結(jié)腸系膜作屏障在腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲中的應(yīng)用

吳作友 黃 平

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院結(jié)直腸外科，南京 211166)

腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)具有微創(chuàng)及視野清晰等優(yōu)勢[1]。暴露視野是順利開展手術(shù)、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。為保證正常腫瘤切除長度及拖出腸管的長度，需常規(guī)游離結(jié)腸脾曲[2]。通常游離脾曲時先打開側(cè)腹膜及結(jié)腸系膜，小腸等腹腔內(nèi)容物很容易進(jìn)入視野，影響手術(shù)操作。2016年6月～2017年7月，我們在23例腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中利用分離的結(jié)腸系膜作屏障，形成操作空間，在腹腔鏡下游離結(jié)腸脾曲，操作方便，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡36～76歲，中位年齡57歲。均有大便次數(shù)增多和大便中帶血。腸鏡及MR檢查提示腫瘤下緣距肛緣2～5 cm，平均3 cm?；顧z病理高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。術(shù)前MR及CT檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1例MR提示T3，術(shù)前行短程放療(25 Gy/5次分割)，放療后1周行手術(shù)治療[3]。術(shù)前均未行化療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤下緣距肛緣2～5 cm，臨床分期為T3及以下直腸癌。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇清洗腸腔，適當(dāng)補液。術(shù)前備血，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，導(dǎo)尿，胃腸減壓。氣管插管，全身麻醉。下肢低平截石位。臍上穿刺建立氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置6個trocar：臍上緣置10 mm trocar和腹腔鏡；主操作孔位于髂前上棘連線上1 cm與右腹直肌外側(cè)緣交點(12 mm trocar)；輔助操作孔位于右側(cè)肋下3 cm腹直肌外緣(5 mm trocar)；第一助手輔助操作孔位于髂前上棘連線上1 cm與左腹直肌外側(cè)緣交點(12 mm trocar)；第二助手輔助操作孔位于左肋下3 cm腹直肌外緣(5 mm trocar)；游離脾曲時助手操作孔位于臍上3 cm正中線偏右1 cm(5 mm trocar)，置入后穿出肝圓韌帶。

先分離乙狀結(jié)腸系膜右側(cè)，解剖腸系膜下動靜脈并清掃淋巴結(jié)，沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙分離，打開直腸前腹膜反折，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊腺分離(女性在直腸生殖膈進(jìn)行分離)，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，完成盆腔分離操作[4]。

利用結(jié)腸系膜形成屏障游離脾曲法：利用游離起來的結(jié)腸系膜作為屏障擋住小腸來暴露手術(shù)野，從而有利于順利分離Toldt筋膜與Gerota筋膜之間的間隙。具體方法：先頭低腳高，把小腸推至上腹部。在骶岬處切開后腹膜，沿腹下神經(jīng)淺面分離，游離乙狀結(jié)腸系膜，離斷腸系膜下動脈根部，游離直腸至盆底。改頭低腳高、左高右低位，把小腸推至右上腹。利用已經(jīng)游離起來的乙狀結(jié)腸系膜作為屏障遮擋住小腸(圖1)，沿已經(jīng)分離好的乙狀結(jié)腸系膜基底部與后腹壁間隙(圖2、3)，沿Toldt筋膜與Gerota筋膜的間隙向頭側(cè)分離至胰腺下緣(圖4)，改頭高腳低、左高右低位，把小腸推至右下腹。離斷降結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，離斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶(圖5)。改頭腳平齊、左高右低，把小腸推至右側(cè)腹。于根部離斷腸系膜下靜脈和橫結(jié)腸系膜(圖6)，游離起左半結(jié)腸。裁剪左半結(jié)腸系膜，延長結(jié)腸及系膜。

確認(rèn)可以保留外科肛管而又不便行雙吻合術(shù)后，按腫瘤根治性原則切除標(biāo)本，由肛管拖出腸管至肛門外2～3 cm[2]，術(shù)后1個月腸管與肛門粘連牢固后，在靜脈麻醉下沿肛緣向內(nèi)分離1 cm，切除殘余外置腸管，恢復(fù)腸管及肛門的連續(xù)性。切除外置腸管后1周開始擴肛(術(shù)者右手食指一指，擴至第二指間關(guān)節(jié)，每天2次，每次5～10 min)，并行提肛鍛煉，恢復(fù)肛門功能。

圖1 完成盆腔分離后，由乙狀結(jié)腸向上打開側(cè)腹膜，到降結(jié)腸時保留側(cè)腹膜，形成外側(cè)屏障，阻擋橫結(jié)腸及網(wǎng)膜下降 圖2 在腸系膜根部離斷腸系膜下動脈后不再繼續(xù)切斷系膜，形成內(nèi)側(cè)屏障，阻擋大網(wǎng)膜及空腸進(jìn)入手術(shù)間隙 圖3 利用屏障形成一個密閉的手術(shù)空間 圖4 內(nèi)側(cè)與外側(cè)屏障形成帆一樣的手術(shù)間隙，不用擔(dān)心小腸及網(wǎng)膜進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，也不用特意去遮擋小腸及網(wǎng)膜，解放助手 圖5 完成Toldt間隙分離后，屏障外側(cè)向上打開側(cè)腹膜，離斷脾結(jié)腸韌帶，解除外側(cè)屏障 圖6 分離至胰腺下緣后，在內(nèi)側(cè)打開結(jié)腸系膜，離斷腸系膜下靜脈，解除內(nèi)側(cè)屏障完成脾曲游離

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，游離脾曲時間(40±15)min(25～65 min)(回顧每例錄像，盆腔游離結(jié)束后游離脾曲開始計時至脾曲游離結(jié)束所用的時間)，術(shù)中出血(50±10)ml(30～65 ml)，均未發(fā)生腸管損傷、脾出血等并發(fā)癥。術(shù)后排氣時間(3±1)d(1～5 d)，引流管拔除時間(6±1)d(4～7 d)。術(shù)后病理：高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。術(shù)后TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲa期7例。術(shù)后隨訪6～12個月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)后6個月時，16例節(jié)段性分次排便，5例排便急迫感，6例氣體失禁，5例夜間失禁。

3 討論

超低位直腸癌保肛術(shù)最大的風(fēng)險在于術(shù)后吻合口漏[5,6]。術(shù)后常需行保護(hù)性回腸造口，實施保護(hù)性造口的臨床意義越來越受到關(guān)注[7]。而行回腸造口勢必會增加手術(shù)創(chuàng)傷和再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組均為低位直腸癌，腫瘤距肛緣2～5 cm，我們行改良Bacon或改良ISR術(shù)(改良Bacon是保留內(nèi)外括約肌的保肛術(shù)，改良ISR是保留外括約肌的保肛手術(shù)，兩種手術(shù)都是拖出式，需要足夠的腸管，改良ISR適用于更低的腸癌)，可以保留肛門功能，腹腔鏡行腫瘤根治后，結(jié)腸腸管經(jīng)肛拖出2～3 cm，術(shù)后1個月腸管與肛門粘連牢固后切除外置腸管，進(jìn)行擴肛及提肛鍛煉，經(jīng)過肛門功能鍛煉，恢復(fù)肛門功能。本術(shù)式最大的優(yōu)點在于無吻合口，無吻合口漏的風(fēng)險，所以無需行保護(hù)性造口。

3.1 游離結(jié)腸脾曲的難點

行直腸癌根治術(shù)時常因切除腫瘤段腸管后乙狀結(jié)腸長度有限，需行結(jié)腸脾曲游離。結(jié)腸脾曲周圍有較多韌帶包繞，包括脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶及胰腺結(jié)腸韌帶等。結(jié)腸脾曲位置較深，視野及暴露困難，開腹手術(shù)較難處理。由于結(jié)腸脾曲解剖復(fù)雜多變，局部解剖層次重疊，術(shù)后并發(fā)癥較多[8]，脾結(jié)腸韌帶常與脾下極動脈鄰近，在游離結(jié)腸脾曲時可能損傷該動脈引起出血[9]。結(jié)腸手術(shù)中醫(yī)源性脾損傷發(fā)生率為0.42%，損傷后導(dǎo)致脾切除的發(fā)生率為76%[10]。

結(jié)腸脾曲的游離包括3個部分，降結(jié)腸系膜上緣、橫結(jié)腸系膜根部及胃結(jié)腸韌帶的切斷。因融合層面多、范圍廣，因此，此處的游離是結(jié)腸癌根治的難點[11]。

腹腔鏡能充分暴露術(shù)野，但腹腔鏡是通過氣腹和器械間接暴露，常因腹腔內(nèi)臟器及組織遮擋影響術(shù)野顯露，特別是在脾曲這種深在的位置，各種臟器集中，且手術(shù)層面較深。如果術(shù)中視野暴露不清易導(dǎo)致神經(jīng)的損傷[12]和淋巴結(jié)清掃不完整[13，14]。刁德昌等[15]采用橫向入路法先切斷橫結(jié)腸系膜后葉，這對于肥胖及胰腺顯露不清的患者具有優(yōu)勢。

我們的經(jīng)驗是可以通過改變體位及助手輔助來顯露視野。Frame等[16]在15例左半結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用右側(cè)臥位的方法，更好地顯露脾曲結(jié)構(gòu)，方便將脾曲從胰尾與脾之間游離出來，從體位角度提供方便游離脾曲的方法。但頻繁更換體位及助手協(xié)助增加手術(shù)時間及副損傷的風(fēng)險。

傳統(tǒng)方法游離脾曲需先在左結(jié)腸旁溝腹膜反折的尾端和結(jié)腸外側(cè)解剖腹膜為切開點，由此切開左側(cè)Toldt線，術(shù)者向上在Toldt間隙里分離橫結(jié)腸系膜，顯露胰尾，內(nèi)側(cè)離斷腸系膜下靜脈，再進(jìn)入Toldt間隙，助手將橫結(jié)腸向下牽拉，沿橫結(jié)腸上緣解剖胃結(jié)腸韌帶，由前向后進(jìn)入網(wǎng)膜囊，分別切開橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶，會師于脾下極處，切斷脾結(jié)腸韌帶。此時小腸及網(wǎng)膜容易沿打開的側(cè)腹膜進(jìn)入手術(shù)操作空間，需助手遮擋組織，暴露視野，或需及時改變體位，利用重力作用使腹腔內(nèi)組織遠(yuǎn)離手術(shù)視野，將結(jié)腸脾曲完全游離。在操作過程中有2個不利之處：由于腸管及網(wǎng)膜組織在操作視野內(nèi)，很容易誤傷腸管及組織；因視野需助手輔助暴露，占用助手較多精力，減少關(guān)鍵部位的操作。

3.2 利用結(jié)腸系膜形成屏障方法的優(yōu)勢

左側(cè)Toldt間隙是游離降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜的天然外科平面。李國新等[17]總結(jié)Toldt間隙為立體型的6個面：中線側(cè)界為降乙結(jié)腸系膜根部腹膜反折；外側(cè)界為左結(jié)腸旁溝腹膜反折；頭側(cè)界為胰體尾下緣，經(jīng)此與橫結(jié)腸后間隙、胰后間隙交通；尾側(cè)界為骶岬，并經(jīng)此與直腸后間隙交通；前界為降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲系膜；后界為左側(cè)腎前筋膜。左右結(jié)腸后間隙通過橫結(jié)腸后間隙相連通。

既然有這樣一個天然的間隙存在，我們在分離時盡量保持此間隙的完整性，像一個口袋一樣，從尾側(cè)進(jìn)入，暫不打開中線側(cè)界及外側(cè)界，利用系膜形成帳篷一樣的空間，避免腔隙外的小腸及網(wǎng)膜等組織進(jìn)入術(shù)野，只需助手提起系膜并張緊，就能保持良好的手術(shù)層次，不必頻繁更換體位及助手過多牽拉，分離至左腎上極及胰腺下緣時，再從屏障外側(cè)打開側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)離斷腸系膜下靜脈，上方離斷大網(wǎng)膜，解除屏障功能，輕松完成脾曲分離。

綜上所述，腹腔鏡下利用結(jié)腸系膜形成屏障可以使游離脾曲的操作更容易，且安全，簡單易學(xué)，值得臨床推廣。