腘窩囊腫關(guān)節(jié)鏡下改良切除術(shù)39例

時(shí)志斌 倪建龍 樊立宏 唐一侖 張子琦 張 晨 黨曉謙

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，西安 710004)

對(duì)于保守治療無效的癥狀性腘窩囊腫，以往多采用后方入路開放直視下切除整個(gè)囊腫，但復(fù)發(fā)率高達(dá)42%～63%[1～3]。隨著研究的深入，目前認(rèn)為腓腸肌半膜肌滑囊是腘窩囊腫的病理基礎(chǔ)[4,5]，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)病變時(shí)，膝關(guān)節(jié)囊后壁與腓腸肌半膜肌滑囊之間出現(xiàn)裂隙并形成單向瓣膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液單方向進(jìn)入腓腸肌半膜肌滑囊而形成腘窩囊腫[6,7]。在此理論指導(dǎo)下的關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)，另一方面通過擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊與腓腸肌半膜肌滑囊之間的裂口切除單向瓣膜，變單向流通為雙向流通；一方面通過治療關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病變，減少滑液產(chǎn)生來源，大大提高臨床療效，復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)明顯降低[8～10]。近來有研究在此基礎(chǔ)上通過額外增加的直接后內(nèi)側(cè)或后方囊腫切除入路，進(jìn)行同期鏡下囊腫壁切除，認(rèn)為可進(jìn)一步提高療效[11～13]，但Kp等[14]報(bào)道有患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重的腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。為了提高療效，減少并發(fā)癥，2014年11月～2016年5月，我們對(duì)39例腘窩囊腫鏡下切除方法進(jìn)行改良，選擇性切除囊壁內(nèi)側(cè)滑膜層及纖維分隔，而對(duì)囊腫外壁進(jìn)行保留，隨訪18～26個(gè)月，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男14例，女25例。年齡42～60歲，平均52.5歲。均為初次、單側(cè)發(fā)病，左膝21例，右膝18例。均有患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，后方脹痛不適，腘窩可及光滑包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。平均發(fā)病時(shí)間2.1年(1～3年)。術(shù)前Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級(jí)[15]，0級(jí)(無腫脹，無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)0例，Ⅰ級(jí)(劇烈活動(dòng)后輕度腫脹和后方緊張感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限)11例(28.2%)，Ⅱ級(jí)(正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限<20°)23例(59.0%)，Ⅲ級(jí)(休息時(shí)也有腫脹和疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限>20°)5例(12.8%)。入院MRI檢查均提示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，后方腘窩囊腫矢狀位最大徑均>5 cm；合并半月板3度損傷23例(其中內(nèi)側(cè)半月板損傷19例，外側(cè)半月板損傷4例)，骨性關(guān)節(jié)炎10例(Kellgren-Lawrence分級(jí)[16]0級(jí)0例，1級(jí)4例，2級(jí)6例)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例。均無外傷史。

入選標(biāo)準(zhǔn)：腘窩囊腫合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變?yōu)楣切躁P(guān)節(jié)炎、半月板損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，MRI矢狀位測(cè)量最大直徑≥5 cm，保守治療1年無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并韌帶損傷、感染性關(guān)節(jié)炎；合并骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級(jí)>2級(jí)；有患側(cè)下肢手術(shù)史；合并糖尿病、血液高凝狀態(tài)、下肢慢性血栓性疾病。

1.2 手術(shù)方法

均行改良關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，隨訪由另一位醫(yī)師獨(dú)立完成。全麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，仰臥位，大腿中上1/3氣囊止血帶。常規(guī)前外、前內(nèi)入路，30°鏡頭探查膝關(guān)節(jié)，行鏡下半月板部分切除、全關(guān)節(jié)滑膜切除或骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理術(shù)。處理完關(guān)節(jié)內(nèi)病變后，鏡頭經(jīng)髁間窩入路進(jìn)入后內(nèi)間室，輔助膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，滑膜刨刀及探針交替使用，于股骨內(nèi)髁后方關(guān)節(jié)囊皺褶處尋找腓腸肌半膜肌滑囊開口裂隙(圖1)，確認(rèn)無誤后，射頻及滑膜刨刀擴(kuò)大裂隙開口至1.5 cm，將交通口處的單向瓣膜組織完全切除干凈(圖2)，可見到黃色黏稠囊液向關(guān)節(jié)內(nèi)自由溢出，更換70°鏡頭，從擴(kuò)大的裂口處繼續(xù)深入，偶可見到多房樣囊內(nèi)纖維分隔及藏匿于內(nèi)部的軟骨瘤(圖3)，刨刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路從擴(kuò)大的裂口探入囊腔，從內(nèi)部清掃纖維分隔，摘除軟骨瘤(圖4)，由于較大的囊腫外側(cè)壁緊鄰腘窩動(dòng)靜脈，在切除外側(cè)壁時(shí)刨刀對(duì)囊壁的過度切吸或射頻的熱效應(yīng)極易對(duì)血管鞘造成損傷，我們僅對(duì)腘窩囊腫的囊壁內(nèi)層滑膜組織進(jìn)行切除(圖5)，保留囊腫外側(cè)囊壁，待滑膜層切除完畢(圖6)，放置引流。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后即刻開始冰敷，每4小時(shí)一次，每次20 min，連續(xù)1周；第2天拔除引流管，開始股四頭肌訓(xùn)練及關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1周開始扶拐部分負(fù)重下地行走。術(shù)后觀察腘窩淤斑及小腿中段后方壓痛，術(shù)后第2天常規(guī)行下肢血管彩色多普勒超聲,了解有無靜脈血栓及腘動(dòng)脈損傷。術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行腘窩囊腫Rauschning和Lindgren分級(jí)和MRI檢查(德國，西門子，1.5T)。

2 結(jié)果

39例術(shù)后均傷口愈合良好，小腿未見明顯腫脹及壓痛，下肢血管彩色多普勒超聲未見靜脈血栓及腘動(dòng)脈損傷。

4例失訪，2例由于骨關(guān)節(jié)炎繼續(xù)進(jìn)展行單髁置換，2例未完成末次MRI檢查，均予以剔除。共31例完成隨訪，隨訪時(shí)間18～26個(gè)月，平均22.4月。

末次隨訪時(shí)，Rauschning和Lindgren分級(jí)為0級(jí)20例(64.5%)，Ⅰ級(jí)7例(22.6%)，Ⅱ級(jí)4例(12.9%)，Ⅲ級(jí)0例。31例均復(fù)查MRI，其中18例(58.1%)囊腫完全消失(圖7、8)，13例(41.9%)仍有囊腫殘留，但明顯縮小，矢狀位最大值術(shù)前(6.94±1.64)cm(5.4～11.2 cm)，末次隨訪為(2.39±0.73)cm(1.2～3.4 cm)(配對(duì)t檢驗(yàn)，t=-10.463，P=0.000)，減小率[(術(shù)前-術(shù)后)/術(shù)前](64.7±11.3)%(49.1%～80.6%)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡頭由髁間窩入路進(jìn)入后間室，探針于后內(nèi)關(guān)節(jié)囊皺褶處尋找裂隙 圖2 射頻及刨刀交替使用擴(kuò)大裂隙口，切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)，使腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相交通(黑箭頭，內(nèi)側(cè)腓腸肌頭；白箭頭，腘窩囊腫內(nèi)腔) 圖3 腘窩囊腫內(nèi)向關(guān)節(jié)溢出的黃色滑液，纖維分隔形成的多房樣結(jié)構(gòu)(白箭頭)及內(nèi)藏的滑膜軟骨瘤(黑箭頭) 圖4 摘除多房樣結(jié)構(gòu)內(nèi)部的滑膜軟骨瘤 圖5 纖維分隔結(jié)構(gòu)(白箭頭) 圖6 刨刀清掃關(guān)節(jié)囊纖維分隔與內(nèi)層滑膜 圖7 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI脂肪抑制序列矢狀位(A)及水平位(B)示后方腘窩囊腫及囊腫內(nèi)的滑膜軟骨瘤(黑箭頭)，腘窩囊腫前方交通口(白箭頭) 圖8 術(shù)后2年復(fù)查MRI矢狀位(A)及水平位(B)，腘窩囊腫消失

3 討論

腘窩囊腫常合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病存在，傳統(tǒng)的后方入路開放腘窩囊腫切除術(shù)療效不佳，復(fù)發(fā)率較高。近年的研究顯示，內(nèi)側(cè)腓腸肌與半膜肌之間的滑囊是腘窩囊腫的發(fā)病基礎(chǔ)，膝關(guān)節(jié)腔與滑囊之間的潛在裂隙常被相互重疊的關(guān)節(jié)囊及滑膜覆蓋，后者易形成一種單向瓣膜結(jié)構(gòu)，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)展、潛在裂隙打開后，關(guān)節(jié)液隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)而被“泵入”滑囊，由于單向瓣膜的存在，關(guān)節(jié)液無法流回關(guān)節(jié)腔，從而慢慢積聚形成高壓，滑囊逐漸擴(kuò)張形成腘窩囊腫，如關(guān)節(jié)內(nèi)病變繼續(xù)進(jìn)展，則囊腫繼續(xù)增大，出現(xiàn)后方脹痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀。

基于此發(fā)現(xiàn)，切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)成為公認(rèn)的關(guān)鍵治療目標(biāo)。研究顯示[17,18]，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)可通過擴(kuò)大了的交通口裂隙，安全有效地切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)腔與滑囊之間的雙向交通，同時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡下的半月板部分切除或關(guān)節(jié)清理，有效地治療半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎等常見的關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾病，使關(guān)節(jié)液大大減少，改善Rauschning和Lindgren膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫分級(jí)，腘窩囊腫明顯縮小甚至完全消失。相對(duì)于開放術(shù)式，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越多。

鏡下觀察腘窩囊腫內(nèi)部常可見到大量纖維分隔，組成多房樣結(jié)構(gòu)。研究[2,11,12]認(rèn)為這些多房樣結(jié)構(gòu)的存在，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡內(nèi)引流術(shù)后腘窩囊腫殘留甚至復(fù)發(fā)的因素，建議增加后方或后內(nèi)側(cè)輔助切除入路，從內(nèi)而外地將多房樣結(jié)構(gòu)連同囊壁完全切除，達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的目的。然而，2009年Kp等[14]報(bào)道了1例關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫全切除術(shù)患者，于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；2015年Neagoe等[19]回顧了近30年的文獻(xiàn)，發(fā)生62例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后醫(yī)源性嚴(yán)重腘血管損傷或靜脈血栓形成，雖然絕大多數(shù)病例都出現(xiàn)在半月板切除、韌帶重建、滑膜切除術(shù)后，但其共同的特點(diǎn)是過多的關(guān)節(jié)鏡下后間室操作。我們體會(huì)，腘窩囊腫的鏡下切除術(shù)需要大量的后間室操作，而較大的腘窩囊腫常會(huì)壓迫緊鄰的腘動(dòng)靜脈，導(dǎo)致血管輕度移位，關(guān)節(jié)鏡路徑下的手術(shù)無法像開放手術(shù)那樣對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行牽開保護(hù)，在完全切除囊壁尤其是外側(cè)囊壁時(shí)有導(dǎo)致血管損傷的可能性。故Kp建議應(yīng)保留腘窩囊腫的外側(cè)壁，以避免損傷腘窩血管，造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。

我們認(rèn)為，腘窩囊腫的主要發(fā)病因素并非囊壁本身，切除單向瓣膜才是手術(shù)要點(diǎn)，囊壁完全切除僅在一定程度上消除了囊腫發(fā)生的病理基礎(chǔ)，但過分強(qiáng)調(diào)囊壁完整切除不但有損傷緊鄰血管的可能，還有可能造成術(shù)后滲血和灌洗液向小腿肌間滲漏導(dǎo)致肌間隔壓力升高，引起小腿的腫脹、疼痛和腘窩淤斑。如果僅行囊腫內(nèi)壁滑膜及纖維分隔切除，理論上既能達(dá)到完全打開多房結(jié)構(gòu)避免囊腫殘留的目的，又能使囊腫壁層粘連造成囊腫的閉合塌陷，更為重要的是，保留的外側(cè)壁可以阻擋刨刀和射頻誤傷腘窩血管鞘，避免嚴(yán)重的血管及神經(jīng)損傷。

本組39例改良腘窩囊腫切除，在切除單向瓣膜結(jié)構(gòu)后，從后內(nèi)側(cè)入路深入刨刀，僅進(jìn)行纖維分隔及內(nèi)層滑膜的選擇性切除，由于腘窩囊腫多位于股骨內(nèi)側(cè)髁后方，腘動(dòng)脈被其擠向腓側(cè)，故在清掃囊腫腓側(cè)壁內(nèi)層時(shí)需尤為慎重，應(yīng)采用小吸引力，輕柔平掃的方法，盡量切除內(nèi)層的疏松滑膜，鏡下嚴(yán)密控制刨刀深度，避免穿透外層囊壁。術(shù)后下肢彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)腘窩血管損傷及靜脈血栓形成。術(shù)后至少18個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，Rauschning和Lindgren評(píng)分0級(jí)和Ⅰ級(jí)占比達(dá)到87.1%(27/31)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，腘窩部位癥狀消失。復(fù)查MRI 58.1%(18/31)腘窩囊腫消失，雖然仍有41.9%的囊腫殘留，但明顯減小，分析原因可能與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)展導(dǎo)致病理性滑液分泌增多有關(guān)；由于切除了單向瓣膜結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了關(guān)節(jié)液的雙向交通，加之內(nèi)壁滑膜切除后造成囊腫粘連，殘留囊腫變小且內(nèi)部壓力較低，臨床癥狀輕微。

本研究的不足：①本研究僅為改良囊腫切除的療效分析及影像學(xué)觀察，并非臨床對(duì)照研究，如果能加入腘窩囊腫全切除或腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，則更具說服力；②納入研究的樣本量較少，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量；③未對(duì)合并的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病進(jìn)行分組研究，本研究納入的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)合并疾病大多為半月板損傷(23/39)，術(shù)中均行半月板部分切除，而目前已經(jīng)明確部分切除半月板可能會(huì)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，這些混雜因素可能對(duì)療效分析結(jié)果造成影響；④腘窩囊腫的大小往往與近期的活動(dòng)量有關(guān)，本組31例術(shù)后18個(gè)月復(fù)查MRI腘窩囊腫均變小或消失，與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身的療效有關(guān)還是與術(shù)后患者活動(dòng)行為習(xí)慣改變有關(guān)，需要進(jìn)一步明確。

綜上，內(nèi)引流術(shù)基礎(chǔ)上的關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)中，采用僅行內(nèi)層滑膜及纖維分隔清掃的改良方法，療效良好，安全，復(fù)發(fā)率低。