預(yù)檢分診在門診質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及對(duì)策分析

胡玉潔 李平 葉苓 張曼莉

[摘要] 門診預(yù)檢分診工作是患者來院就診的首要環(huán)節(jié)，分診工作的準(zhǔn)確性和及時(shí)性不僅直接影響患者能否得到快速、有效的救治，同時(shí)也直接體現(xiàn)了門診的整體形象和護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。本文通過對(duì)目前綜合醫(yī)院門診預(yù)檢分診實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題以及管理方式等方面進(jìn)行綜述，探討其在提高門診工作效率、保證患者就醫(yī)安全、提升患者就診滿意度中的效果，以期為綜合性醫(yī)院門診構(gòu)建預(yù)檢分診管理模式、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)提供決策依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 門診；預(yù)檢分診；醫(yī)療質(zhì)量；管理

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0153-04

Application status and countermeasures analysis of previewing triage in the outpatient management in general hospital

HU Yujie LI Ping YE Ling ZHANG Manli

Department of Outpatient， Air Force PLA General Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Outpatient triage work is the first link and an important aspect of outpatient service. The accuracy and timeliness of triage work not only directly affect the quick and effective treatment， but also directly reflect the overall image of the outpatient and the professional skill of the nurses. This article reviews the status， existing problems， management mode of current hospital outpatient triage， to discuss outpatient triage work effect of improving clinic work efficiency， ensuring the treatment safety and promoting patients satisfaction， so as to provide a basis for building general hospitals' outpaitient triage management mode of general hospital and improving patients′ satisfaction of treatment.

[Key words] Outpatient； Previewing triage； Medical quality； Administration

2015年組織實(shí)施的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》中提出優(yōu)化門診就診流程，依據(jù)門診患者疾病類型及診療流程，合理引導(dǎo)和分流患者；JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中提出需要通過對(duì)患者最初的預(yù)檢，得到有關(guān)病情和就診需求的相關(guān)信息，幫助判斷患者接受治療的最佳途徑?？梢?，預(yù)檢分診是保證患者就醫(yī)安全、提高門診工作效率、減少醫(yī)患糾紛的重要環(huán)節(jié)。門診診療作為整體醫(yī)療工作的重要組成部分，是就診患者來院治療的首要環(huán)節(jié)[1]，其準(zhǔn)確性和有效性不僅在一定程度上反映和體現(xiàn)了醫(yī)院的整體服務(wù)水平，同時(shí)也直接影響著每個(gè)就診流程的實(shí)施效率以及患者能否得到安全、高效的診療服務(wù)[2-3]，但隨著目前門診就診量的不斷增加，患者就醫(yī)時(shí)首要考慮的是能否掛上號(hào)，而預(yù)檢分診作為就醫(yī)前的首要環(huán)節(jié)卻常常被忽略，在門診管理中也越來越不受重視，門診退換號(hào)現(xiàn)象頻繁發(fā)生，患者就診等候時(shí)間延長(zhǎng)，“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象突顯[4]，門診預(yù)檢分診工作將面臨新的挑戰(zhàn)。本文通過對(duì)目前國內(nèi)預(yù)檢分診現(xiàn)狀、存在的問題及相關(guān)解決措施等方面進(jìn)行綜述，旨在體現(xiàn)門診預(yù)檢分診工作重要性以及為門診質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。

1 預(yù)檢分診的概念及其現(xiàn)狀

1.1 預(yù)檢分診的概念

預(yù)檢分診（previewing triage）主要是指護(hù)士依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度以及治療的優(yōu)先原則，運(yùn)用科學(xué)、準(zhǔn)確的方法實(shí)施快速、有效評(píng)估，并按其危急程度進(jìn)行優(yōu)先順序分級(jí)的一種醫(yī)療服務(wù)行為[5]。具體來說，是指分診護(hù)士依據(jù)患者主訴和主要臨床表現(xiàn)，通過觀察、判斷、快速評(píng)估，分清疾病的輕、重、緩、急以及隸屬?？疲杆侔才啪戎纬绦虻囊豁?xiàng)專業(yè)技術(shù)[6]。其目的是為就診患者提供最優(yōu)化、滿足其個(gè)性化需求的治療途徑，在有限的時(shí)間內(nèi)確保得到快捷準(zhǔn)確的診療服務(wù)，從而維護(hù)門診正常診療秩序。

1.2 門診預(yù)檢分診現(xiàn)狀

1.2.1 門診患者就診量大 調(diào)查研究顯示，隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展、醫(yī)院設(shè)施建設(shè)的不斷完善以及醫(yī)保制度的逐漸健全等各種因素影響，使得全國各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診量呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]，2016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中顯示全國門急診診療人次已超過30.17億，5年內(nèi)平均增長(zhǎng)量達(dá)到2.05億，超大門診量在我國已逐漸形成一種趨勢(shì)，門診就診“擁擠”現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，這無疑給門診分診工作帶來巨大的壓力和難度，導(dǎo)致患者檢查處理延遲、排隊(duì)等候時(shí)間增加、就診秩序混亂，分診質(zhì)量和效率在超負(fù)荷工作量下必然難以保證。

1.2.2 護(hù)理人力資源有限 2016年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中顯示全國注冊(cè)護(hù)士為324萬，5年內(nèi)平均增長(zhǎng)量?jī)H為23.87萬人次，遠(yuǎn)低于門診患者年增長(zhǎng)量，護(hù)患比逐漸拉大，這意味著護(hù)理人力資源短缺的趨勢(shì)將越來越明顯。相關(guān)研究表明，當(dāng)年門診量超過300萬人次時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要在約260個(gè)工作日內(nèi)每天為近1.1萬人次的患者提供服務(wù)[8]，在這種現(xiàn)狀下，護(hù)理人員工作壓力增加，患者有效服務(wù)時(shí)間減少，護(hù)患溝通不充分，這些將直接導(dǎo)致分診失誤率增加、服務(wù)質(zhì)量下降的情況出現(xiàn)。

1.2.3 分診工作內(nèi)容復(fù)雜 門診分診工作的復(fù)雜性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是門診患者就診需求的多樣性，門診患者來源廣泛，在文化程度、行業(yè)、地域、語言等方面都存在較大差異[9]，加之門診患者病情嚴(yán)重程度不一、病種復(fù)雜，患者在就診?？频倪x擇、就診時(shí)間、指定就診醫(yī)生、醫(yī)療費(fèi)用、各項(xiàng)檢查等方面都存在多樣化的訴求；二是門診分診工作的廣泛性，分診護(hù)士每天除了需要面對(duì)大量就診患者的分診任務(wù)，同時(shí)還需要與門診各?？瞥鲈\醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，明確停、出診情況、實(shí)時(shí)就診人數(shù)、出診時(shí)間以及醫(yī)生主要診療專長(zhǎng)等，此外，對(duì)門診相關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備、材料需要進(jìn)行統(tǒng)籌管理、分配和維護(hù)，工作內(nèi)容繁重、范圍廣。由此可見，門診分診工作內(nèi)容復(fù)雜、情況多變，護(hù)士要在有限的時(shí)間內(nèi)做到準(zhǔn)確、有效、及時(shí)地為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)存在一定難度。

1.2.4 人工分診形式為主 據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，目前大部分綜合醫(yī)院門診預(yù)檢分診仍然以護(hù)士人工分診為主，其中49.2%的三甲醫(yī)院為傳統(tǒng)的手工分診登記[10]，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)成為影響分診準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，在門診人流量高峰期，就診患者常常缺乏護(hù)士有效的專業(yè)評(píng)估和專業(yè)指導(dǎo)，分診工作效率低，錯(cuò)誤率高，患者滿意度低。相關(guān)調(diào)查研究顯示，門診患者選擇就診專科或醫(yī)生與其所患疾病的符合率僅有60%[11]，因分診不準(zhǔn)確造成的患者掛錯(cuò)號(hào)或者重新掛號(hào)、患者就診等待時(shí)間延長(zhǎng)、延誤就診時(shí)機(jī)等引發(fā)醫(yī)患糾紛的現(xiàn)象常見，這種情況下分診護(hù)士常常忙于維持就診秩序，難以落實(shí)門診患者的安全管理目標(biāo)。

2 門診預(yù)檢分診存在的問題

2.1 分診判斷不準(zhǔn)確

目前門診分診判斷不準(zhǔn)確主要存在兩方面的原因：一是分診護(hù)士依據(jù)自身專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)分診，缺乏科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究中指出分診護(hù)士對(duì)疾病判斷錯(cuò)誤是造成預(yù)檢分診失誤最主要的原因[6，12-15]，分診護(hù)士對(duì)臨床知識(shí)掌握不全面或?qū)Σ∏榱私獠簧钊耄又壳芭R床分科越來越細(xì)，各?？圃\療范圍有所交叉，尤其是新開設(shè)的特色?？?，護(hù)士沒有及時(shí)獲取相關(guān)信息，這些都是構(gòu)成預(yù)檢分診失誤的原因；二是多途徑的掛號(hào)形式忽略了患者掛號(hào)前對(duì)病情的初步預(yù)檢，導(dǎo)致患者退換號(hào)現(xiàn)象頻繁發(fā)生，患者來回奔波影響疾病的及時(shí)治療，同時(shí)也減低了門診患者就診滿意度。調(diào)查顯示，目前常用掛號(hào)途徑有人工窗口掛號(hào)、自助設(shè)備掛號(hào)、電話網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)[16]，人工掛號(hào)窗口的工作人員大多為非醫(yī)護(hù)人員，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者的疾病情況無法做出正確判斷，由于掛號(hào)人員失誤導(dǎo)致的退換號(hào)率達(dá)16.2%[17]，自助設(shè)備掛號(hào)雖然可以減少患者排隊(duì)等候時(shí)間，但無專業(yè)人員指導(dǎo)，患者缺乏對(duì)自身疾病情況的準(zhǔn)確判斷，對(duì)自助選擇的就診科室缺乏理解，由此產(chǎn)生的退換號(hào)率達(dá)14.6%[17]，電話網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)所提供的科室信息有限，疾病分科不明確，且無相關(guān)專業(yè)人員咨詢，退換號(hào)率達(dá)15.8%[18]，上述三種掛號(hào)途徑均會(huì)使分診準(zhǔn)確性受到一定影響，制約著門診分診質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

2.2 預(yù)檢分診依從性不高

由于護(hù)士與患者溝通時(shí)間有限、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、患者文化程度以及分診人力資源的相對(duì)不足等原因容易造成患者及家屬對(duì)診前預(yù)檢工作認(rèn)識(shí)度和重視度上存在偏差[19]，此外，隨著社會(huì)文化程度、知識(shí)水平的不斷提高，大部分患者具有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，認(rèn)為對(duì)自身所患疾病情況有所了解和認(rèn)識(shí)，可以正確選擇就診科室，憑經(jīng)驗(yàn)及專家欄介紹掛號(hào)，并不十分配合分診護(hù)士的問診，長(zhǎng)時(shí)間的排隊(duì)等候也會(huì)延誤就診時(shí)間，患者情緒上會(huì)產(chǎn)生不耐煩，對(duì)護(hù)士的分診依從性并不高，選錯(cuò)診療專家甚至延誤病情的及時(shí)救治，就診滿意度降低。

2.3 患者等候時(shí)間長(zhǎng)

門診患者就診流程包括掛號(hào)、分診、候診、就診、檢查等多項(xiàng)環(huán)節(jié)，患者排隊(duì)的頻率達(dá)4～5次[4，18]，患者排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)，就診環(huán)節(jié)多甚至?xí)貜?fù)其中多個(gè)環(huán)節(jié)，患者就診過程多消耗在非醫(yī)療時(shí)間上，若預(yù)檢分診不合理，無法有效地分流患者會(huì)直接影響門診其他各項(xiàng)環(huán)節(jié)工作的實(shí)施效率，此外，門診就診人群多，在遇到軍人、老人、殘疾、離休等照顧人群時(shí)，候診時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，調(diào)查顯示，每天優(yōu)先照顧的人群約占總掛號(hào)量的30%[17]，這些無疑都增加了患者在門診滯留的時(shí)間，尤其是在就診高峰期，門診就診秩序混亂、糾紛不斷。

2.4 無統(tǒng)一分診標(biāo)準(zhǔn)

由于各醫(yī)院門診?？圃O(shè)置有所不同、?？圃\療范圍越來越細(xì)化、分診工作范疇不一，目前我國尚未制訂統(tǒng)一的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)以及具體的操作規(guī)程[20]，護(hù)士分診時(shí)常常以患者的疾病癥狀以及臨床經(jīng)驗(yàn)作為判斷依據(jù)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)的支撐，若患者表述不清或存在多系統(tǒng)疾病時(shí)，更難以做出明確判斷，這使得門診預(yù)檢分診管理模式以及分診工作制度化發(fā)展相對(duì)滯后。

3 相關(guān)解決措施

3.1 制訂預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

門診管理者在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身特色尋找能夠滿足實(shí)際需求的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，劉敏等[21]提出由醫(yī)院各部門共同參與制訂的交叉疾病及部分交叉病種分診隸屬?？茦?biāo)準(zhǔn)作為主要分診依據(jù)，解決分診中各種不確定因素，結(jié)果表明，分診失誤率明顯降低；孫偉等[22-23]通過采用“SOAP”分診形式即主訴、觀察、評(píng)估、計(jì)劃四個(gè)步驟，制訂系統(tǒng)的分診規(guī)范，改善了就診秩序，減少了患者就診時(shí)的潛在風(fēng)險(xiǎn)；劉龍秀[24]認(rèn)為通過制訂以患者疾病癥狀為主的門診預(yù)檢分診“標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）”，統(tǒng)一分診問診操作流程和規(guī)范，能夠有效提高分診質(zhì)量；黃彥清等[25]應(yīng)用護(hù)理預(yù)警，在患者分診時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，通過風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施處置，有效減少了分診中不良事件的發(fā)生機(jī)會(huì)?？梢姡壳拔覈捎玫念A(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)多樣，實(shí)施效果參差不齊，還未形成制度化、規(guī)范化、程序化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1993年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入醫(yī)療工作中，并得到了廣泛應(yīng)用。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以全面質(zhì)量管理為目標(biāo)，以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全面的質(zhì)量管理，在提高終末質(zhì)量的同時(shí)更關(guān)注過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種新的質(zhì)量管理理論[28-31]。楊秀蘭等[32]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，并應(yīng)用于預(yù)檢分診管理中，通過確立改進(jìn)目標(biāo)、完善相關(guān)制度、強(qiáng)化專業(yè)技能、制訂服務(wù)規(guī)范以及設(shè)立監(jiān)督整改機(jī)制等各項(xiàng)措施，逐步提高分診準(zhǔn)確率、患者滿意度以及護(hù)士分診效率。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)在原有的基礎(chǔ)上，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以期達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)，因此，門診預(yù)檢分診服務(wù)質(zhì)量是處于一種良性的循環(huán)中，但其整體實(shí)施環(huán)節(jié)較多，操作流程復(fù)雜，周期長(zhǎng)，積極性和有效性難以持續(xù)保證。

3.3 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)用

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的應(yīng)用是輔助醫(yī)療管理工作的重要手段，門診分診信息技術(shù)的運(yùn)用在很大程度上會(huì)減輕護(hù)士的工作量，提高預(yù)檢分診工作效率，使分診工作更加智能化、科學(xué)化。劉亞威等[26]利用醫(yī)院局域網(wǎng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)融合網(wǎng)絡(luò)通信、信息顯示、語音數(shù)字合成等現(xiàn)代化技術(shù)手段建立門診自動(dòng)分診系統(tǒng)，該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者掛號(hào)系統(tǒng)、護(hù)士分診工作系統(tǒng)以及醫(yī)生工作站的相互鏈接以及信息互取，通過標(biāo)準(zhǔn)化處理實(shí)時(shí)監(jiān)控患者掛號(hào)信息、就診人數(shù)、出診醫(yī)生情況以及排隊(duì)等候人數(shù)等各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，實(shí)現(xiàn)合理、有效的分配醫(yī)療資源，以保證患者就診的公平性。自動(dòng)分診系統(tǒng)的運(yùn)用是門診信息化水平提高的重要體現(xiàn)，是獲取門診數(shù)據(jù)信息的強(qiáng)大平臺(tái)，解決了門診管理者面對(duì)龐大就診量的管理難題，但部分管理者認(rèn)為分診系統(tǒng)的使用只是分診工作表面形式上的改變，簡(jiǎn)單、機(jī)械地將分診工作從手工轉(zhuǎn)移到計(jì)算機(jī)上完成，而使分診護(hù)士的工作轉(zhuǎn)移到維持就診秩序上，計(jì)算機(jī)只是輔助護(hù)士提高工作效率的工具，分診效率的提高重在護(hù)士分診工作中的實(shí)時(shí)監(jiān)控、準(zhǔn)確判斷和臨床決策等各項(xiàng)綜合能力的體現(xiàn)。

4 門診預(yù)檢分診管理的啟示

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療形式的迅速發(fā)展，門診分診模式已逐步從單一的“以疾病為中心”的功能制分診轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡恼w醫(yī)療分診，這對(duì)門診分診工作質(zhì)量提出了更高的要求。傳統(tǒng)的一次分診一級(jí)候診模式為患者通過窗口或自助機(jī)掛號(hào)后被分配到不同候診區(qū)候診，診區(qū)醫(yī)生直接呼叫患者就診，在這種被動(dòng)分診模式下，護(hù)士對(duì)患者疾病的專業(yè)評(píng)估和專科指導(dǎo)被忽視，工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到維持診區(qū)秩序等其他事務(wù)性工作上[27]，而患者則經(jīng)常出現(xiàn)掛錯(cuò)科室的現(xiàn)象，由掛號(hào)人員協(xié)助選擇就診科室或醫(yī)生是其存在的主要問題，因此，門診分診需要從實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷創(chuàng)新管理服務(wù)模式。浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院提出依據(jù)JCI門診管理要求[11]，構(gòu)建門診二級(jí)分診管理模式，通過設(shè)立二級(jí)分診區(qū)、二級(jí)分診工作流程，培訓(xùn)分診護(hù)士、明確各級(jí)分診護(hù)士職責(zé)、完善相關(guān)分診制度，二級(jí)分診通過實(shí)施先分診再掛號(hào)再分診的模式，確定就診?？?、篩選危重癥患者、維持診區(qū)秩序，實(shí)現(xiàn)有效的分流患者。二級(jí)分診模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心的主動(dòng)分診，明確患者就診需求，提供個(gè)性化的服務(wù)，并對(duì)分診工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分診工作的制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是保證患者就醫(yī)安全、提高門診工作效率、改善就醫(yī)體驗(yàn)的重要渠道。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展以及社會(huì)對(duì)整體醫(yī)療服務(wù)水平的需求提高，傳統(tǒng)的門診服務(wù)模式已無法滿足實(shí)際需求，醫(yī)院必須順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，不斷創(chuàng)新管理模式，積累經(jīng)驗(yàn)，以患者的實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，建立機(jī)制提供真正的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療[33]。但是醫(yī)療資源分配的不合理是目前大環(huán)境下阻礙我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的關(guān)鍵因素，而此類問題在醫(yī)院門診服務(wù)中體現(xiàn)較為突出。目前我國大部分醫(yī)院對(duì)預(yù)檢分診重視度不夠，分診制度建立不夠完善，分診模式發(fā)展相對(duì)滯后，因此，如何在有限的醫(yī)療資源下創(chuàng)新門診預(yù)檢分診管理模式、持續(xù)改進(jìn)分診質(zhì)量是提升醫(yī)療管理水平、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵步驟。

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（收稿日期：2017-11-16 本文編輯：張瑜杰）