基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對艾靜主任醫(yī)師辨治高血壓經(jīng)驗總結(jié)

魯 曦， 蔣裕中， 姚家慧， 艾 靜

(1上海中醫(yī)藥大學附屬曙光臨床醫(yī)學院; 2上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院特色診療技術(shù)研究所、治未病科， 上海 201203)

高血壓是一種常見的慢性非傳染性疾病[1]，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療及社會資源，給家庭及國家?guī)沓林氐呢摀鶾2]。中醫(yī)藥治療高血壓具有一定的特色與優(yōu)勢。艾靜主任醫(yī)師師承名老中醫(yī)張絢邦，承襲張教授學術(shù)思想并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對高血壓有著自己獨特的見解。認為高血壓在上盛下虛，風陽痰瘀基礎(chǔ)上證型偏頗由高至低依序為痰瘀阻絡(luò)證、心脾兩虛證、肝腎虧虛證、風陽內(nèi)擾證四個亞型。以張教授臨床數(shù)十年經(jīng)驗方協(xié)定方“心腦喜康”(由丹參、珍珠母、決明子、鉤藤、葛根、郁金等組成)，并據(jù)其亞型衍生出“心腦喜康”四套加減協(xié)定處方。

中醫(yī)經(jīng)驗傳承多以言傳身教為主，此方式存在一定局限性，且擴散度及嚴謹程度較低。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)涉及統(tǒng)計、人工智能、數(shù)字信號處理等領(lǐng)域，將該技術(shù)與傳統(tǒng)師徒相授及名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)傳承相結(jié)合，可以對名老中醫(yī)經(jīng)驗進行深度挖掘。因此，本研究通過聯(lián)合現(xiàn)代的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與傳統(tǒng)的師徒相授方式，期望能將艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時的學術(shù)思想及用藥模式較為完整的記錄留存、統(tǒng)計總結(jié)并分析，以啟示后學。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2016年6月-2017年3月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院治未病中心及中醫(yī)內(nèi)科門診艾靜主任醫(yī)師所診治高血壓患者。本次研究中符合納入標準的患者共57例，144診次，男性23例(40.4%),女性34例(59.6%)；年齡17～79歲，平均55.94歲。納入標準：(1)符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中的高血壓定義診斷標準患者；(2)治療接受中藥湯劑者；(3)病案記錄完整無缺，其中包括臨床表現(xiàn)、舌象、脈象及中藥處方等內(nèi)容者。排除標準：(1)不符合《中國高血壓防治指南2010》[3]中高血壓定義診斷標準之患者；(2)病案記錄不完善或書寫內(nèi)容欠規(guī)范者。

1.2研究方法通過預(yù)處理隨診記錄臨床病案、采集病案原始資料，根據(jù)患者姓名、年齡、性別、就診次數(shù)及時間、臨床表現(xiàn)、四診信息、中西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、中藥方劑等進行信息錄入。癥狀規(guī)范化用詞、中醫(yī)診斷參照《高血壓病中醫(yī)診療方案》[4]及《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》[5]。癥狀命名參照《中醫(yī)臨床術(shù)語規(guī)范》，并結(jié)合艾靜主任醫(yī)師臨證常用術(shù)語進行統(tǒng)一命名。中醫(yī)證型參考《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]所述內(nèi)容并結(jié)合艾靜主任醫(yī)師在風陽痰瘀基礎(chǔ)上所衍生的亞型進行分型，分別為心脾兩虛證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證及風陽內(nèi)擾證4類。中藥處方名稱依據(jù)《中藥學》[7]中收錄的中藥進行名稱標準化處理并參考艾靜主任醫(yī)師慣用術(shù)語及本院中藥房命名。

所有錄入至中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)的數(shù)據(jù)，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析、頻數(shù)分析、復雜熵系統(tǒng)等進行數(shù)據(jù)分析，探索艾靜主任醫(yī)師以中醫(yī)藥診治高血壓的病-癥-證-方-藥等之間的特點及相互關(guān)聯(lián)性。

2 結(jié)果

2.1高血壓常見臨床表現(xiàn)于各證型的分布綜合高血壓常見相關(guān)臨床表現(xiàn)及本研究統(tǒng)計中癥狀排行較前者，分型顯示分別為頭暈、頭脹、頭痛、胸悶、胸痛及心悸六大癥狀對應(yīng)證候的聚類分析,見表1。

2.2藥物分布

2.2.1 全數(shù)患者藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標準的患者處方中，共涉及166味中藥?，F(xiàn)將使用頻次超過半數(shù)者進行歸納，各癥型具體用藥總結(jié)同理。全數(shù)患者用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為川牛膝(143次，99%)、丹參(141次，98%)、葛根(140次，97%)、鉤藤(140次，97%)、決明子(138次，96%)、郁金(130次，90%)、、防己(123次，85%)、車前子(122次，85%)、珍珠母(121次，84%)、景天三七(114次，79%)、香櫞(100次，69%)、黃芩(79次，55%)、酸棗仁(72次，50%)等。

表1 六大主癥對應(yīng)證候聚類分析/次

2.2.2 癥狀偏于痰瘀阻絡(luò)者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標準的患者中，證屬痰瘀阻絡(luò)者共有74診次，當中處方涉及110味藥，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為川牛膝、鉤藤、葛根、丹參、決明子、防己、郁金、車前子、山楂、景天三七、珍珠母、蒲黃、香櫞、石菖蒲。

2.2.3 癥狀偏于心脾兩虛者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標準的患者中，證屬心脾兩虛者共有59診次，當中涉及處方112味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：丹參、川牛膝、決明子、鉤藤、葛根、郁金、珍珠母、車前子、酸棗仁、黃芪、防己、香櫞、景天三七、遠志、合歡皮、黃芩。

2.2.4 癥狀偏于肝腎虧虛者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標準的患者中，證屬肝腎虧虛者共有52診次，當中涉及處方114味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：川牛膝、丹參、葛根、珍珠母、郁金、決明子、鉤藤、景天三七、杜仲、防己、車前子、懷牛膝、香櫞、桑寄生、黃芩。

2.2.5 癥狀偏于風陽內(nèi)擾者，藥物頻數(shù)分析 本次研究符合納入標準的患者中，證屬風陽內(nèi)擾者共有47診次，當中涉及處方108味，用藥頻數(shù)超過半數(shù)者分別為：葛根、珍珠母、丹參、決明子、郁金、川牛膝、鉤藤、車前子、防己、黃芩、遠志、磁石、香櫞、景天三七、酸棗仁。

2.3藥物劑量本次研究符合納入標準的患者中處方，共涉及166味中藥，通過頻次分析的統(tǒng)計中，對用藥頻數(shù)超過半數(shù)者進行藥量分析，見本研究中常用藥物用量示意表見表2。

2.4全數(shù)診次組方規(guī)律本次研究符合納入標準的患者處方中共涉及166味中藥。將置信度設(shè)為0.95，支持度個數(shù)設(shè)置度設(shè)為129，即至少出現(xiàn)129次(含)以上，進行用藥模式排序，所得藥物組合共29條數(shù)據(jù)，當中涉及6味中藥，見表3。

表2 中藥用量示意表

表3 組方規(guī)律(共同使用≥129次之藥組)

2.5藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5.1 全數(shù)診次藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則 本研究所納入之144診次處方中，至少出現(xiàn)129次(含)以上的6味藥物，列舉5例常見關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4、圖1。

2.5.2 偏于痰瘀阻絡(luò)證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有痰瘀阻絡(luò)者提出，支持度個數(shù)設(shè)置度設(shè)為38，即至少出現(xiàn)38次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進行用藥模式排序，藥物組合共8 241項數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖2。

表4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則(支持度≥129、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

圖2 偏于痰瘀阻絡(luò)證(支持度38、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.3 偏于心脾兩虛證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有心脾兩虛者提出，支持度個數(shù)設(shè)置度設(shè)為32，即至少出現(xiàn)31次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進行用藥模式排序，藥物組合共4049條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖3。

圖3 偏于心脾兩虛證(支持度31、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.4 偏于肝腎虧虛證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有肝腎虧虛者提出，支持度個數(shù)設(shè)置度設(shè)為38，即至少出現(xiàn)38次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進行用藥模式排序，藥物組合共8241條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖4。

圖4 偏于肝腎虧虛證(支持度38、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.5.5 偏于風陽內(nèi)擾證關(guān)聯(lián)規(guī)則 將總診次中含有風陽內(nèi)擾者提出，支持度個數(shù)設(shè)置度設(shè)為30，即至少出現(xiàn)30次(含)以上、置信度設(shè)為0.95進行用藥模式排序，藥物組合共2129條數(shù)據(jù)，涉及14味中藥，因數(shù)據(jù)量極大，故選擇公布可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖，見圖5。

圖5 偏于風陽內(nèi)擾證(支持度30、置信度0.95)可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.6改進之互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)性基于本次研究所收錄的共144診次處方中，依據(jù)中藥處方的數(shù)量、相關(guān)經(jīng)驗的判讀和對不同參數(shù)之間提出的預(yù)讀，選擇軟件推薦的設(shè)置相關(guān)度8、懲罰度2，進行系統(tǒng)聚類分。列舉關(guān)聯(lián)性最高前10組，見表5。

2.7依據(jù)復雜系統(tǒng)熵聚類方法核心藥物提取組合將上述使用改進之互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)分析數(shù)據(jù)結(jié)果，基于原設(shè)定之相關(guān)設(shè)置，運用復雜系統(tǒng)熵聚類方式挖掘分析后，提取其中3～5味中藥的核心組合，共顯示14種組合，見表6。

而根據(jù)上表進行新方分析后，可以對高血壓治療的中藥不同核心之間的關(guān)聯(lián)性情況進行可視型網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖6。

表5 根據(jù)改進互信息法的中藥相互之間的關(guān)聯(lián)性

表6 核心中藥組合

圖6 核心中藥組合的可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

2.8根據(jù)無監(jiān)督的熵層次聚類算法新處方分析基于無監(jiān)督的熵層次聚類算分析，將上述表格核心中藥組合進一步運算提取，最終得出眩暈處方的新方組合，共7個，見表8。

表8 根據(jù)本研究所收錄之所有處方中，治療高血壓新方組合

而根據(jù)上表進行新方分析后，可以對治療眩暈的新方分析進行可視型網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖7。

圖7 治療高血壓新方可視型網(wǎng)絡(luò)示意圖

3 艾靜主任醫(yī)師治療高血壓病的認識及診治經(jīng)驗

艾靜主任醫(yī)師認為，高血壓病機為本虛標實之癥。虛乃肝腎不足于下，實為風陽痰瘀阻擾于上。病位以肝為核心，旁及心、脾、腎諸臟。核心著眼于平肝養(yǎng)肝、化瘀泄?jié)幔诖嘶A(chǔ)上衍生出心脾兩虛、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛、風陽內(nèi)擾4個亞型。病機要點多在于氣血陰陽失衡，升清降濁失常。治療則以燮理陰陽、降濁升清、標本兼顧為原則，也是承襲張絢邦教授治療心腦血管疾病之大法。艾靜主任醫(yī)師在總結(jié)張教授傳承學術(shù)思想的基礎(chǔ)上經(jīng)過變通和創(chuàng)新，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立“心腦喜康”系列協(xié)定方。

“心腦喜康”原方為珍珠母、石決明、決明子、鉤藤、丹參、葛根、郁金、羅布麻、唇香草、薔薇紅景天，后因上海羅布麻、薔薇紅景天及唇香草藥源不易取及上海氣候更為潮濕等因素，艾靜主任醫(yī)師將景天三七易薔薇紅景天，香櫞易唇香草，易防己、車前子代羅布麻以因地制宜化濕降濁通利。

藥物組成正如本研究結(jié)果所示，共由珍珠母、決明子、丹參、鉤藤、葛根、郁金、香櫞、景天三七、川牛膝、防己、車前子等11味藥物所組成。方中珍珠母、決明子及鉤藤共起寧心安神、平肝潛陽之效；丹參、葛根、郁金、香櫞與景天三七共奏理氣和血、化痰寬中之效；景天三七、川牛膝相須為用，一升一降，力達升清降濁、調(diào)暢氣機之功；車前子、防己共用以利濕除痰、利水消腫，且珍珠母、決明子、車前子三藥合用還有明目泄?jié)嶂?。諸藥共奏燮理陰陽、化瘀泄?jié)嶙饔?。且?jù)實驗證明及臨床觀察，心腦喜康對各型高血壓皆有明顯療效[8-11]。

3.1病、癥、證、方、藥相結(jié)合艾靜主任醫(yī)師在高血壓臨證診治過程中，多用上述“心腦喜康”作為基礎(chǔ)協(xié)定方。若證見胸痹痞滿、肥胖多痰、舌暗紫、脈澀等偏于痰瘀阻絡(luò)證者，加生蒲黃、石菖蒲、生山楂，重于豁痰散瘀，醒脾開竅；若見神疲懶言、心悸不寐、胸悶短氣、舌淡胖、脈濡者，偏于心脾兩虛者，則加黃芪、酸棗仁、合歡皮，取歸脾湯方益氣健脾、補血養(yǎng)心之意，黃芪又與方中黃芪防己湯之意以達行氣利水消腫；若證見腰膝酸軟、頭目昏眩、脈細弦、尺脈無力，偏于肝腎虧虛證者，則加杜仲、懷牛膝、桑寄生等補肝腎、強腰脊之品；若見面赤口苦、耳鳴心煩、眩暈欲仆、舌紅欠津、脈弦長等偏于風陽內(nèi)擾之象，則加黃芩、遠志、靈磁石等以潛陽熄風、清化痰熱，且黃芩為清肺熱之良品，肺為金、肝為木，清金足以制約肝風有余之證。

3.2化瘀泄?jié)?，理氣升清，貫穿始終由全數(shù)藥物頻次分析結(jié)果可知，艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時，使用頻次排行首位的為川牛膝，依次為丹參、鉤藤、葛根、決明子、郁金等將排行前10%的高頻用藥之間進行藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果顯示，艾靜主任醫(yī)師臨證使用丹參，必搭配葛根、郁金；而在全數(shù)診次的組方規(guī)律中，丹參及川牛膝的搭配使用次數(shù)，亦為前位。在所有相關(guān)聯(lián)藥組中理氣和血，升清降濁皆貫穿始終。

3.3同病異治、異病同治艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓時，除用自擬協(xié)定方外，還常用如溫膽湯、黃芪赤風湯等方劑。溫膽湯本治療痰熱內(nèi)擾、膽胃失和之虛煩不得眠、呃逆等病，艾靜主任醫(yī)師還將其用于中焦失司、氣郁痰熱、痰飲上蒙清竅之眩暈?。磺宕彝跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》對黃芪赤風湯有云：“此方治諸病皆效”、“最能調(diào)氣血以治諸疾”，艾靜主任醫(yī)師常用以治療氣血兩虛之證中協(xié)同調(diào)暢氣血。

3.4用藥靈活、合方并用艾靜主任醫(yī)師擅長將不同特點的方劑合方聯(lián)用，不拘泥于時人所識。如在本研究中有1例高血壓醫(yī)案，處方中運用附子，在高血壓診治過程中，多數(shù)認為陽亢為本病重要之病因，往往較排斥應(yīng)用附子，但艾靜主任醫(yī)師仿顏氏內(nèi)科附子與羚羊角同用之法，審癥求因，不畏時醫(yī)之所畏，當用即用。

3.5衷中參西、博采眾長艾靜主任醫(yī)師臨證遣方用藥時，在中醫(yī)辨證理法為前提，部分參考現(xiàn)代藥理研究結(jié)果選擇藥物和劑量，以達療效更精準。例如決明子中的蛋白質(zhì)、低聚糖及蒽醌類成分提取物，可抑制血管平滑肌上受體操縱性鈣離子通道開放，抑制血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶的產(chǎn)生，維持一定的一氧化氮分泌，達到擴張血管進而降壓的作用[12]。同時決明子還具有降低總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯水平，延緩和部分抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成的作用。葛根素具有擴張血管、降低血管內(nèi)阻力的作用，并且可以影響異常的 RASS 系統(tǒng)，促進擴血管物質(zhì)的生成，抑制收縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生使其減少，進而降低血壓[13-14]。丹參可增加冠脈流量，改善微循環(huán)和血液流變性，增加缺血組織血液灌注；降低血漿粘度，調(diào)節(jié)血脂；抑制血小板聚集，并提高機體耐缺氧能；清除氧自由基,抑制細胞凋亡；能抑制細胞內(nèi)鈣超載，有類似鈣通道阻滯劑樣作用[15]。

本次研究之數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果基本可以反映艾靜主任醫(yī)師臨證治療高血壓的經(jīng)驗。高血壓臨床表現(xiàn)證型繁瑣，艾靜主任醫(yī)師臨床辨證時善于結(jié)合四診獲取其主證及關(guān)聯(lián)性較高的兼證，同時將病-癥-證-方-藥相互結(jié)合，不拘于時人所畏，同病異治、異病同治、審證求因的進行多年的臨床研究。本研究顯示數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在中醫(yī)經(jīng)驗傳承中具有的客觀性、潛在性、新穎性的特點，通過對醫(yī)案信息的標準化、結(jié)構(gòu)化，能夠較為客觀且全面的反映艾靜主任醫(yī)師艾靜主任醫(yī)師的證治經(jīng)驗與學術(shù)思想。

數(shù)據(jù)挖掘分析的結(jié)果，深入地了解名中醫(yī)的經(jīng)驗內(nèi)涵價值，有利于疾病證治規(guī)律的探討及對于疾病診治技術(shù)的發(fā)掘與突破。有效地提高了名老中醫(yī)經(jīng)驗的整理總結(jié)的廣度及深度，提升中醫(yī)藥學術(shù)的薪火相傳，有著極其重要的價值。