時(shí)志斌 倪建龍 樊立宏 唐一侖 張子琦 張 晨 黨曉謙
(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科,西安 710004)
對(duì)于保守治療無效的癥狀性腘窩囊腫,以往多采用后方入路開放直視下切除整個(gè)囊腫,但復(fù)發(fā)率高達(dá)42%~63%[1~3]。隨著研究的深入,目前認(rèn)為腓腸肌半膜肌滑囊是腘窩囊腫的病理基礎(chǔ)[4,5],當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變時(shí),膝關(guān)節(jié)囊后壁與腓腸肌半膜肌滑囊之間出現(xiàn)裂隙并形成單向瓣膜,導(dǎo)致關(guān)節(jié)液單方向進(jìn)入腓腸肌半膜肌滑囊而形成腘窩囊腫[6,7]。在此理論指導(dǎo)下的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù),另一方面通過擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊與腓腸肌半膜肌滑囊之間的裂口切除單向瓣膜,變單向流通為雙向流通;一方面通過治療關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病變,減少滑液產(chǎn)生來源,大大提高臨床療效,復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)明顯降低[8~10]。近來有研究在此基礎(chǔ)上通過額外增加的直接后內(nèi)側(cè)或后方囊腫切除入路,進(jìn)行同期鏡下囊腫壁切除,認(rèn)為可進(jìn)一步提高療效[11~13],但Kp等[14]報(bào)道有患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重的腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。為了提高療效,減少并發(fā)癥,2014年11月~2016年5月,我們對(duì)39例腘窩囊腫鏡下切除方法進(jìn)行改良,選擇性切除囊壁內(nèi)側(cè)滑膜層及纖維分隔,而對(duì)囊腫外壁進(jìn)行保留,隨訪18~26個(gè)月,療效滿意,報(bào)道如下。
本組39例,男14例,女25例。年齡42~60歲,平均52.5歲。均為初次、單側(cè)發(fā)病,左膝21例,右膝18例。均有患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛,后方脹痛不適,腘窩可及光滑包塊,局部壓痛陽性,皮膚感覺正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。平均發(fā)病時(shí)間2.1年(1~3年)。術(shù)前Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級(jí)[15],0級(jí)(無腫脹,無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)0例,Ⅰ級(jí)(劇烈活動(dòng)后輕度腫脹和后方緊張感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限)11例(28.2%),Ⅱ級(jí)(正?;顒?dòng)后腫脹和疼痛感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限<20°)23例(59.0%),Ⅲ級(jí)(休息時(shí)也有腫脹和疼痛感,關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限>20°)5例(12.8%)。入院MRI檢查均提示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,后方腘窩囊腫矢狀位最大徑均>5 cm;合并半月板3度損傷23例(其中內(nèi)側(cè)半月板損傷19例,外側(cè)半月板損傷4例),骨性關(guān)節(jié)炎10例(Kellgren-Lawrence分級(jí)[16]0級(jí)0例,1級(jí)4例,2級(jí)6例),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。均無外傷史。
入選標(biāo)準(zhǔn):腘窩囊腫合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變?yōu)楣切躁P(guān)節(jié)炎、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,MRI矢狀位測(cè)量最大直徑≥5 cm,保守治療1年無效。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并韌帶損傷、感染性關(guān)節(jié)炎;合并骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)>2級(jí);有患側(cè)下肢手術(shù)史;合并糖尿病、血液高凝狀態(tài)、下肢慢性血栓性疾病。
均行改良關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù),由同一組手術(shù)醫(yī)師完成,隨訪由另一位醫(yī)師獨(dú)立完成。全麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉,仰臥位,大腿中上1/3氣囊止血帶。常規(guī)前外、前內(nèi)入路,30°鏡頭探查膝關(guān)節(jié),行鏡下半月板部分切除、全關(guān)節(jié)滑膜切除或骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理術(shù)。處理完關(guān)節(jié)內(nèi)病變后,鏡頭經(jīng)髁間窩入路進(jìn)入后內(nèi)間室,輔助膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路,滑膜刨刀及探針交替使用,于股骨內(nèi)髁后方關(guān)節(jié)囊皺褶處尋找腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙(圖1),確認(rèn)無誤后,射頻及滑膜刨刀擴(kuò)大裂隙開口至1.5 cm,將交通口處的單向瓣膜組織完全切除干凈(圖2),可見到黃色黏稠囊液向關(guān)節(jié)內(nèi)自由溢出,更換70°鏡頭,從擴(kuò)大的裂口處繼續(xù)深入,偶可見到多房樣囊內(nèi)纖維分隔及藏匿于內(nèi)部的軟骨瘤(圖3),刨刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路從擴(kuò)大的裂口探入囊腔,從內(nèi)部清掃纖維分隔,摘除軟骨瘤(圖4),由于較大的囊腫外側(cè)壁緊鄰腘窩動(dòng)靜脈,在切除外側(cè)壁時(shí)刨刀對(duì)囊壁的過度切吸或射頻的熱效應(yīng)極易對(duì)血管鞘造成損傷,我們僅對(duì)腘窩囊腫的囊壁內(nèi)層滑膜組織進(jìn)行切除(圖5),保留囊腫外側(cè)囊壁,待滑膜層切除完畢(圖6),放置引流。
術(shù)后即刻開始冰敷,每4小時(shí)一次,每次20 min,連續(xù)1周;第2天拔除引流管,開始股四頭肌訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練;術(shù)后1周開始扶拐部分負(fù)重下地行走。術(shù)后觀察腘窩淤斑及小腿中段后方壓痛,術(shù)后第2天常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲,了解有無靜脈血栓及腘動(dòng)脈損傷。術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行腘窩囊腫Rauschning和Lindgren分級(jí)和MRI檢查(德國,西門子,1.5T)。
39例術(shù)后均傷口愈合良好,小腿未見明顯腫脹及壓痛,下肢血管彩色多普勒超聲未見靜脈血栓及腘動(dòng)脈損傷。
4例失訪,2例由于骨關(guān)節(jié)炎繼續(xù)進(jìn)展行單髁置換,2例未完成末次MRI檢查,均予以剔除。共31例完成隨訪,隨訪時(shí)間18~26個(gè)月,平均22.4月。
末次隨訪時(shí),Rauschning和Lindgren分級(jí)為0級(jí)20例(64.5%),Ⅰ級(jí)7例(22.6%),Ⅱ級(jí)4例(12.9%),Ⅲ級(jí)0例。31例均復(fù)查MRI,其中18例(58.1%)囊腫完全消失(圖7、8),13例(41.9%)仍有囊腫殘留,但明顯縮小,矢狀位最大值術(shù)前(6.94±1.64)cm(5.4~11.2 cm),末次隨訪為(2.39±0.73)cm(1.2~3.4 cm)(配對(duì)t檢驗(yàn),t=-10.463,P=0.000),減小率[(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前](64.7±11.3)%(49.1%~80.6%)。
圖1 關(guān)節(jié)鏡頭由髁間窩入路進(jìn)入后間室,探針于后內(nèi)關(guān)節(jié)囊皺褶處尋找裂隙 圖2 射頻及刨刀交替使用擴(kuò)大裂隙口,切除單向瓣膜結(jié)構(gòu),使腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相交通(黑箭頭,內(nèi)側(cè)腓腸肌頭;白箭頭,腘窩囊腫內(nèi)腔) 圖3 腘窩囊腫內(nèi)向關(guān)節(jié)溢出的黃色滑液,纖維分隔形成的多房樣結(jié)構(gòu)(白箭頭)及內(nèi)藏的滑膜軟骨瘤(黑箭頭) 圖4 摘除多房樣結(jié)構(gòu)內(nèi)部的滑膜軟骨瘤 圖5 纖維分隔結(jié)構(gòu)(白箭頭) 圖6 刨刀清掃關(guān)節(jié)囊纖維分隔與內(nèi)層滑膜 圖7 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列矢狀位(A)及水平位(B)示后方腘窩囊腫及囊腫內(nèi)的滑膜軟骨瘤(黑箭頭),腘窩囊腫前方交通口(白箭頭) 圖8 術(shù)后2年復(fù)查MRI矢狀位(A)及水平位(B),腘窩囊腫消失
腘窩囊腫常合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病存在,傳統(tǒng)的后方入路開放腘窩囊腫切除術(shù)療效不佳,復(fù)發(fā)率較高。近年的研究顯示,內(nèi)側(cè)腓腸肌與半膜肌之間的滑囊是腘窩囊腫的發(fā)病基礎(chǔ),膝關(guān)節(jié)腔與滑囊之間的潛在裂隙常被相互重疊的關(guān)節(jié)囊及滑膜覆蓋,后者易形成一種單向瓣膜結(jié)構(gòu),當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)展、潛在裂隙打開后,關(guān)節(jié)液隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)而被“泵入”滑囊,由于單向瓣膜的存在,關(guān)節(jié)液無法流回關(guān)節(jié)腔,從而慢慢積聚形成高壓,滑囊逐漸擴(kuò)張形成腘窩囊腫,如關(guān)節(jié)內(nèi)病變繼續(xù)進(jìn)展,則囊腫繼續(xù)增大,出現(xiàn)后方脹痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀。
基于此發(fā)現(xiàn),切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)成為公認(rèn)的關(guān)鍵治療目標(biāo)。研究顯示[17,18],關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)可通過擴(kuò)大了的交通口裂隙,安全有效地切除單向瓣膜結(jié)構(gòu),恢復(fù)關(guān)節(jié)腔與滑囊之間的雙向交通,同時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡下的半月板部分切除或關(guān)節(jié)清理,有效地治療半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等常見的關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾病,使關(guān)節(jié)液大大減少,改善Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級(jí),腘窩囊腫明顯縮小甚至完全消失。相對(duì)于開放術(shù)式,關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),臨床應(yīng)用越來越多。
鏡下觀察腘窩囊腫內(nèi)部常可見到大量纖維分隔,組成多房樣結(jié)構(gòu)。研究[2,11,12]認(rèn)為這些多房樣結(jié)構(gòu)的存在,是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)后腘窩囊腫殘留甚至復(fù)發(fā)的因素,建議增加后方或后內(nèi)側(cè)輔助切除入路,從內(nèi)而外地將多房樣結(jié)構(gòu)連同囊壁完全切除,達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的目的。然而,2009年Kp等[14]報(bào)道了1例關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫全切除術(shù)患者,于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤;2015年Neagoe等[19]回顧了近30年的文獻(xiàn),發(fā)生62例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后醫(yī)源性嚴(yán)重腘血管損傷或靜脈血栓形成,雖然絕大多數(shù)病例都出現(xiàn)在半月板切除、韌帶重建、滑膜切除術(shù)后,但其共同的特點(diǎn)是過多的關(guān)節(jié)鏡下后間室操作。我們體會(huì),腘窩囊腫的鏡下切除術(shù)需要大量的后間室操作,而較大的腘窩囊腫常會(huì)壓迫緊鄰的腘動(dòng)靜脈,導(dǎo)致血管輕度移位,關(guān)節(jié)鏡路徑下的手術(shù)無法像開放手術(shù)那樣對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行牽開保護(hù),在完全切除囊壁尤其是外側(cè)囊壁時(shí)有導(dǎo)致血管損傷的可能性。故Kp建議應(yīng)保留腘窩囊腫的外側(cè)壁,以避免損傷腘窩血管,造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。
我們認(rèn)為,腘窩囊腫的主要發(fā)病因素并非囊壁本身,切除單向瓣膜才是手術(shù)要點(diǎn),囊壁完全切除僅在一定程度上消除了囊腫發(fā)生的病理基礎(chǔ),但過分強(qiáng)調(diào)囊壁完整切除不但有損傷緊鄰血管的可能,還有可能造成術(shù)后滲血和灌洗液向小腿肌間滲漏導(dǎo)致肌間隔壓力升高,引起小腿的腫脹、疼痛和腘窩淤斑。如果僅行囊腫內(nèi)壁滑膜及纖維分隔切除,理論上既能達(dá)到完全打開多房結(jié)構(gòu)避免囊腫殘留的目的,又能使囊腫壁層粘連造成囊腫的閉合塌陷,更為重要的是,保留的外側(cè)壁可以阻擋刨刀和射頻誤傷腘窩血管鞘,避免嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷。
本組39例改良腘窩囊腫切除,在切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)后,從后內(nèi)側(cè)入路深入刨刀,僅進(jìn)行纖維分隔及內(nèi)層滑膜的選擇性切除,由于腘窩囊腫多位于股骨內(nèi)側(cè)髁后方,腘動(dòng)脈被其擠向腓側(cè),故在清掃囊腫腓側(cè)壁內(nèi)層時(shí)需尤為慎重,應(yīng)采用小吸引力,輕柔平掃的方法,盡量切除內(nèi)層的疏松滑膜,鏡下嚴(yán)密控制刨刀深度,避免穿透外層囊壁。術(shù)后下肢彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)腘窩血管損傷及靜脈血栓形成。術(shù)后至少18個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示,Rauschning和Lindgren評(píng)分0級(jí)和Ⅰ級(jí)占比達(dá)到87.1%(27/31),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常,腘窩部位癥狀消失。復(fù)查MRI 58.1%(18/31)腘窩囊腫消失,雖然仍有41.9%的囊腫殘留,但明顯減小,分析原因可能與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)展導(dǎo)致病理性滑液分泌增多有關(guān);由于切除了單向瓣膜結(jié)構(gòu),恢復(fù)了關(guān)節(jié)液的雙向交通,加之內(nèi)壁滑膜切除后造成囊腫粘連,殘留囊腫變小且內(nèi)部壓力較低,臨床癥狀輕微。
本研究的不足:①本研究僅為改良囊腫切除的療效分析及影像學(xué)觀察,并非臨床對(duì)照研究,如果能加入腘窩囊腫全切除或腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,則更具說服力;②納入研究的樣本量較少,后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量;③未對(duì)合并的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行分組研究,本研究納入的病例中,關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾病大多為半月板損傷(23/39),術(shù)中均行半月板部分切除,而目前已經(jīng)明確部分切除半月板可能會(huì)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎,這些混雜因素可能對(duì)療效分析結(jié)果造成影響;④腘窩囊腫的大小往往與近期的活動(dòng)量有關(guān),本組31例術(shù)后18個(gè)月復(fù)查MRI腘窩囊腫均變小或消失,與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身的療效有關(guān)還是與術(shù)后患者活動(dòng)行為習(xí)慣改變有關(guān),需要進(jìn)一步明確。
綜上,內(nèi)引流術(shù)基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)中,采用僅行內(nèi)層滑膜及纖維分隔清掃的改良方法,療效良好,安全,復(fù)發(fā)率低。