皮下蒂鼻唇溝皮瓣對(duì)面部急診外傷患者面部形態(tài)和功能的療效

陳樹(shù)鑫 寧 曄 蔣崇慧 田 舉 何奮軍

1. 廣東省中山市人民醫(yī)院急診科，廣東中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫(yī)院美容科，廣東中山 528403；3. 廣東省中山市人民醫(yī)院口腔科，廣東中山 528403

面部由于外傷而形成的局部或全部皮膚破損是一種臨床上常見(jiàn)的外傷癥狀，不僅會(huì)對(duì)患者的面部功能造成一定的影響[1]。同時(shí)，面部損傷也會(huì)對(duì)患者的外觀造成一定的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的心理障礙[2]。所以在對(duì)面部外傷進(jìn)行修復(fù)時(shí)，不僅僅應(yīng)當(dāng)考慮修復(fù)的效果，還應(yīng)當(dāng)注重修復(fù)后的色澤以及整體形態(tài)符合美學(xué)要求[3]。皮下蒂鼻唇溝皮瓣是臨床上應(yīng)用較為廣泛的修復(fù)部位[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻唇溝皮瓣的制作技術(shù)也有了一定的提高，能夠廣泛應(yīng)用于口腔或面部等其他類(lèi)型的面部缺損修復(fù)手術(shù)中，并且在相關(guān)研究中顯示其具有較好的修復(fù)效果[5]。本次研究中，選擇我院從2015 年6 月～ 2016 年1 月間收治的面部急診外傷患者80 例作為研究對(duì)象，探究皮下蒂皮唇溝皮瓣應(yīng)用于治療面部急診外傷患者中的治療效果，取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2015 年6 月～ 2016 年1 月間收治的面部急診外傷患者80 例作為研究對(duì)象，其中包括男46 例和女34 例?；颊吣挲g為16 ～ 53 歲，平均（41.1±8.4）歲；其中包括交通損傷52 例，鈍器擊傷和跌撞損傷為28 例。所有患者在一般資料間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入符合面部急診外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者；納入患者不患有其他器質(zhì)性疾病或全身性疾病患者；納入簽署知情同意書(shū)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除＜ 15 歲，＞ 55 歲以上患者；排除有手術(shù)禁忌癥患者；排除接受過(guò)其他治療方案的患者。

1.2 方法

皮下蒂鼻唇溝皮瓣一般來(lái)說(shuō)在臨床上用作鼻、唇、下眼瞼等部位的修復(fù)手術(shù)中，適用寬度在2.1 ～2.6cm 的創(chuàng)口之間，但值得注意的是，老年患者的皮膚較為松弛，不可直接拉攏縫合的皮膚可以適當(dāng)加大到3.1 ～ 3.6cm 間。首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的面部具體受損狀況進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，分析患者的受損部位大小和部位；一般來(lái)說(shuō)，修復(fù)皮瓣大小應(yīng)當(dāng)大于受損部位面積10% 左右，并且注意在縫合拉攏后，不會(huì)對(duì)周?chē)钠つw和器官造成影響。鼻唇溝皮瓣的長(zhǎng)寬比例應(yīng)當(dāng)保證在3：1 ～ 4：1，如選擇皮瓣內(nèi)有面部動(dòng)脈或內(nèi)眥動(dòng)脈，可以適當(dāng)提高設(shè)置修復(fù)皮瓣時(shí)的長(zhǎng)寬比例。在對(duì)內(nèi)眥動(dòng)脈進(jìn)行處理時(shí)，血管周?chē)?，?yīng)當(dāng)至少保持0.5cm 的面部組織，其目的是為了保證皮瓣內(nèi)的血液流通。

在對(duì)患者進(jìn)行皮下蒂比唇溝皮瓣面部修復(fù)手術(shù)時(shí)，局部麻醉的情況下。首先有醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者受損部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)和修復(fù)整形。隨即按照修復(fù)皮瓣設(shè)計(jì)的原則，應(yīng)用鼻唇溝與內(nèi)眥動(dòng)脈的連線(xiàn)，虛擬制定出一條軸線(xiàn)，并在軸線(xiàn)上找到旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)和一定程度的蒂。在對(duì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意點(diǎn)的位置應(yīng)當(dāng)與缺損部位距離最近。掀開(kāi)皮瓣時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意皮瓣的掀起厚度，需要根據(jù)患者損傷部位深度對(duì)掀起厚度進(jìn)行調(diào)整，先齊后皮瓣可以直接覆蓋在患者的缺損部位，取皮瓣部位的創(chuàng)面，可以在對(duì)患者進(jìn)行皮下分離后，直接拉攏縫合，進(jìn)行局部包扎。

觀察記錄治療后患者的皮瓣成活率、皮瓣消腫時(shí)間、術(shù)后1d 時(shí)和3 個(gè)月時(shí)炎癥指標(biāo)PCT、CRP 水平，評(píng)估患者術(shù)后的瘢痕評(píng)分VAS 和寬度VACS，隨訪評(píng)估患者在治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組所有資料均采用軟件SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量方法采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的短期療效狀況比較

所有患者中皮瓣成活率為91.25%（73/80），1 例發(fā)生全皮瓣壞死，6 例發(fā)生部分皮瓣壞死，有28 例采用面動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。皮瓣完全消腫時(shí)間為（9.56±1.32）d，術(shù)后瘢痕評(píng)分 VAS（80.14±7.29）分，寬度VACS（79.24±7.28）分。術(shù)后1d 時(shí)患者的炎癥指標(biāo)PCT 平均為（290.32±35.13）pg/mL，CRP為（21.65±4.12）mg/L；3 個(gè)月時(shí)患者的炎癥指標(biāo)PCT 平均為（37.84±7.21）pg/mL，CRP 為（8.12±3.09）mg/L，3 個(gè)月時(shí)患者的PCT、CRP 值均比術(shù)后1d 的明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者的炎癥指標(biāo)狀況（± s，pg/mL）

表1 患者的炎癥指標(biāo)狀況（± s，pg/mL）

時(shí)間 PCT CRP術(shù)后1d 290.32±35.13 21.65±4.12 3個(gè)月 37.84±7.21 8.12±3.09 t 62.970 23.498 P 0.000 0.000

2.2 患者的長(zhǎng)期療效狀況

隨訪三個(gè)月至一年，所有患者面部形態(tài)以及面部功能基本恢復(fù)正常，無(wú)明顯瘢痕，且患者膚色沒(méi)有明顯色差，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 所有患者治療效果的不同時(shí)間段比較[n（%）]

3 討論

為了避免在手術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死的現(xiàn)象，在對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)，就需要根據(jù)患者的個(gè)人因素以及損傷狀況，對(duì)皮瓣的長(zhǎng)度以及旋轉(zhuǎn)弧度進(jìn)行調(diào)整[7]。對(duì)于較為簡(jiǎn)單且面積較小的皮膚缺損，可以采用不銹鋼尺直接測(cè)量患者的損傷部位，根據(jù)測(cè)量結(jié)果對(duì)設(shè)計(jì)皮瓣的大小和形狀進(jìn)行調(diào)整[8]。通常來(lái)說(shuō)，在對(duì)口頰部對(duì)患者的缺損進(jìn)行修復(fù)時(shí)，一般采用蒂在下的鼻唇溝皮瓣進(jìn)行治療；這是由于該區(qū)域皮瓣色澤、質(zhì)地都較為優(yōu)秀[9]，適合應(yīng)用于面部美容醫(yī)務(wù)治療中。

在本研究中，皮瓣成活率為91.25%（73/80），1例發(fā)生全皮瓣壞死，6 例發(fā)生部分皮瓣壞死。皮瓣完全消腫時(shí)間為（9.56±1.32）d。治療后三個(gè)月至一年時(shí)間內(nèi)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，患者的面部形態(tài)、膚色、瘢痕以及面部功能的改善比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）?？芍は碌俦谴綔掀ぐ曛委熅哂休^高的皮瓣成活率，患者皮瓣完全消腫時(shí)間較短，適用于面部外傷修復(fù)，不僅能夠改善患者面部美觀，還能夠恢復(fù)面部功能，多數(shù)患者在治療后一年能夠恢復(fù)面部膚色和功能等指標(biāo)的基本正常。在鄭永生等[10]研究中說(shuō)明，在進(jìn)行面部皮瓣的修補(bǔ)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循就近取材料原則，同時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能將手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷減小。并根據(jù)皮瓣自身周?chē)M織的特異性進(jìn)行皮瓣選擇，尤其是在進(jìn)行面部皮瓣的選擇時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮創(chuàng)面的周?chē)闆r，觀察皮膚量是否充足，如果進(jìn)行皮瓣修補(bǔ)，是否會(huì)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)移位而影響患者的面部功能。當(dāng)患者皮瓣形成后，應(yīng)當(dāng)將張力降至零再進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從而避免蒂部發(fā)生扭曲，在術(shù)后導(dǎo)致患者修復(fù)部位發(fā)生血運(yùn)障礙[11]。

但值得注意的是，應(yīng)用皮下蒂鼻唇溝皮瓣對(duì)患者面部外傷進(jìn)行治療時(shí)，也可能有各類(lèi)術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[12-14]，例如鼻上頜皺折消失、皮瓣臃腫龐大以及皮瓣尖端壞死等情況。這種情況說(shuō)明鼻唇溝皮瓣具有較為豐富的血液流動(dòng)，所以在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意這樣的現(xiàn)象[15]。但如果對(duì)面動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理時(shí)，就有可能明顯提高鼻唇溝皮瓣的壞死率，本次研究結(jié)果符合其他研究結(jié)果；所以在對(duì)有頸淋巴清掃患者進(jìn)行治療時(shí)，不建議采用鼻唇溝皮瓣治療術(shù)；皮下蒂比唇溝皮瓣，具有較為豐富的血運(yùn)，能夠進(jìn)行靈活轉(zhuǎn)移，并且臨床存活率較高，適用于面部外傷修復(fù)，不僅能夠改善患者面部美觀，還能夠恢復(fù)面部功能，是一種良好的治療方案，值得在臨床上推廣使用。