臨床技能學(xué)教學(xué)方式改革在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的必要性及探索

倪菁　白丹　劉碧波　馬建梅　蘭凱　王軻　廉婷

摘 要：西安醫(yī)學(xué)院自2012年起成為我國(guó)教育部及衛(wèi)生部“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”教育改革的第一批試點(diǎn)院校。目前在校大學(xué)生多以90后為主體，他們具有更強(qiáng)的自我感受和獨(dú)立意識(shí)。學(xué)生主體思想的變化勢(shì)必會(huì)對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式產(chǎn)生影響。在根據(jù)當(dāng)前學(xué)生的特點(diǎn)進(jìn)行的臨床技能實(shí)驗(yàn)課教學(xué)改革中我們采用了基于PBL和“情景模擬”相結(jié)合的教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與并設(shè)計(jì)診療過(guò)程。對(duì)比傳統(tǒng)的教學(xué)方式，該創(chuàng)新教學(xué)模式獲得了實(shí)驗(yàn)教師及學(xué)生的認(rèn)可，達(dá)到了更好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：卓越醫(yī)師；臨床技能學(xué)；PBL；情景模擬

中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.009

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0028-03

The Necessity and Exploration of Clinical Skills Teaching Method Reform in the Training of Excellent Physicians

NI Jing，BAI Dan，LIU Bi-Bo，MA Jian-mei，LAN Kai，WANG Ke，LIAN Ting

（College of Clinical Medicine，Xi'an Medical College，Xi'an 710021，Shaanxi，China）

Abstract：Since 2012，Xi'an Medical College has become the first batch of pilot institutions for education reform of the“Outstanding Doctor Education and Training Program”of the Ministry of Education and the Ministry of Health.At present，many college students are mostly post-90s.They have stronger self-perception and independent consciousness.The change of students' main ideas will inevitably affect the traditional teaching mode.In the teaching reform of clinical skills experiments based on the characteristics of current students， we used a combination of PBL and“situation simulation”teaching methods to guide students to actively participate in and design the treatment process.Compared with traditional teaching methods，this innovative teaching model has gained the recognition of experimental teachers and students and achieved better teaching results.

Key words：Excellent physicians；Clinical skill；PBL；Situation simulation

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”是我國(guó)針對(duì)醫(yī)學(xué)生高等教育的創(chuàng)新改革項(xiàng)目，已在全國(guó)多個(gè)學(xué)校進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)。臨床技能學(xué)是醫(yī)學(xué)生在臨床本科五年制教學(xué)第三年中開(kāi)設(shè)的的一門(mén)必修課程，臨床技能學(xué)的開(kāi)設(shè)是在醫(yī)學(xué)生已經(jīng)具有一定病理、生理、解剖等基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，為醫(yī)學(xué)生更好步入后期臨床見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)做準(zhǔn)備，是與臨床實(shí)際工作銜接、體現(xiàn)醫(yī)學(xué)生專業(yè)技能的必要步驟，也是醫(yī)學(xué)生從“學(xué)”到“做”的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)。目前的在校大學(xué)生思維活躍，重視自我感受，喜歡創(chuàng)新。如何針對(duì)教學(xué)主體的變化不斷優(yōu)化、改進(jìn)教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的重點(diǎn)。本文將結(jié)合我校實(shí)施教學(xué)改革的實(shí)情進(jìn)行以下總結(jié)分析及探討。

1傳統(tǒng)臨床技能學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.1灌輸為主，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性低 以美國(guó)、加拿大為代表的西方發(fā)達(dá)國(guó)家早在70、80年代就開(kāi)始探索醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)與現(xiàn)代課程模式的整合之路。他們的課程設(shè)置和教學(xué)方法以臨床為切入點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的理念和能力[1]。而在我國(guó)以臨床技能學(xué)為例，目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床技能學(xué)實(shí)驗(yàn)課安排一般都是采用一定比例的視頻教學(xué)和教師的操作示范講解，并指導(dǎo)學(xué)生分組練習(xí)來(lái)完成。對(duì)于個(gè)性鮮明的90后學(xué)生，單純的理論灌輸和指令式操作使課堂顯得枯燥乏味。

1.2記憶為主，學(xué)生對(duì)疾病的整體理解不足 傳統(tǒng)臨床技能學(xué)實(shí)驗(yàn)課是單純的針對(duì)一項(xiàng)臨床技能展開(kāi)，每節(jié)課有固定的學(xué)習(xí)內(nèi)容。由于課程的設(shè)置以及時(shí)間的關(guān)系，學(xué)生也很難將臨床疾病與掌握的臨床技能相結(jié)合，進(jìn)行融會(huì)貫通。不能形成統(tǒng)一的、整體的醫(yī)學(xué)思維模式。以至于到學(xué)期末，學(xué)生依然局限于被動(dòng)的學(xué)習(xí)，并不能有效地學(xué)習(xí)和理解操作技能的臨床意義。

1.3缺乏比較系統(tǒng)的人文素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng) 醫(yī)學(xué)生在校期間就需要建立起良好的人文素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)，而不單是進(jìn)行醫(yī)生專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)。臨床專業(yè)技能是以患者的需要為前提，這種技能的開(kāi)展首先要建立在良好的人文觀、道德觀基礎(chǔ)之上。在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)臨床技能的應(yīng)用不僅是一種技術(shù)責(zé)任，而且具有對(duì)患者負(fù)責(zé)對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展負(fù)責(zé)的人類責(zé)任，是醫(yī)學(xué)人文主義精神的體現(xiàn)。從全國(guó)醫(yī)學(xué)院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來(lái)看，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)和注重人文素質(zhì)[2，3]。

2基于PBL和情景模擬教學(xué)的實(shí)施構(gòu)想

PBL教學(xué)即指以問(wèn)題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)（problem-based learning），它和我們傳統(tǒng)所指的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture based learning）模式是相對(duì)的。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式是以“教”為理念。而PBL教學(xué)是以“學(xué)”為中心，以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)和培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)探索問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[4，5]。2012年教育部在125所試點(diǎn)高校開(kāi)展卓越醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目，我校成為了首批“五年制臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式改革”試點(diǎn)單位。從2013年開(kāi)始，我們就不斷探索和改進(jìn)針對(duì)卓越醫(yī)師班的適合現(xiàn)代教學(xué)模式和教學(xué)理念的教育模式，取得了良好的效果。

2.1基于PBL的臨床技能學(xué)教學(xué)方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實(shí)施方式

2.1.1設(shè)立病例，情景模擬，團(tuán)隊(duì)協(xié)作 由于臨床技能學(xué)的臨床實(shí)踐性非常強(qiáng)，脫離實(shí)踐客體和實(shí)踐環(huán)境的技能學(xué)習(xí)都好比是“紙上談兵”。然而，對(duì)于還沒(méi)有任何臨床技能基礎(chǔ)的大三學(xué)生來(lái)講，直接安排他們進(jìn)入臨床醫(yī)院的第一線進(jìn)行見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)也存在諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。因此，在試點(diǎn)班級(jí)中我們突破了傳統(tǒng)的臨床技能學(xué)教學(xué)模式，由教師設(shè)計(jì)病例，讓學(xué)生們以小組為單位，針對(duì)病例進(jìn)行臨床場(chǎng)景模擬。首先，教師在課前會(huì)給每個(gè)小組一份病例，然后讓學(xué)生們圍繞這個(gè)病例進(jìn)行討論，討論可以從兩方面展開(kāi)：①站在醫(yī)生的角度，作為接診醫(yī)生應(yīng)如何處理及分析病情。②站在患者角度，討論患者應(yīng)具備的癥狀、病史以及心理。在討論后自行安排分配出“醫(yī)生”和“患者”，并建構(gòu)完善相關(guān)病史和情景；討論醫(yī)生面對(duì)“患者”應(yīng)該進(jìn)行的問(wèn)診內(nèi)容、體格檢查操作等。討論完成后要按小組分別演繹出整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。在模擬過(guò)程中，教師還要引導(dǎo)學(xué)生思考醫(yī)患之間可能產(chǎn)生矛盾與誤會(huì)的環(huán)節(jié)，以及如何協(xié)調(diào)處理醫(yī)生和患者之間，醫(yī)生和患者家屬之間可能出現(xiàn)的矛盾。引導(dǎo)學(xué)生理解個(gè)人的溝通能力和人文素養(yǎng)在醫(yī)療行為中的重要性。

臨床情景的演練和模擬離不開(kāi)硬件資源的配置。我校從2009年開(kāi)始首先成立了“臨床技能實(shí)訓(xùn)中心”。學(xué)校引入了多種應(yīng)用于臨床技能教學(xué)的多媒體仿真技術(shù)模型。如診斷查體方面關(guān)于心、肺聽(tīng)診和腹部觸診模型、四大穿刺模擬人；外科學(xué)的各種創(chuàng)傷與急救模型；婦科和兒科的各種臨床檢查模擬設(shè)備等。“實(shí)訓(xùn)中心”還有專門(mén)模擬醫(yī)院病房環(huán)境，用于給“患者”進(jìn)行問(wèn)診和一般體格檢查的“模擬病房”。這樣可以達(dá)到完全模擬從“門(mén)診”就診開(kāi)始，到“住院手術(shù)”這期間一系列的臨床活動(dòng)。在這樣的環(huán)境中給學(xué)生充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)，使學(xué)生早期進(jìn)入醫(yī)生角色，系統(tǒng)培養(yǎng)學(xué)生的臨床整體思維能力。

2.1.2討論總結(jié)，分析探索 模擬場(chǎng)景進(jìn)行完畢之后開(kāi)始進(jìn)行討論總結(jié)，這部分有兩個(gè)環(huán)節(jié)：①由在現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)生作為“旁觀者”視角來(lái)發(fā)現(xiàn)并提出問(wèn)題，并由模擬小組隊(duì)員解釋回答，將無(wú)法當(dāng)場(chǎng)解決的問(wèn)題整理并記錄；②由每組的隊(duì)員根據(jù)其“職務(wù)”不同而分別進(jìn)行總結(jié)陳述。例如：“醫(yī)生”隊(duì)員需要根據(jù)“患者”及“患者家屬”組隊(duì)員提供的病史以及相應(yīng)的檢查結(jié)果給出合適的初步診斷，分析診斷依據(jù)，并給出治療方案?！盎颊摺标?duì)員可站在患者或者家屬角度總結(jié)自己就醫(yī)的感受。在分析病情及診斷依據(jù)時(shí)，小組成員之間可以互相補(bǔ)充，要綜合其它醫(yī)學(xué)課程的內(nèi)容對(duì)某一項(xiàng)癥狀或體征進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的分析。在肯定患者的治療方案之后，討論并預(yù)估治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，給出合理解釋及進(jìn)一步處理方案。最后由教師將每組學(xué)生的表現(xiàn)和討論結(jié)果進(jìn)行概括總結(jié)并點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)生捋順?biāo)悸?，建立針?duì)某一個(gè)疾病或教學(xué)內(nèi)容的連貫的、邏輯性強(qiáng)的診療思維模式。

2.2基于PBL的臨床技能學(xué)教學(xué)方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實(shí)施效果

2.2.1學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性大大提高 目前在校大學(xué)生大都以90后為主，而在教學(xué)活動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)90后學(xué)生具有很強(qiáng)的自我意識(shí)，他們個(gè)性鮮明，喜歡自主展示自己的思想和觀點(diǎn)，趨同意識(shí)較淡，并且喜歡嘗試、挑戰(zhàn)新鮮事物[6，7]。教師應(yīng)該順應(yīng)學(xué)生的這一特點(diǎn)，因材施教，因勢(shì)利導(dǎo)，將課堂的主動(dòng)性交給他們。課堂上他們挑戰(zhàn)角色完成“使命”的過(guò)程就是主動(dòng)學(xué)習(xí)和消化知識(shí)的過(guò)程。而事實(shí)也表明在新的教學(xué)模式下，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性明顯提高，每節(jié)課的到課率都增加，很多學(xué)生還主動(dòng)參與策劃，為達(dá)到就診“情景”的逼真再現(xiàn)而出謀劃策。學(xué)期末我們給學(xué)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，分別從學(xué)生們對(duì)課程的興趣程度，對(duì)課程設(shè)計(jì)、課程內(nèi)容的合理性、多樣性、易掌握程度等方面進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)學(xué)生們非常認(rèn)可該教學(xué)方法，較之傳統(tǒng)的固定單一的教學(xué)模式，此教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在學(xué)習(xí)興趣的帶動(dòng)下，學(xué)生學(xué)習(xí)的自我參與意識(shí)也大大提高。經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期的學(xué)習(xí)，學(xué)生們不僅鍛煉了自己自主學(xué)習(xí)的能力、掌握了一定臨床技能的操作及應(yīng)用，更重要的是對(duì)該操作的適用病例、典型病例的臨床表現(xiàn)、診斷到治療的整體思路有一個(gè)較為清晰的認(rèn)識(shí)。在多次進(jìn)行的病例討論中學(xué)生們分工合作、獨(dú)立思考、交流溝通，互相借鑒互相學(xué)習(xí)，增加了團(tuán)隊(duì)意識(shí)。而小組成員之間不是只有傾聽(tīng)和采納，還可以各抒己見(jiàn)、互相辯論，也鍛煉了學(xué)生的思辨能力，不人云亦云，為他們將來(lái)更好更快的獨(dú)立開(kāi)展臨床診療工作打下基礎(chǔ)。再者，通過(guò)角色扮演與互換，讓學(xué)生更早的體會(huì)到醫(yī)患之間可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，并能夠站在患者和家屬的立場(chǎng)，將心比心，把“治病”和“治心”，“仁心”與“仁術(shù)”結(jié)合起來(lái)[8]。

2.2.2教師的教學(xué)積極性提高，與學(xué)生互動(dòng)增強(qiáng) 在傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)活動(dòng)中，教師在給不同班級(jí)學(xué)生進(jìn)行同一內(nèi)容的課程教學(xué)時(shí)都是按照統(tǒng)一的模式，平行班級(jí)多次重復(fù)后教師教學(xué)積極性難免會(huì)下降。而在基于PBL教學(xué)模式下的臨床技能學(xué)教學(xué)工作中，一方面在課前需要任課教師重新備課，積極查找資料準(zhǔn)備合適的病例及相關(guān)內(nèi)容。另一方面是需要教師只發(fā)揮“引導(dǎo)”作用，控制現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)動(dòng)氣氛，最后根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。由于學(xué)生之間的個(gè)體特性不同，每個(gè)班級(jí)小組都有自己獨(dú)特的表現(xiàn)，而教師在不斷分析與應(yīng)對(duì)學(xué)生的特性之中需要更加的個(gè)性化與具體化，師生之間的互動(dòng)增加，彼此了解也增加。學(xué)生對(duì)于教師而言也不是單純的姓名和學(xué)號(hào)，而是各具特色性格鮮活的個(gè)體，從而使得師生間的交流變得更為具體有效，使原本枯燥的教學(xué)變得更有樂(lè)趣。在每周的教學(xué)會(huì)議中，代課老師們也一改往日單純匯報(bào)教學(xué)進(jìn)度的沉悶，而變得積極主動(dòng)、侃侃而談。因此，較之傳統(tǒng)的教學(xué)模式，該模式能更好的發(fā)揮教師的作用從而使教學(xué)質(zhì)量得到提高。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育和培養(yǎng)不是單純的引進(jìn)和照搬國(guó)外的教學(xué)模式，它的順利實(shí)施需要整個(gè)完善的社會(huì)醫(yī)療體系作為背景支撐。我們也需要結(jié)合國(guó)情和我國(guó)當(dāng)代大學(xué)生的特點(diǎn)，從細(xì)節(jié)著手，不斷完善。而我校在基于PBL的臨床技能學(xué)教學(xué)方式在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中的實(shí)踐探索結(jié)果也表明該教學(xué)方法值得肯定和推廣。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2017-12-5

編輯/楊倩