腮腺腫瘤切除患者圍術(shù)期個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建

佟俊萍 王寧 李靜 董闖 李寧

[摘要] 目的 探討在腮腺腫瘤切除患者圍術(shù)期構(gòu)建個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式的效果。 方法 選擇2014年1月～2017年9月中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院擬行全麻手術(shù)的腮腺腫瘤患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)護(hù)理護(hù)理組（對(duì)照組）和個(gè)性化舒適護(hù)理結(jié)合敘事護(hù)理組（實(shí)驗(yàn)組），每組各48例，對(duì)照組患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)性化舒適護(hù)理結(jié)合“敘事護(hù)理”的干預(yù)模式，術(shù)前、手術(shù)1周后分別使用Zung焦慮抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）、KPS評(píng)分和自我認(rèn)同感量表對(duì)患者焦慮抑郁情況、生活質(zhì)量以及自我認(rèn)同感進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)1周后對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，于患者出院調(diào)查患者家屬護(hù)理滿意度。 結(jié)果 手術(shù)1周后，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS及自我認(rèn)同感評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩組SAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；SDS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組KPS評(píng)分增加明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；自我認(rèn)同感評(píng)分，僅實(shí)驗(yàn)組較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），通過信度分析，自我認(rèn)同感量表克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為0.85；術(shù)后實(shí)驗(yàn)組切口感染發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；此外實(shí)驗(yàn)組患者家屬總滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腮腺腫瘤切除患者圍術(shù)期護(hù)理過程中實(shí)施個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式能明顯改善患者焦慮抑郁情緒和舒適度，提高患者生活質(zhì)量和自我認(rèn)同感，同時(shí)降低患者術(shù)后切口感染率，此外大大提高了患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度。

[關(guān)鍵詞] 腮腺腫瘤；全麻手術(shù)；個(gè)性化舒適護(hù)理；敘事護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0132-05

Construction on intervention model of personalized comfort nursing and narrative care in perioperative period of patients with excision of parotid tumor

TONG Junping1 WANG Ning2▲ LI Jing3 DONG Chuang4 LI Ning1

1.Department of Otolaryngology， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Department of Nursing， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 3.Department of Neurosurgery， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 4.Department of Endocrinology， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect on construction of the intervention model of personalized comfort nursing and narrative care in perioperative period of patients with excision of parotid tumor. Methods From January 2014 to September 2017， in China National Petroleum Corporation Central Hospital， 96 patients undergoing elective general anaesthesia operation of parotid tumor were selected， according to the random number table method， they divided into usual ursing group （control group） and personalized comfort nursing combined with narrative care group （experiment group）， with 48 cases in each group. the control group was given with usual care during the perioperative period， based on which the experiment group was implemented with the intervention model of personalized comfort nursing combined with "narrative care" for psychological care， then Zung anxiety and depression self-rating scale （SAS and SDS）， KPS marking criterion and self-identity scale were used separately to evaluate the conditions of anxiety and depression， quality of life， sense of self-identity of all patients before and after operation 1 week， patients′ complications after operation 1 week were conducted， the questionnaire on satisfaction to nursing was handed to the patients′ relatives and had a statistics. Results After surgery 1 week， the scores of SAS， SDS and sense of self-identity in the experiment group were significantly better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the scores of SAS in two groups were lower than before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）； socres of SDS in the experiment group were significantly lower than before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no those statistically significant difference in the control group （P > 0.05）； KPS increasement point in the experiment group was obviously higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with before operation， the scores of sense of self-identity only in the experiment group increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the Cronbach′s α of self-identity Scale was 0.85 after reliability analysis； the incision infection rate in the experiment group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the satisfaction of patients′ relatives in the experiment group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion During the process of providing nursing to the patients undergoing resection of parotid tumor， the implementation of personalized comfort nursing and narrative care may significantly improve the emotion of anxiety and depression and comfort degree， as well raise the quality of life and sense of self-identity of patients， meanwhile， reduce the postoperative incision infection rate， as well as greatly enhance the satisfaction of patients family members.

[Key words] Parotid tumor； General anaesthesia operation； Personalized comfort nursing； Narrative care

腮腺腫瘤常見于頜面部，大部分腮腺腺體和腺體導(dǎo)管集中在腮腺淺葉，因而腮腺腫瘤多見于淺葉，分為良性腫瘤和惡性腫瘤，目前雖然術(shù)前MRI診斷、穿刺活檢等可以明確診斷大多數(shù)病例，但也存在一定的局限性（如誤診等）[1-3]，因而臨床上在經(jīng)病理檢查確診前，腮腺腫瘤患者圍術(shù)期對(duì)腫瘤類型等的擔(dān)憂與恐懼嚴(yán)重影響手術(shù)效果或產(chǎn)生其他負(fù)面影響[4-5]。近年來已有醫(yī)學(xué)者在腮腺腫瘤切除患者護(hù)理過程中應(yīng)用舒適護(hù)理，取得了較為理想的效果[4，6-10]。鑒于此，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）欲填補(bǔ)并改善臨床舒適護(hù)理中心理護(hù)理內(nèi)容的空白和不足，進(jìn)而提出在腮腺腫瘤切除患者圍術(shù)期構(gòu)建個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，選擇2014年1月～2017年9月在我院五官科擬行全麻手術(shù)的腮腺腫瘤患者96例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為常規(guī)護(hù)理護(hù)理組（對(duì)照組）和個(gè)性化舒適護(hù)理結(jié)合敘事護(hù)理組（實(shí)驗(yàn)組），每組各48例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。排除涉及面神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙、精神性疾?。ㄊ罚⒑喜⑵渌麗盒约膊?、系統(tǒng)性疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

接受全麻手術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備和各項(xiàng)檢查、禁食禁水指導(dǎo)等，術(shù)后采取常規(guī)去枕平臥頭偏向一側(cè)6 h，禁食水6 h、術(shù)前/術(shù)后常規(guī)用藥指導(dǎo)、舒適病房營造等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)性化舒適護(hù)理結(jié)合“敘事護(hù)理”的干預(yù)模式。

1.2.2.1 個(gè)性化舒適護(hù)理 術(shù)后結(jié)合患者血壓、蘇醒程度、自理能力、墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)體化特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化舒適護(hù)理干預(yù)：①術(shù)后返回病房對(duì)患者進(jìn)行Steward蘇醒評(píng)分[11]，Steward<6分的患者去枕平臥、頭偏向一側(cè)；Steward=6分的患者墊枕平臥、自由臥位1 h；②術(shù)后1～2 h幫助患者抬高床頭15°～30°或幫助患者保持半臥位；③術(shù)后2 h若患者無惡性、嘔吐等情況，根據(jù)患者自身情況及有無飲水需求，幫助患者進(jìn)行少量飲水（<20 mL）；④術(shù)后3 h對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分和Hendrich跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[12-13]，對(duì)于ADL>61分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<8分、血壓正常且不低于術(shù)前血壓20%的患者，可以幫助其進(jìn)行少量的床旁活動(dòng)；⑤術(shù)后4 h，根據(jù)患者自身情況指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)水或攝取無渣流食。

1.2.2.2 “敘事護(hù)理”干預(yù)具體實(shí)施方式 由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富的、接受過“敘事治療”培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行。①在術(shù)前根據(jù)患者及其家屬情況安排相應(yīng)時(shí)間（時(shí)長約1 h），在無任何干擾的環(huán)境下貼近他們耐心傾聽其憂慮和感受，針對(duì)他們的感受和憂慮予以相應(yīng)的詳細(xì)解釋和宣教，形式可以包括口述、視頻或音頻播放等；②同樣患者術(shù)后安排相應(yīng)時(shí)間耐心傾聽患者及其家屬傾述、同時(shí)引導(dǎo)并耐心聆聽患者講述自己的生命故事，讓患者對(duì)其已發(fā)生的、或?qū)ζ溆兄匾饬x或重大人生影響的事件進(jìn)行敘述，根據(jù)患者及家屬的口述予以相應(yīng)的疏導(dǎo)和回應(yīng)，以減輕他們的心理負(fù)擔(dān)、喚起患者內(nèi)在心理力量、進(jìn)而以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理；③在獲得患者及其家屬許可的情況下，對(duì)其口述內(nèi)容進(jìn)行錄音作為患者病例的一部分，作為整個(gè)治療和護(hù)理過程（特別是術(shù)后個(gè)性化舒適護(hù)理）的參考資料。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、手術(shù)1周后分別使用Zung焦慮抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）、KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和自我認(rèn)同感量表對(duì)患者焦慮抑郁情況、舒適度、生活質(zhì)量以及自我認(rèn)同感進(jìn)行評(píng)估分析；手術(shù)1周后對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。于患者出院前向患者家屬發(fā)放我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3.1 SAS、SDS

SAS、SDS各含20個(gè)問題項(xiàng)，采用1～4級(jí)評(píng)分，先得到粗分、在通過轉(zhuǎn)換得評(píng)估總分（0～100分），得分越高表明焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重[14]。

1.3.2 自我認(rèn)同感量表

自我認(rèn)同感量表含19個(gè)問題項(xiàng)，采用1～4級(jí)評(píng)分，得分越高表明自我認(rèn)同感越好[15-16]。

1.3.3 KPS評(píng)分

KPS評(píng)分較術(shù)前增加越多表明患者生活質(zhì)量改善情況越明顯，增加>10分表明生活質(zhì)量有明顯改善、增加或減少≤10分為生活質(zhì)量維持穩(wěn)定、減少>10分為無效[17]。

1.3.4 護(hù)理滿意度

包括“非常滿意、滿意、一般、不滿意”4個(gè)選項(xiàng)，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后心理狀態(tài)、自我認(rèn)同感改變情況

術(shù)前兩組患者SAS、SDS及自我認(rèn)同感評(píng)分上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。手術(shù)1周后，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS及自我認(rèn)同感評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。手術(shù)1周后，SAS評(píng)分，兩組均明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；SDS評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組較術(shù)前明顯降低，（P < 0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；自我認(rèn)同感評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組較手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），通過信度分析，克朗巴哈系數(shù)（Cronbach′s α）為0.85，即表明自我認(rèn)同感量表的信度在可接受范圍內(nèi)，對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 患者術(shù)后生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況

手術(shù)1周后，較術(shù)前實(shí)驗(yàn)組KPS評(píng)分增加分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口感染發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 患者家屬對(duì)護(hù)理滿意度

實(shí)驗(yàn)組總滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

臨床實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)對(duì)于全麻手術(shù)患者而言，特別是腮腺腫瘤等知曉病理檢查結(jié)果之前，患者圍術(shù)期除了生理方面不適外，極易出現(xiàn)不同程度不良心理情緒，以往心理護(hù)理多是以鼓勵(lì)患者以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心、進(jìn)行疾病相關(guān)的健康宣教為主[10，18-19]；此外公眾健康不僅是沒有疾病困擾，還需要完整的生理、心理狀態(tài)以及良好的社會(huì)適應(yīng)能力和自我認(rèn)同感，以達(dá)到生理心理和社會(huì)與靈性等方面的舒適狀態(tài)，其中舒適護(hù)理便是能達(dá)到這一境界的護(hù)理模式之一[20]，其操作模式主要是術(shù)前術(shù)后宣教、術(shù)后綜合護(hù)理（如體位、并發(fā)癥護(hù)理等）[4，9，21]。

在此基礎(chǔ)上，為探索更為有效的護(hù)理模式，讓患者遠(yuǎn)離束縛、焦慮，使患者舒適度增加，本院便提出了腮腺腫瘤全麻術(shù)患者圍術(shù)期個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式的構(gòu)建。結(jié)果發(fā)現(xiàn)同術(shù)前相比，對(duì)照組患者手術(shù)1周后焦慮情緒得到了明顯改善，生活質(zhì)量有明顯提高，然而在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)性化舒適護(hù)理結(jié)合“敘事護(hù)理”干預(yù)模式的患者，手術(shù)1周后其焦慮抑郁情緒亦得到了顯著緩解、且組間比較明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），KPS評(píng)分增加分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05），并且自我認(rèn)同感得到了明顯提升，這一結(jié)果與常規(guī)心理護(hù)理、舒適護(hù)理效果基本相似[9，18-19，21]。這說明個(gè)性化舒適護(hù)理聯(lián)合“敘事護(hù)理”模式后對(duì)不良情緒的緩解以及生活質(zhì)量的提高上效果更顯著，同時(shí)還能提升患者自我認(rèn)同感，這一點(diǎn)是以往傳統(tǒng)的舒適護(hù)理基礎(chǔ)上所未能體現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)。這可能是因?yàn)樵凇皵⑹隆边^程中患者這種對(duì)其已發(fā)生的生命故事的“再經(jīng)驗(yàn)”和“再理解”，以對(duì)過去“重構(gòu)”和對(duì)未來“改寫”的模式讓患者感受到切實(shí)的心理照顧與關(guān)愛，進(jìn)而促進(jìn)了患者身心康復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后除切口感染外，其他并發(fā)癥上無明顯差異（P > 0.05），這可能是因?yàn)橥ㄟ^“敘事”模式實(shí)驗(yàn)組患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量得到改善的同時(shí)，其參與自身疾病治療過程的積極性和主動(dòng)性得到了相應(yīng)的提升，因而出現(xiàn)切口感染的人數(shù)更少。最后通過問卷形式評(píng)估了兩組患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，呈現(xiàn)的結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組總滿意率為97.92%，對(duì)照組為72.91%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。如此一來較為理想的達(dá)到了構(gòu)建個(gè)性化舒適護(hù)理和敘事護(hù)理模式構(gòu)建的預(yù)期目標(biāo)。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于通過分析患者蘇醒程度、自理能力等綜合分析患者個(gè)體特點(diǎn)，提供個(gè)性化的、安全的舒適護(hù)理，并將心理學(xué)的敘事治療技術(shù)作為心理護(hù)理模式加以應(yīng)用，以保證患者全麻術(shù)后的護(hù)理安全。本研究也存在一定的缺陷，首先研究樣本量偏小，其次對(duì)焦慮抑郁、自我認(rèn)同感以及生活質(zhì)量僅進(jìn)行了短期評(píng)估，將來應(yīng)優(yōu)化研究設(shè)計(jì)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理之基礎(chǔ)上，我院構(gòu)建的個(gè)性化舒適護(hù)理與敘事護(hù)理干預(yù)模式能明顯改善腮腺腫瘤切除患者圍術(shù)期焦慮抑郁情緒和舒適度，以及提高患者生活質(zhì)量和自我認(rèn)同感，同時(shí)降低患者術(shù)后切口感染率，此外大大提高了患者家屬對(duì)護(hù)理的滿意度，對(duì)接受腮腺腫瘤全麻術(shù)患者術(shù)后身心康復(fù)起到了積極的促進(jìn)作用，值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：蘇 暢）