鉗夾式疝環(huán)閉合針輔助腹腔鏡鉤針法疝環(huán)閉合術(shù)治療成人腹股溝斜疝

李 勝 楊文光 屈坤鵬

(金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外二科, 金昌 737100)

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)是最有效的治療措施[1]。近年來，單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中取得良好的效果[2]。在小兒單孔腹腔鏡鉤針法疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，為保持這一技術(shù)的優(yōu)勢并克服其局限性，我們設(shè)計(jì)一種鉗夾式疝環(huán)閉合針(專利號：ZL 201720930862.3)，在腹腔鏡監(jiān)視下將內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)多次穿刺后予以結(jié)扎，最后再將內(nèi)環(huán)口腹膜高位結(jié)扎，每次穿刺腹壁保持進(jìn)出線在同一路徑，予以疝環(huán)閉合。我院2013 年3 月～2017 年 1月對168 例成人腹股溝斜疝采用鉗夾式疝環(huán)閉合針輔助技術(shù)，腹腔鏡下行鉤針法疝環(huán)閉合術(shù)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號：20130623 )，并征得患者及家屬同意后自愿選擇手術(shù)。本組168 例，男136 例，女32 例。年齡19～76 歲，中位數(shù)48歲。病程3 個(gè)月～3 年，中位數(shù)1.4 年。腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，站立或咳嗽后出現(xiàn)，平臥休息后自行消失或可以手法還納。術(shù)前診斷：12 例雙側(cè)腹股溝斜疝，156 例單側(cè)腹股溝斜疝。合并膽囊結(jié)石7 例，其中單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石5例；急性闌尾炎4 例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：體格檢查觸及腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，斜疝透光試驗(yàn)陰性，術(shù)前確定內(nèi)環(huán)口直徑<3 cm，排除腹股溝直疝。女性患者排除股疝。

1.2 方法

1.2.1 鉗夾式疝環(huán)閉合針制作方法 穿刺針針鞘為圓筒形管狀結(jié)構(gòu)，針鞘的頭端設(shè)置有斜口針頭，類似硬膜外穿刺勺狀針，針芯套于針鞘內(nèi)且可沿針鞘滑動(dòng)，針芯的頭端設(shè)置有V形鉤針，針芯的尾端與推環(huán)固定連接；推環(huán)通過彈簧與針鞘相連，由于彈簧的張力的作用，帶動(dòng)針芯向上，使V形鉤針縮合在針鞘內(nèi)，待針鞘的頭部移動(dòng)到相應(yīng)的手術(shù)位置時(shí)，可以推動(dòng)推環(huán)，從而使V形鉤針伸出針鞘外。V形鉤針具有夾鉗和倒鉤的雙重作用，以方便用來勾住或夾住手術(shù)線，還可以根據(jù)需要伸出或縮入針鞘內(nèi)(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。術(shù)前確認(rèn)患側(cè)(圖2)。取頭低足高平臥位，術(shù)者站立于右側(cè)，扶鏡者于頭側(cè)。于臍下方做1 cm左右小切口，置入10 mm trocar固定，建立CO2氣腹，使腹腔內(nèi)壓力達(dá)到12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔。確認(rèn)臍正中襞、右側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞，明確單側(cè)或雙側(cè)疝。于腹正中線臍下5 cm處置入5 mm trocar固定，置入腹腔鏡操作器械及4 號慕絲線(圖3)，或用鉗夾式疝環(huán)閉合針夾持4 號慕絲線于病變側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入(圖4)，腔鏡腸鉗夾持內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)于12 點(diǎn)方向?qū)㈤]合針刺入腹腔(圖5)，于6 點(diǎn)鐘方向腸鉗夾持內(nèi)環(huán)下緣最堅(jiān)韌處自內(nèi)向外刺穿，使線環(huán)一端留于腹腔，另一端于腹腔外，然后于原切口同方向刺入閉合針，同法夾持內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌部分于1、5 點(diǎn)刺穿內(nèi)環(huán)口，閉合針鉤出腹腔內(nèi)4號絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結(jié)；再次同法腸鉗輔助下于12、6 點(diǎn)用閉合針鉤出絲線一端，于11、8 點(diǎn)刺穿內(nèi)環(huán)口(圖6)，鉤針鉤出絲線另一端，于腹壁針孔內(nèi)打結(jié)(圖7)。然后繼續(xù)折疊1根4 號絲線放入腹腔，將鉤針于原切口同方向刺入，從內(nèi)環(huán)口12 點(diǎn)方向開始順時(shí)針在腹膜前間隙潛行，于5 點(diǎn)處將閉合針針頭刺破腹膜，穿入腹腔，將4 號絲線一端鉤出腹腔，繼續(xù)同方向于腹壁針孔刺入鉤針，12 點(diǎn)方向開始逆時(shí)針在腹膜前潛行于7 點(diǎn)處用鉤針刺破腹膜，穿入腹腔，閉合針鉤出腹腔內(nèi)另一端絲線，于腹壁針孔內(nèi)打結(jié)(術(shù)中注意保護(hù)腹壁下血管及精索、子宮圓韌帶，避免將其損傷、結(jié)扎)行腹膜高位結(jié)扎(圖8)，緊貼線結(jié)剪除多余結(jié)扎線。檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉完全，輸精管及精索血管完好無張力，拔除trocar，解除氣腹，關(guān)閉切口(圖9)。

圖1 鉗夾式疝環(huán)閉合針 圖2 術(shù)前視圖 圖3 置入trocar并腹腔內(nèi)放入絲線 圖4 體表投影處刺入閉合針 圖5 刺入腹腔 圖6 多點(diǎn)穿刺并勾線出腹腔 圖7 腹壁外打結(jié) 圖8腹膜高位結(jié)扎 圖9 術(shù)后腹壁切口

2 結(jié)果

手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。12 例雙側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)完成順利；145 例單側(cè)腹股溝斜疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)11 例對側(cè)隱匿疝，同時(shí)完成對側(cè)疝環(huán)閉合術(shù)；7 例單側(cè)腹股溝斜疝合并膽囊結(jié)石同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；4 例單側(cè)腹股溝斜疝合并急性闌尾炎同時(shí)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(合并癥患者均單獨(dú)記錄疝環(huán)閉合術(shù)時(shí)間)。單側(cè)和雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)時(shí)間分別為(13.6±3.2) min和(16.8±4.6) min。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無切口感染、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮、陰囊水腫、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后7 例術(shù)區(qū)疼痛，熱敷后疼痛癥狀消失。168 例隨訪8～36 個(gè)月，平均20.6 月，2 例復(fù)發(fā)，行完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal, TEP)后治愈，4 例線結(jié)肉芽腫形成，術(shù)后半年拆除線結(jié)后無復(fù)發(fā)，其余162 例均未復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝，約占腹外疝90%，占腹股溝疝95%[3，4]。近年來，腹股溝疝的成因越來越受到關(guān)注，現(xiàn)有的疝成因?qū)W說主要有人類進(jìn)化站立學(xué)說、鞘狀突未閉學(xué)說(即疝囊學(xué)說)、腹橫筋膜及膠原代謝學(xué)說等[5]，但迄今腹股溝疝的發(fā)病原因與機(jī)制尚未完全明晰。

腹股溝疝一旦確診，如無明顯手術(shù)禁忌證，絕大多數(shù)需要行手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到普遍應(yīng)用，優(yōu)勢是創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快[6，7]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù) (transabdominal preperitoneal, TAPP)、TEP是目前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的2種“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式[8，9]，但該類術(shù)式對手術(shù)者操作技術(shù)要求較高，復(fù)雜又費(fèi)時(shí)，且補(bǔ)片及釘槍費(fèi)用較高。腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外關(guān)閉術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure, LPEC)是另一種發(fā)展成熟的技術(shù)[10]，在內(nèi)環(huán)水平環(huán)繞疝缺損進(jìn)行體外結(jié)扎腹膜而不損傷鄰近的輸精管和性腺血管，在小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中取得良好效果。鑒于成人斜疝的病因，目前腔鏡手術(shù)存在的問題以及小兒腹腔鏡疝手術(shù)的良好效果，我們考慮在成人斜疝的治療方法中，是否有另一手術(shù)方式可供選擇。我們在腹腔鏡監(jiān)視下用鉗夾式疝環(huán)閉合針行鉤針法疝環(huán)閉合術(shù)，在臍皺襞下1 cm 處置入trocar[11]，以自制的鉗夾式疝環(huán)閉合針夾持慕絲線經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)體表投影處穿刺，腹腔鏡腸鉗輔助夾持內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)分別于12、6點(diǎn) ，1、5點(diǎn)及11、8點(diǎn)多次穿刺夾住或者勾出慕絲線后，在腹壁外予以結(jié)扎，最后再將內(nèi)環(huán)口腹膜高位結(jié)扎，每次穿刺腹壁保持進(jìn)出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠。由于術(shù)中不需要解剖腹股溝管，不剝離精索組織，可有效避免傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)路徑所致的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。每次刺入鉤針時(shí)選擇同方向，接近內(nèi)環(huán)口時(shí)選擇合適位置刺入腹腔，可避免結(jié)扎時(shí)形成夾角將髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)損傷，內(nèi)環(huán)口周邊的血管、腹壁下血管、精索血管、輸精管等在可視下均不易造成損傷，且內(nèi)環(huán)口較韌組織重疊交叉結(jié)扎，復(fù)發(fā)幾率降低。內(nèi)環(huán)口環(huán)周潛行時(shí)應(yīng)仔細(xì)，避免損傷精索血管、輸精管。結(jié)扎前必須擠出疝囊內(nèi)氣體，未排出陰囊內(nèi)氣體的患者可用粗針頭穿刺。常規(guī)檢查對側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口，避免遺漏隱匿性疝，以便術(shù)中同時(shí)處理。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)另一側(cè)有隱性疝，可同時(shí)在同一操作孔修補(bǔ)，有利于發(fā)現(xiàn)早期及隱性疝的存在，對于復(fù)發(fā)疝由于腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)未破壞亦不增加手術(shù)操作的難度[12]。本組術(shù)后2 例復(fù)發(fā)，行TEP后治愈。

術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛考慮為疝環(huán)口較大，疝環(huán)閉合后張力較大引起的牽拉疼痛[13]，術(shù)后熱敷治療后好轉(zhuǎn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn): ①病程較長且疝環(huán)較大者應(yīng)慎重選擇該術(shù)式；②進(jìn)鏡后探查明確診斷, 觀察另一側(cè)有沒有隱匿性疝, 同時(shí)探查腹腔有無穿刺時(shí)內(nèi)臟損傷及其他病變；③需要使用腹腔鏡腸鉗輔助夾持內(nèi)環(huán)最堅(jiān)韌處(腹橫筋膜外突形成的卵圓形裂隙外緣)，但夾持過程需避免損傷內(nèi)環(huán)口周邊的血管、腹壁下血管、精索血管、輸精管等；④需要多次穿刺夾住或者勾出慕絲線后于腹壁外結(jié)扎，每次穿刺腹壁保持進(jìn)出線在同一路徑，確保內(nèi)環(huán)口閉合可靠。

綜上，腹腔鏡下腹股溝疝疝環(huán)閉合術(shù)能夠做到滿意的疝環(huán)閉合，效果可靠，治療成人腹股溝疝切口美觀，是一種值得推廣的疝修補(bǔ)方法，可作為成人斜疝可供選擇的術(shù)式。該方法簡單合理，易于掌握，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。