊膜(實心箭頭)和神經(jīng)根(空心箭頭)膨隆，顏色紅潤。術(shù)后第3天復查腰椎MRI(K，L，M)，可見巨塊脫出的椎間盤消失

3 討論

馬尾綜合征以鞍區(qū)感覺、括約肌功能及性功能障礙為主要特征[6，7]。由于個體差異，發(fā)病早期并不一定滿足所有的診斷標準，所以詳細的病史采集、全面的體格檢查、早期的影像學檢查對疾病的早期診斷很重要。Jalloh等[8]研究顯示延誤馬尾綜合征治療的首要原因是對疾病不及時的診斷。本組5例均出現(xiàn)腰背部疼痛，鞍區(qū)、會陰區(qū)感覺減退，可認為是馬尾綜合征的常見癥狀，而鞍區(qū)、會陰部感覺減退可作為馬尾綜合征的較特異性的體征。

馬尾綜合征的病因是馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根牽拉受壓。早期、徹底手術(shù)減壓才能解決根本問題。研究顯示[9,10]，馬尾綜合征應(yīng)盡早手術(shù)治療，發(fā)病后48 h內(nèi)手術(shù)效果較好。傳統(tǒng)的開放手術(shù)是馬尾綜合征的常規(guī)治療方法，通過打開部分或者全部椎板，較充分地暴露視野，以達到徹底取出壓迫神經(jīng)的病變組織的目的，從而徹底減壓椎管和根管，為神經(jīng)功能的恢復提供更好的條件。但開放手術(shù)也有缺點：一是常規(guī)的后路手術(shù)需要剝離椎旁肌，可能引起術(shù)后腰背部疼痛；二是需咬除椎板，破壞脊椎的后方結(jié)構(gòu)，引起椎體間失穩(wěn)，加速脊柱退變。對于年輕的病人，如進行椎體間融合手術(shù)，存在犧牲腰椎活動節(jié)段的代價。目前發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療中，Kim等[11]通過前側(cè)方入路，經(jīng)腹膜后間隙建立工作通道，顯微鏡下從椎體的側(cè)方切除椎間盤，到達椎體后緣后，通過磨鉆磨除椎體后緣骨質(zhì)，擴大范圍，探鉤探查椎管前壁脫出椎間盤的位置，髓核鉗取出椎管內(nèi)間盤組織，實現(xiàn)椎管減壓，然后置入cage行椎間融合。該術(shù)式創(chuàng)傷較小，避免椎旁肌廣泛剝離。而對于椎間盤Pfirrmann分級Ⅰ～Ⅲ級者，不完全切除椎間盤，盡量保留腰椎運動節(jié)段，可能對術(shù)后生活質(zhì)量更有利。Shih等[12]通過后路建立工作通道，顯微鏡下切除部分椎板，摘除突出椎間盤，實現(xiàn)椎管減壓。該術(shù)式避免椎旁肌剝離，且對骨質(zhì)破壞較少，未進行椎體間融合，保留腰椎的運動節(jié)段。近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，通過解剖椎間孔間隙或椎板間隙建立工作通道，內(nèi)鏡下對突出椎間盤進行摘除，最少程度地破壞脊柱結(jié)構(gòu)，保留脊柱的穩(wěn)定性，避免椎間融合，同時也可以對椎管和神經(jīng)根管進行減壓[13,14]。李廣松等[15]報道40例經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并神經(jīng)根管狹窄，通過椎間孔入路對神經(jīng)根管進行減壓，療效滿意。李小龍等[16]對16例馬尾綜合征行經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，其中1例術(shù)后出現(xiàn)肌力減弱，2周后逐漸恢復，1例術(shù)后9個月椎間盤突出復發(fā)，行二次手術(shù)后癥狀緩解，其余療效均滿意。對于馬尾綜合征，除了對根管進行減壓外，還應(yīng)對椎管進行減壓，相比于單純的根管減壓，要求更大的減壓范圍，這就要求術(shù)中工作通道的移動范圍更大，我們術(shù)中根據(jù)減壓的需要，使用鏡下磨鉆對椎間孔或椎板骨質(zhì)進行磨除，從而擴大工作通道的移動范圍，實現(xiàn)對椎管和根管的徹底減壓。

內(nèi)鏡技術(shù)治療馬尾綜合征也有一定的適應(yīng)證。對于腰椎間盤退變嚴重Pfirrmann分級在Ⅳ級及以上者，椎間盤退變嚴重，性狀較差，術(shù)后椎間盤突出復發(fā)的風險較大，如身體條件許可，開放減壓融合手術(shù)可能更加合適。對于椎管骨性狹窄嚴重者，內(nèi)鏡下減壓可能有加重神經(jīng)損傷的風險，另一方面，嚴重的骨性狹窄可能導致減壓不充分，影響療效。所以，內(nèi)鏡治療馬尾綜合征應(yīng)該嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。本組5例術(shù)后第3天復查MRI顯示突出椎間盤均被摘除，椎管及根管無明顯受壓，考慮該5例都是以椎間盤突出為主的椎管狹窄，或者伴有少量鈣化。其中1例術(shù)后第5天椎間盤突出復發(fā)，椎間盤Pfirrmann Ⅲ級，考慮與椎間盤性狀相對較差有關(guān)，當然，也可能與術(shù)中對松動的髓核摘除不徹底有關(guān)。1例術(shù)后感覺、運動均大部分恢復，仍存在大小便功能障礙，考慮可能的原因有：①術(shù)前癥狀嚴重，出現(xiàn)肛周反射消失、鞍區(qū)會陰部感覺明顯減退、尿潴留、肛門括約肌松弛等嚴重的馬尾神經(jīng)損傷的癥狀：②患者65歲，年齡較大，神經(jīng)再生能力較差；③發(fā)病后72 h才行急診手術(shù)，可能錯過了最佳的手術(shù)時機。

當然，對于無手術(shù)條件或術(shù)后神經(jīng)功能恢復欠佳者，康復理療也很重要。Grammaticos等[17]報道1例83歲的馬尾綜合征，身體條件較差，難以耐受手術(shù)，通過藥物以及按摩等保守治療，癥狀也逐步恢復。Kim等[18]對2例外傷術(shù)后馬尾綜合征行骶神經(jīng)電刺激治療，疼痛明顯緩解，小便功能也有明顯恢復。

綜上，對于以腰椎間盤突出造成馬尾綜合征者，如椎間盤性狀較好，Pfirrmann Ⅰ～Ⅲ級，內(nèi)鏡技術(shù)既可以用最小的創(chuàng)傷解決神經(jīng)壓迫，又保留脊柱的正常解剖結(jié)構(gòu)，是較好的治療方法。對于年齡較大，難以耐受開放手術(shù)者，內(nèi)鏡技術(shù)也是一種可選的手術(shù)方式。本研究的病例數(shù)較少，尚需更多病例及長期隨訪來進一步探討脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的療效。