NMES對(duì)腦卒中急性期吞咽障礙的臨床療效觀察

談巧玲 黃敬

吞咽障礙在腦卒中患者中非常普遍，近年來的研究表明腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為51%～73%[1]；它可以導(dǎo)致各種并發(fā)癥如脫水、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，大大增加了腦卒中患者的病死率。據(jù)研究,腦卒中后吞咽障礙患者第1年的吸入性肺炎發(fā)生率為43%～50%，病死率高達(dá)45%[2-3]。Sharma等研究腦卒中患者90 d內(nèi)病死率與各種相關(guān)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，其中吞咽障礙為2.6，糖尿病為2.4，>75歲為1.8，冠心病為2.1，故吞咽障礙是其中的1個(gè)較重要因素[4]。因此，積極治療腦卒中后吞咽障礙至關(guān)重要。本研究采用NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練治療腦卒中急性期吞咽障礙患者，并取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

選取2015年6月～2016年12月在余姚市人民醫(yī)院住院的腦卒中急性期吞咽障礙患者93例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦出血或腦梗死的患者；②年齡18～85歲；③腦卒中首次發(fā)病，病程7 d以內(nèi)；④患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)簡易精神狀態(tài)量表檢查無癡呆，能配合治療；⑤患者存在吞咽困難及飲水嗆咳等癥狀，經(jīng)電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)提示存在不同程度的吞咽障礙；⑥均已由入選患者或其監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。下列情況，予以排除：①年齡>85歲或<18歲；②失語或中重度認(rèn)知障礙，難以配合完成評(píng)估、治療；③有明顯口腔或咽喉疾病而影響吞咽者；④有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全和重癥感染；⑤頭頸部有皮膚破損，對(duì)電極片過敏。其中男59例,女34例；年齡46～85歲，平均年齡(68.7±11.4)歲；腦梗死64例(68.8%)，腦出血29例(31.2%)；發(fā)病至康復(fù)時(shí)間2～20 d，平均(8.7±4.9)d。

按治療方法不同分為常規(guī)藥物治療組(組1)31例、常規(guī)吞咽訓(xùn)練組(組2)31例和NMES組(組3)31例；組1給予腦卒中常規(guī)藥物治療，組2加用常規(guī)吞咽訓(xùn)練,包括攝食訓(xùn)練和間接訓(xùn)練，組3加用常規(guī)吞咽訓(xùn)練和NMES治療；組1、組2與組3一般資料比較無明顯差異(P>0.05)(表1～3)。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者一般情況比較

表3 2組患者一般情況比較

1.2 治療

3組患者根據(jù)腦卒中類型均給予常規(guī)腦卒中藥物治療，組2在組1的基礎(chǔ)上加用常規(guī)吞咽訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，每周6 d；組3在組2基礎(chǔ)上加用NMES治療，每次30 min，1次/d，每周6 d。常規(guī)吞咽訓(xùn)練：①口唇及面頰的運(yùn)動(dòng)，讓患者面對(duì)鏡子，發(fā)“u”或“i”音，做鼓腮、示齒、吹氣、撅嘴、張大嘴等動(dòng)作；②舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓患者面對(duì)鏡子，伸舌向上下左右運(yùn)動(dòng)及用舌尖頂兩側(cè)面頰；③下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓患者做張口、閉口、咀嚼等動(dòng)作；④頸部牽張訓(xùn)練包括頸部屈曲、伸展、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等；⑤食道上括約肌開放訓(xùn)練。Mendelsohn法訓(xùn)練為患者在空吞咽動(dòng)作至喉部上提時(shí)停止吞咽動(dòng)作保持3～5 s或治療者用手托住患者的環(huán)狀軟骨在上提位保持3～5 s；Shaker練習(xí)為患者取仰臥位，在保證肩部不離床的情況下抬頭1 min，休息1 min，做完3組后連續(xù)做30次抬頭動(dòng)作； ⑥攝食訓(xùn)練?；颊咄萏镲嬎囼?yàn)3級(jí)及以上方可進(jìn)行，主要為先進(jìn)食糊狀食物，再到流質(zhì)、半流質(zhì)和固體食物，一口量原則，同時(shí)配合點(diǎn)頭吞咽及側(cè)方吞咽等方法。時(shí)間為2周。

NMES采用美國產(chǎn)規(guī)格為5900的Vitalstim神經(jīng)和肌肉刺激理療儀，電極放置位置為2對(duì)電極垂直于頸前正中線并列放置，其中上面一對(duì)并列位于舌骨上方，下面一對(duì)并列位于甲狀軟骨上切跡或其上方，電流的強(qiáng)度以患者能夠耐受為易，每次治療30min，1次/d，每周6 d，連續(xù)治療2周。

1.3 評(píng)定及觀察指標(biāo)

治療前后由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師評(píng)定患者吞咽功能。洼田飲水試驗(yàn)：確定患者能完全配合，囑患者取坐位或半臥位，頭前屈，飲下30 mL常溫水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況，并據(jù)此將患者吞咽功能分為5級(jí)。級(jí)別越高，吞咽功能越差。VFSS：讓患者吞咽10 mL含有造影劑的流質(zhì)食物，在X線下根據(jù)側(cè)位像和正位像對(duì)食物在口腔、咽喉和食管階段運(yùn)送情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。口腔期評(píng)分：0分表示不能將食物送至咽部，食物流出口腔或靠重力作用流入咽部；1分表示不能將食物攪拌成團(tuán)運(yùn)送至咽部，食物呈零碎狀進(jìn)人咽部；2分表示1次吞咽后口腔中有部分食物殘留；3分表示1次吞咽后食物可完全進(jìn)入咽部。咽期評(píng)分：0分表示吞咽反射減弱，喉上抬及軟腭弓上抬閉合差；1分表示會(huì)厭谷與梨狀窩有大量食物殘留；2分表示會(huì)厭谷與梨狀窩有小量食物殘留，多次吞咽后可將所有殘留食物吞入咽；3分表示1次吞咽后食物能全部進(jìn)入食管內(nèi)。食管期評(píng)分：0分表示大量誤咽，無嗆咳發(fā)生；1分表示大量誤咽，有嗆咳發(fā)生；2分表示少量誤咽，無嗆咳發(fā)生；3分表示少量誤咽，有嗆咳發(fā)生；4分表示無誤咽，無嗆咳發(fā)生?？偡譃榭谇黄?、咽期及食管期3期分?jǐn)?shù)相加，分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽困難程度越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 洼田飲水實(shí)驗(yàn)

治療前組1、2和3在洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)上無明顯差異(P=0.09)，治療后組1、2和3在洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均較治療前明顯改善(P=0.00)，但組2優(yōu)于組1(P=0.00)，組3優(yōu)于組2(P=0.03)(表4)。

表4 3組治療前后洼田飲水試驗(yàn)比較(級(jí))

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與組1比較，△P<0.05；與組2比較，▲P<0.05

2.2 電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

治療前組1、2和3在VFSS評(píng)分上無明顯差異(P=0.26)，治療后組1、2和3在VFSS評(píng)分上均較前明顯改善(P=0.00)，但組2優(yōu)于組1(P=0.00)，組3優(yōu)于組2(P=0.01)(表5)。

表5 3組治療前后VFSS評(píng)分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與組1比較，△P<0.05；與組2比較，▲P<0.05

3 討 論

吞咽活動(dòng)是人體維持生命必不可少的基礎(chǔ)生物學(xué)功能，它能清除口咽部的殘留物，保持氣道完整性。正常進(jìn)食時(shí)的吞咽是由舌頭的翻轉(zhuǎn)把食團(tuán)推送進(jìn)入咽部，咽與口腔、鼻腔、喉腔和食道相通，吞咽時(shí)食團(tuán)刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)傳人延髓中樞，再向咽喉、食管等部位發(fā)出指令，反射性地使軟腭上抬，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通道，同時(shí)聲帶內(nèi)收，喉頭升高，并向前緊貼會(huì)厭軟骨，封住咽喉通道，同時(shí)食管括約肌松弛，從而保證食物不進(jìn)入鼻腔和氣道，順利進(jìn)入食道。整個(gè)吞咽過程受皮質(zhì)吞咽中樞、皮質(zhì)延髓束、延髓吞咽中樞及與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)和脊神經(jīng)等的調(diào)控。故吞咽活動(dòng)是多個(gè)層次和水平相互協(xié)調(diào)的一種復(fù)雜的生物學(xué)活動(dòng)，任何一個(gè)層次或者水平的損傷都可能造成整個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的破壞，從而造成吞咽困難。有研究報(bào)道，當(dāng)腦卒中發(fā)生后病灶破壞了吞咽運(yùn)動(dòng)中樞及相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，從而導(dǎo)致了吞咽困難，最終引起誤吸、窒息、肺部感染等并發(fā)癥，增加腦卒中后的病死率[5]。

目前針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療有很多，如攝食訓(xùn)練、吞咽肌肉力量的訓(xùn)練、咽部的感覺刺激、NMES、經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激等。其中攝食訓(xùn)練能夠不同程度地提高吞咽的安全性，降低臨床發(fā)生誤吸、窒息、肺部感染的機(jī)率，故在臨床實(shí)踐中被廣泛采用。但是它的療效是有限的[6]，它并不能從根本上改變吞咽反應(yīng)的生理，且食團(tuán)的性狀要求改變了食物的可口性，增加了患者的不適感。吞咽肌肉力量的訓(xùn)練能改善吞咽肌肉的力量，增強(qiáng)吞咽結(jié)構(gòu)的活動(dòng)，或許還能對(duì)大腦功能的可塑性起到適度的促進(jìn)作用，值得臨床推廣。這些方法因操作簡單方便在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。但這個(gè)過程比較漫長，需要堅(jiān)持不懈才能見效。

NMES是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉使其收縮以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能的方法[7]。其治療腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制可能存在以下幾方面：(1)由于大腦皮質(zhì)功能具有一定的可塑性，NMES通過反復(fù)的低頻脈沖電流刺激咽部與吞咽功能相關(guān)的肌肉，增加了感覺神經(jīng)的傳入，促使在大腦皮質(zhì)建立新的代償區(qū)域，促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)；(2)電流刺激了局部的吞咽肌肉纖維和神經(jīng)末梢，激活了Ⅱ型肌肉纖維收縮，引起了吞咽肌的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)了吞咽肌的肌力，從而改善了吞咽功能，同時(shí)也預(yù)防了廢用性肌萎縮；(3)電刺激法也可能會(huì)促進(jìn)血液循環(huán)，提供相關(guān)的營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，改善吞咽功能[8-10]。

早在2008年國外Bulow等研究了腦卒中后3個(gè)月仍存在吞咽障礙的病例，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合NMES和常規(guī)吞咽訓(xùn)練對(duì)患者的吞咽功能的恢復(fù)有很好的療效[6]。近年國內(nèi)蘇文華等采用NMES聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽訓(xùn)練的方法觀察了40例腦卒中后1-3個(gè)月仍存在吞咽障礙的患者，發(fā)現(xiàn)NMES結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練可顯著改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，結(jié)果更優(yōu)于單純的吞咽訓(xùn)練，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究收集了腦卒中急性期存在吞咽障礙的患者，發(fā)現(xiàn)NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練能夠明顯改善腦卒中急性期患者的吞咽障礙，與上述研究結(jié)果一致。結(jié)合NMES的作用機(jī)制，本研究分析吞咽肌的肌纖維分為Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維，Ⅱ型肌纖維又稱快肌纖維，它的收縮可產(chǎn)生比Ⅰ型肌纖維(慢肌纖維)更強(qiáng)大的力量。常規(guī)吞咽訓(xùn)練只能刺激Ⅰ型肌纖維收縮，NMES則激活了Ⅱ型肌肉纖維收縮，產(chǎn)生了更強(qiáng)大的收縮力量，因此NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練則同時(shí)刺激了Ⅰ型和Ⅱ型吞咽肌肉纖維，更大程度上加強(qiáng)了吞咽肌肉的力量，從而更好地改善了吞咽功能。因此，NMES聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。