對Ⅲ度痔兩種手術(shù)方式治療效果的評價(jià)

倪航航　梁志宏　劉書強(qiáng)　華偉　江雪峰　宋林泉

摘 要：目的 比較吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)兩種手術(shù)方式治療Ⅲ度痔的療效。方法 回顧性收集2014年6月～2015年6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院行痔瘡手術(shù)的128例患者臨床資料，按手術(shù)方法分為兩組，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)組78例，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)組50例，采用傾向得分匹配法均衡組間混雜因素影響，對匹配后的兩組患者進(jìn)行術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的分析。結(jié)果 經(jīng)傾向得分匹配法后，共計(jì)43對患者匹配成功，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)組的術(shù)后2年復(fù)發(fā)率46.51%，高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)組18.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)組（23.25%）比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)組（4.65%）有更多患者有里急后重感（P<0.05）；術(shù)后出血、尿潴留、尿失禁、肛門狹窄、肛裂、大便失禁、直腸陰道瘺方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)組患者在術(shù)后第1天、第3天、術(shù)后2周疼痛程度均比吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)組強(qiáng)烈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)組的總住院費(fèi)用，高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后短期2周內(nèi)疼痛更輕微，但術(shù)后里急后重感發(fā)生率和術(shù)后2年復(fù)發(fā)率更高。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)；復(fù)發(fā)；傾向得分匹配法；Ⅲ度痔；疼痛

中圖分類號：R657.18 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.033

文章編號：1006-1959（2018）11-0107-04

Evaluation of the Effect of Two Kinds of Surgical Treatment for Ⅲ Degree Hemorrhoids

NI Hang-hang，LIANG Zhi-hong，LIU Shu-qiang，HUA Wei，JIANG Xue-feng，SONG Lin-quan

（Puwai I District，Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528415，Guangdong，China）

Abstract：Objective To compare the curative effects of two surgical methods， namely stapler hemorrhoid mucosa circumcision and conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，for the treatment of third degree hemorrhoids.Methods The clinical data of 128 patients undergoing hemorrhoids surgery from June 2014 to June 2015 in Xiaolan Hospital，Southern Medical University were retrospectively collected.The patients were divided into two groups according to the surgical method.78 patients were treated with stapled hemorrhoids.conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，50 patients were treated with propensity score matching to balance the influence of confounding factors between the two groups，and the postoperative recurrence rate and complications of the matched patients were analyzed.Results After propensity score matching method， a total of 43 patients were successfully matched.The postoperative 2-year recurrence rate was 46.51%，which was higher than that of conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group 18.61%，the difference was statistically significant（P<0.05）；The patients with hemorrhoids and mucous membrane circumferential resection（23.25%）had more acute urgency than the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group（4.65%）（P< 0.05）.There was no significant difference in postoperative bleeding，urinary retention，urinary incontinence，anal stenosis，anal fissure， fecal incontinence，and recto-vaginal fistula（P>0.05）；In the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the pain degree on the first day，the third day，and the second postoperative week were all stronger than those in the stapler supracondylar mucosal loop group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total hospitalization cost of the stapled device for prolapse and hemorrhoids was higher than that of the conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The stapling procedure for supracondylar mucosal loop surgery is mild in the short term after 2 weeks，but the incidence of postoperative acute heaviness and postoperative 2 years recurrence rate is higher.

Key words：Stapler hemorrhoid mucosa circumcision；Milligan-morgan hemorrhoidectomy；Recurrence；Propensity score matching；Ⅲ degree hemorrhoids；Pain

痔瘡在人群中的發(fā)病率達(dá)到44%[1]，考慮到隱私，可能有許多患者并未到醫(yī)療單位就診，所以真實(shí)發(fā)病率可能更高。手術(shù)是痔瘡最有效的治療方式，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)（conventional milligan-morgan hemorrhoidectomy，MMH）曾被認(rèn)為是痔瘡眾多手術(shù)中最經(jīng)典和最有效的手術(shù)方式[2]，但隨著技術(shù)的革新，混合痔痔上粘膜環(huán)切術(shù)（the procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）被廣泛接受，并被認(rèn)為在Ⅲ和Ⅳ度痔方面，是比MMH更好的手術(shù)方式[3]，比如術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短以及能更早回歸工作[4]，只是在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面比MMH高[5]；然而，也有觀點(diǎn)認(rèn)為兩者住院時(shí)間并無差別，更有人認(rèn)為[6]兩者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)率方面沒有區(qū)別，甚至術(shù)后5年復(fù)發(fā)率也沒有區(qū)別。本文就Ⅲ度痔來進(jìn)行研究，以回顧性分析方法，采用傾向得分匹配法（propensity score matching，PSM）均衡組間混雜因素，對兩種手術(shù)方式治療效果進(jìn)行再評價(jià)。

1對象與方法

1.1研究對象 收集2014年6月～2015年6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院行痔瘡手術(shù)的患者，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性期Ⅲ度痔，合并有肛裂或肛瘺，有炎癥性腸病，之前有痔切除手術(shù)病史。收集指標(biāo)包括：年齡、性別、病程長短、是否合并出血、是否合并瘙癢、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、住院費(fèi)用、總住院時(shí)間、術(shù)后肛周疼痛采用視覺模擬評分（VAS）（0～10分，0分為無痛，10分為最痛）、術(shù)后各常見并發(fā)癥。共128例患者符合條件，其中PPH組78例，MMH組50例。

1.2治療方法 手術(shù)采用腰麻，膀胱截石位，PPH術(shù)按Longo描述的方法進(jìn)行，用聚丙烯縫合線縫合齒狀線上方3～4 cm的粘膜和粘膜下層，吻合器采用常州康迪公司吻合器。MMH術(shù)采用倒V字型切除肛周皮膚及增生血管，切除后標(biāo)本均送病理檢查。

1.3隨訪術(shù)后 第3天（若術(shù)后住院時(shí)間少于3 d），第2周門診進(jìn)行隨診，并行VAS評分；術(shù)后2年通過門診或電話隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率和各并發(fā)癥情況。

1.4 PSM 由于所收集資料未嚴(yán)格隨機(jī)化，混雜因素不可避免的存在于不同處理組之間，將干擾療效的判斷，因此我們無法判斷組間療效差異是由于治療方案不同所致還是由于組間不均衡所致。采用PSM法可均衡組間混雜因素的影響，致使研究近似隨機(jī)化。PSM可平衡組間協(xié)變量的不均衡，被認(rèn)為是一種創(chuàng)新且有效的方法[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0處理，計(jì)量資料用 （x±s）描述，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，比較用？字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 匹配前患者年齡和是否合并出血在兩組間分布不均衡（P<0.05）。經(jīng)PSM后，按照1：1匹配，并取卡鉗值為0.1，去除匹配不成功的個(gè)體，兩組共43對匹配成功。匹配后兩組協(xié)變量在組間分布均衡（P>0.05），見表1。

2.2患者術(shù)后疼痛及手術(shù)情況比較 MMH組患者在術(shù)后第1天、第3天、術(shù)后2周疼痛程度均比PPH組強(qiáng)烈（P<0.05）；PPH組的總住院費(fèi)用更高（P<0.05）；兩組患者在總住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者在術(shù)后出血、尿潴留、尿失禁、肛門狹窄、肛裂、大便失禁、直腸陰道瘺方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PPH組的術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高于MMH組（P<0.05）；PPH組有更多患者有里急后重感（P<0.05），見表3。

3討論

痔是一種常見病和多發(fā)病，根據(jù)其位置不同，分為外痔、內(nèi)痔、混合痔，其中以混合痔最為常見，一直以來，痔瘡的手術(shù)方式多種多樣，其中MMH術(shù)和PPH術(shù)更是被廣泛熱議和研究，一些研究[8， 9]認(rèn)為相比MMH，PPH術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，而且安全有效，甚至有研究[10]認(rèn)為PPH是對痔最有效的手術(shù)方式；然而Watson等[11]認(rèn)為MMH更有效和更便宜，雖然術(shù)后疼痛感更重，但完全可以在家口服藥物管理，并不影響生活。至于出現(xiàn)多種研究結(jié)果不一致的情況，Kim等[6]認(rèn)為造成這些結(jié)果有差別的原因在于入組人員構(gòu)成混雜以及痔瘡分度的不清晰，本研究為避免結(jié)果產(chǎn)生偏倚，特地采用PSM法均衡患者基本資料，在只選擇Ⅲ度痔作為研究的前提下，對年齡、性別、BMI、體質(zhì)指數(shù)、是否合并出血、是否合并瘙癢方面再次進(jìn)行優(yōu)化，使混雜因素影響最小化，從而使研究結(jié)果更可靠。

術(shù)后疼痛對于MMH來說是不可回避的問題，本研究顯示，在術(shù)后1 d、3 d、2周這三個(gè)時(shí)間段，MMH組的疼痛評分明顯高于PPH組，MMH術(shù)后更加疼痛的原因考慮是切除了肛周皮膚所致，Watson等認(rèn)為[11]在術(shù)后6周，兩組手術(shù)患者的疼痛無明顯差別，但我們的研究當(dāng)時(shí)未統(tǒng)計(jì)到6周，所以我們可以認(rèn)為術(shù)后短期的2周內(nèi)，PPH組患者的疼痛更輕微。然而，MMH組的住院時(shí)間并不比PPH組長，分析原因，可能是我們對待術(shù)后患者的疼痛更加重視，所以，在止痛藥物的使用下，并不增加MMH組的住院時(shí)間。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，患者術(shù)后疼痛越來越被重視，減輕術(shù)后疼痛不適的方法及藥物也越來越多，Shen等[12]認(rèn)為消痔湯可減輕痔瘡術(shù)后疼痛，Lvons等[13]認(rèn)為甲硝唑是便宜、安全、有效的可減輕MMH術(shù)后疼痛的藥物。

術(shù)后高復(fù)發(fā)率是PPH術(shù)后被公認(rèn)的并發(fā)癥，我們的研究也證實(shí)，PPH組的術(shù)后2年復(fù)發(fā)率明顯比MMH組高，當(dāng)然也有個(gè)別研究[6]認(rèn)為兩者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率無區(qū)別，我們認(rèn)為，本研究是在均衡患者術(shù)前基線資料后作出的比較，結(jié)果相對更加可靠，并且與大多數(shù)研究結(jié)果一致。

本次研究中，PPH術(shù)后里急后重感患者的數(shù)量明顯多于外剝內(nèi)扎患者，考慮原因可能是PPH術(shù)后釘殘留在直腸粘膜導(dǎo)致[14]，PPH術(shù)后患者有里急后重感，為直腸炎表現(xiàn)，給患者帶來不舒適的感覺，如Peter[15]所說，直腸炎是PPH術(shù)后被低估的并發(fā)癥，并已通過術(shù)后腸鏡及病理得到證實(shí)。

肛管直腸環(huán)是肛門的重要結(jié)構(gòu)，通過復(fù)雜機(jī)制控制大便的排出。PPH術(shù)是在齒狀線上方3～4 cm處縫合荷包，一般不影響術(shù)后排便功能，但本研究中PPH組有1例患者出現(xiàn)控便能力差，查看病例發(fā)現(xiàn)，患者肛門強(qiáng)烈內(nèi)縮，導(dǎo)致荷包縫合線靠近齒狀線，可能是導(dǎo)致控便不佳的原因。

Infantino等[17]認(rèn)為痔瘡理想的治療應(yīng)該具備微創(chuàng)、疼痛輕微、安全、有效并且成本低。顯然，兩種手術(shù)方式并不完全具備上述特點(diǎn)，所以Jacobs[18]認(rèn)為有必要加快改進(jìn)痔瘡的外科治療方式。但就MMH術(shù)和PPH術(shù)而言，Watson等[11]統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后的生存質(zhì)量和效果，認(rèn)為MMH組兩年后的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life-years）價(jià)值更高，有更高的價(jià)值效益。我們的研究也認(rèn)為，PPH術(shù)后2年復(fù)發(fā)率更低，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，只是術(shù)后短期內(nèi)疼痛更強(qiáng)烈，但并不增加住院時(shí)間，總體價(jià)值效益可能更高。因本研究為回顧性研究且樣本量小，所以還需要多中心、大樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)PSM后再評價(jià)的結(jié)果是，對于Ⅲ度痔而言，術(shù)后短期2周內(nèi)MMH組患者有更強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛感，但2年內(nèi)復(fù)發(fā)率更低，且術(shù)后里急后重更輕微，成本更低。由于本研究結(jié)果采用PSM法均衡組間協(xié)變量，使得相比于其它回顧性分析，結(jié)果更為可靠。

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收稿日期：2018-3-12；修回日期：2018-3-15

編輯/李樺