沈陽(yáng)地區(qū)不同年齡組、體質(zhì)量指數(shù)女性人群髖關(guān)節(jié)骨密度的流行病學(xué)分析

郭然 王云柯 劉詩(shī)盈 付勤*

1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 1100042. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)科，遼寧 沈陽(yáng) 1100043. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110122

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一類常見(jiàn)的疾病，特別是在老年人群中已經(jīng)非常廣泛。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)對(duì)于骨質(zhì)疏松的定義，原發(fā)性骨質(zhì)疏是以單位體積內(nèi)的骨量減少和骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)增加為特征的一種全身性疾病，其發(fā)病的機(jī)制是由于骨代謝紊亂，骨形成減少伴有或者不伴有骨吸收增加。骨質(zhì)疏松骨折在全球范圍內(nèi)影響了50歲以上50%的女性和30%的男性[1]。

根據(jù)流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞大于50歲的人群中，大概有5.9%的男性和22.8%的女性為骨質(zhì)疏松患者[2]。這種現(xiàn)象在發(fā)展中國(guó)家則更加嚴(yán)重，有研究顯示，在土耳其大于50歲的人群中，7.5%的男性和33.3%的女性在股骨頸存在骨質(zhì)疏松[3]；在中國(guó)，50～59歲的居民中至少有一個(gè)部位出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的發(fā)病率為23.9%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐步上升[4]。骨質(zhì)疏松可以導(dǎo)致骨的脆性骨折，隨著年齡的增加，骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，此并發(fā)癥對(duì)患者特別是老年患者的危害是特別巨大的。由此產(chǎn)生的治療以及預(yù)防費(fèi)用給國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。在第三屆中國(guó)老齡政策與法律高端論壇上專家提出，沈陽(yáng)地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)比全國(guó)提前了7年，所以對(duì)于沈陽(yáng)地區(qū)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和病因進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)于沈陽(yáng)地區(qū)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和患者的早期治療來(lái)說(shuō)起到了至關(guān)重要的作用。本研究旨在分析沈陽(yáng)地區(qū)周?chē)巳后y關(guān)節(jié)3個(gè)部位(股骨頸、大粗隆以及Ward’s三角區(qū))骨密度的影響因素、各部位差異，以及骨質(zhì)疏松發(fā)病率的情況，為以后研究髖關(guān)節(jié)不同位置骨質(zhì)疏松情況提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 檢測(cè)對(duì)象

整群抽樣2013-2015年來(lái)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院體檢進(jìn)行骨密度(bone mineral density，BMD)檢查的女性人群共4057例，具體不同部位的檢查數(shù)量可能有少量不同，記錄年齡、身高、體重、T值、BMD值，新建數(shù)據(jù)庫(kù)并且錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢查者排除髖關(guān)節(jié)骨折疾病，排除肝腎功能的疾病，由于患者數(shù)量較大，不能完全排除其他類型疾病。檢查對(duì)象大多來(lái)自沈陽(yáng)市及附近城鎮(zhèn)居民，可以代表區(qū)域性居民數(shù)據(jù)。

1.2 檢測(cè)方法

本研究采用美國(guó)Norland公司生產(chǎn)的XR-600雙能X線骨密度儀，檢測(cè)受試者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨密度，本試驗(yàn)取左側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)比左右兩側(cè)髖關(guān)節(jié)BMD以及T值的比較，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，應(yīng)用單側(cè)髖關(guān)節(jié)代表雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨質(zhì)疏松的程度。測(cè)得髖關(guān)節(jié)3個(gè)部位的T值。根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者骨密度低于同性別人群峰值骨量均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或減少30%以上可診斷為骨質(zhì)疏松癥[5]。測(cè)得的T值對(duì)于不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有所調(diào)整，測(cè)得的骨密度相對(duì)于年輕白人女性的峰值骨密度相比，下降的標(biāo)準(zhǔn)差，T值>-1為骨量正常；-2.523.9 kg/m2。本文中股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區(qū)的骨質(zhì)疏松分組并非患者的骨質(zhì)疏松的診斷，是對(duì)于股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區(qū)骨量降低的不同T值進(jìn)行分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 左側(cè)髖關(guān)節(jié)3個(gè)部位不同年齡、BMI組的BMD值和T值的分析

本資料BMD值近似為正態(tài)分布，在髖關(guān)節(jié)股骨頸部位中≤39歲年齡段BMD平均值為(0.82±0.11)g/cm2，40～49年齡段BMD平均值為(0.82±0.13)g/cm2，50～59年齡段平均值為(0.75±0.13)g/cm2，60～69年齡段平均值為(0.69±0.12)g/cm2，70～79年齡段平均值為(0.62±0.12)g/cm2，>79歲BMD平均值為(0.57±0.11)g/cm2，通過(guò)邦弗倫尼檢驗(yàn)、LSD和SNK檢驗(yàn)，≤39歲組別和40～49歲組別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所以可將此組別認(rèn)為是<49歲組別，其余各組兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，可以得出，在骨密度檢測(cè)中，股骨頸部位隨著年齡的增大，從>49歲開(kāi)始10歲為一組，>79歲為一組，BMD值和T值逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大粗隆和Ward’s三角區(qū)的BMD值也有相同明顯的降低(P<0.001)。

根據(jù)T值進(jìn)行方差分析可得出相同的結(jié)論，通過(guò)邦弗倫尼檢驗(yàn)、LSD和SNK檢驗(yàn)，≤39歲組別和40～49歲組別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所以可將此組別認(rèn)為是一組，<49歲組別，其余各組兩兩有差異(P<0.001)，可以得出，在T值檢測(cè)中，股骨頸、大粗隆和Ward’s三角區(qū)隨著年齡的增大，以≤49歲為一組，從>49歲開(kāi)始10歲為一組，>79歲為一組，T值逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。40～49歲組與50～59歲組之前BMD值和T值降低較明顯，60～69歲組與70～79歲組之間BMD值和T值降低也較為明顯，見(jiàn)表1。

根據(jù)BMI的不同進(jìn)行方差分析可以得出，通過(guò)邦弗倫尼檢驗(yàn)以及LSD檢驗(yàn)，BMD值和T值差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，BMI指數(shù)越高，在3個(gè)部位的T值和BMD值都相應(yīng)的上升，可能由于BMI指數(shù)較高的情況下，體重對(duì)于骨質(zhì)的形成有促進(jìn)作用，抑制骨吸收，不同BMI分組組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表1 女性左側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位根據(jù)年齡不同的T值和BMD值比較Table 1 Comparison of T-score and BMD of different regions of the left hip in women by

注：P值為方差分析組間比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡分組中，相鄰兩組比較，≤39歲和40～49歲兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可視為一組，其他各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 骨質(zhì)疏松程度的分布

根據(jù)左側(cè)髖關(guān)節(jié)3個(gè)部位不同對(duì)T值進(jìn)行分組，分為骨量正常組(T>-1)、骨量減少組(-1≤T<-2.5)和骨質(zhì)疏松組(T≤-2.5)。統(tǒng)計(jì)不同BMI和年齡分別在3個(gè)部位中的差異。

3組配伍設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果表明左側(cè)髖關(guān)節(jié)3個(gè)部位中，骨質(zhì)疏松程度(骨量正常、骨量減少、骨質(zhì)疏松)中BMI和年齡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在股骨頸部位，骨量正常的人數(shù)最多，其次是大粗隆部位，在Ward’s三角部位骨量正常的人數(shù)最少。隨著年齡的增加，骨量在3個(gè)部位中均有所減少，在Ward’s三角區(qū)骨質(zhì)疏松的年齡最低，所以Ward’s三角區(qū)是隨著年齡的增大，骨量減少最快和最早的部位。隨著B(niǎo)MI的降低，3個(gè)部位的骨量同樣有所降低，Ward’s三角區(qū)對(duì)于BMI的變化相對(duì)不敏感。根據(jù)方差分析、ANOVA和SNK統(tǒng)計(jì)方法，都證明骨量正常和骨量減少、骨量減少和骨質(zhì)疏松、骨量正常和骨質(zhì)疏松的人群BMI和年齡兩兩間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表2 女性左側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位根據(jù)BMI不同的T值和BMD值比較Table 2 Comparison of T-score and BMD of different regions of the left hip in females according to BMI

表3 左側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位骨質(zhì)含量與BMI及年齡之間的差異Table 3 The difference in bone mass at different regions of the left hip by BMI and

2.3 BMI與髖關(guān)節(jié)不同部位骨質(zhì)疏松率的關(guān)系

由表2可知，隨著B(niǎo)MI值降低，3個(gè)部位的骨密度T值呈顯著降低，骨質(zhì)疏松率呈升高的趨勢(shì)。用卡方檢驗(yàn)分析不同組別BMI值與骨質(zhì)疏松發(fā)生率的關(guān)系，從表4中可以看出，在Ward’s三角區(qū)、低BMI、中BMI和高BMI指數(shù)的骨質(zhì)疏松發(fā)生率的差別顯著小于在大粗隆和股骨頸的部位。在此區(qū)域，無(wú)論BMI如何，骨質(zhì)疏松率都處于較高的范圍，說(shuō)明BMI在Ward’s三角區(qū)域?qū)τ赥值的影響不敏感，不適合作為診斷指標(biāo)?？墒窃诠晒穷i和大粗隆部位，高BMI的人群中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率遠(yuǎn)低于低BMI的人群，這與表2得出的結(jié)論相同，卡方檢驗(yàn)得出BMI指數(shù)對(duì)于骨質(zhì)疏松的影響是顯著的，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 BMI與左側(cè)髖關(guān)節(jié)不同部位骨質(zhì)疏松率之間的關(guān)系Table 4 The relationship between BMI and the rate of osteoporosis at different regions of left hip

3 討論

雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x在股骨近段可測(cè)量股骨頸、大粗隆以及Ward’s三角區(qū)的BMD值以及T值，在髖關(guān)節(jié)大小粗隆和粗隆間嵴之間的骨小梁的薄弱區(qū)稱為Ward’s三角區(qū)，此區(qū)域?yàn)楣晒穷i骨折容易發(fā)生的區(qū)域。隨著年齡的增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)各部位區(qū)域骨含量降低發(fā)生的時(shí)間早晚不一。本試驗(yàn)以女性檢查者作為調(diào)查對(duì)象，發(fā)現(xiàn)49歲以內(nèi)的人群中，骨密度差異不顯著，50歲及其以上的人群中，骨質(zhì)含量下降較為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，Ward’s三角區(qū)發(fā)生的時(shí)間早于粗隆和股骨頸[6]，《中國(guó)人群骨質(zhì)疏松防治手冊(cè)(2013版)》中指出，不推薦使用Ward’s三角區(qū)診斷骨質(zhì)疏松，本次試驗(yàn)對(duì)于Ward’s三角區(qū)進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)此區(qū)域?qū)敲芏茸兓瘯r(shí)間上較早，是髖關(guān)節(jié)骨量減少最早的區(qū)域，可是敏感度較差，不適于進(jìn)行骨質(zhì)疏松的診斷，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)減少和進(jìn)行定期隨訪有一定的意義。同樣，孫蘊(yùn)等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)患者Ward’s三角區(qū)的BMD變化先于股骨頸及正位腰椎出現(xiàn)，Ward’s三角區(qū)含有85%的松質(zhì)骨，是觀察骨質(zhì)疏松患者療效比較有效的部位[8]，對(duì)于骨質(zhì)疏松的隨訪研究可以提供新的位點(diǎn)。

股骨近端的骨小梁排列方式主要分3種，第一種起自股骨干上段內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)，向上放射分布至股骨頸上側(cè)，止于股骨頭外上1/4的軟骨下方，為主壓力骨小梁系統(tǒng)；另一種起自股骨頸外側(cè)皮質(zhì)，沿著股骨頸外側(cè)上行，止于股骨頭內(nèi)下1/4的軟骨下方，為外側(cè)主張力骨小梁。次要壓力骨小梁在基底部起自小粗隆，斜行45°向大粗隆頂點(diǎn)走行。這3個(gè)區(qū)域交叉形成一個(gè)三角形的區(qū)域?yàn)閃ard’s三角區(qū)。此區(qū)域骨小梁疏松，容易導(dǎo)致骨折的發(fā)生。本數(shù)據(jù)方差分析顯示在Ward’s三角區(qū)，在低BMI、正常BMI、高BMI組較其他部位同組比較的測(cè)量T值都低，不適合作為對(duì)比研究。有研究顯示，老年男性骨量減少的規(guī)律為：髖關(guān)節(jié)Ward’s三角區(qū)>股骨頸>股骨粗隆，骨密度檢查以股骨頸最敏感[9]。本試驗(yàn)結(jié)果可以得出女性可能存在相同結(jié)論，骨量減少的程度根據(jù)年齡的增加同樣以股骨Ward’s三角區(qū)最為明顯。在較為年輕的人群中，Ward’s三角區(qū)的骨密度含量減少出現(xiàn)的最早；其次是股骨頸和股骨大粗隆的部位，股骨頸部位為壓力骨小梁的起點(diǎn)，負(fù)責(zé)承擔(dān)重量的作用，壓力對(duì)于骨量的沉積有正調(diào)節(jié)的關(guān)系，所以可能成為骨密度較高以及骨質(zhì)含量減低較慢的一個(gè)因素；大粗隆部位存在大量的大粗隆骨小梁，對(duì)于沉積骨質(zhì)含量也有一定的協(xié)同作用。另外，由表3可知，在骨質(zhì)疏松組，大粗隆部位出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的平均年齡最大，平均BMI值最小，其次為股骨頸和Ward’s三角部位，可以說(shuō)明大粗隆對(duì)于相同年齡的人群骨質(zhì)疏松最為不敏感，不適合作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合上一個(gè)結(jié)論，可能是在大粗隆部位，骨質(zhì)和骨小梁的含量較多，BMI和年齡對(duì)于此部位的影響也最小。另外，大粗隆作為臀中肌的附著點(diǎn)，承受一定的縱向壓力，對(duì)于骨量沉積有積極的作用，可能也是大粗隆部分的骨折相對(duì)股骨頸和粗隆間骨折較少的因素之一。綜上所述，早期診斷髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松應(yīng)注重Ward’s三角區(qū)的骨密度的測(cè)量，但不能作為診斷依據(jù)，可以作為隨訪指標(biāo)。

除此之外，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析骨量正常組、骨量減少、骨質(zhì)疏松組和不同組別BMI之間的關(guān)系有顯著差異。Ward’s三角區(qū)中，BMI值對(duì)于骨質(zhì)疏松率的影響低于在股骨頸和大粗隆部位中的影響。高BMI的人群對(duì)于骨量有密切的正向作用，低BMI骨質(zhì)疏松的發(fā)病率經(jīng)常高于正?；蚋連MI的人群，可能與高BMI人群對(duì)于骨組織機(jī)械負(fù)重較大，利于增加骨形成，提高骨密度。王亮等[10]研究也發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)論，在北京地區(qū)人群中，BMI在男性中與骨質(zhì)疏松有差異，在女性中差異不顯著。本研究發(fā)現(xiàn)女性人群中，骨密度對(duì)于BMI的改變相對(duì)不敏感，特別是在Ward’s三角區(qū)，可能女性人群中雌激素含量對(duì)于骨質(zhì)疏松的影響較大，超過(guò)BMI對(duì)于骨質(zhì)疏松的影響。年齡在骨量方面的影響也是非常顯著的，年紀(jì)較大的人容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，以女性最為多見(jiàn)，這與雌激素以及雌激素受體減少關(guān)系密切，雌激素減少導(dǎo)致成骨細(xì)胞分化降低，促進(jìn)骨質(zhì)疏松的形成[11]。

隨著我國(guó)人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松癥的患者日趨增加，預(yù)防髖關(guān)節(jié)的骨質(zhì)疏松骨折對(duì)于老年人群也越來(lái)越重要。骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥對(duì)老年人和社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)是毋庸置疑的，所以對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的早期防范、早期診斷、以及定期隨訪是非常重要的。由于髖關(guān)節(jié)骨折的高發(fā)生率，對(duì)于髖關(guān)節(jié)的各種不同位置骨密度研究也是近期的熱點(diǎn)。