發(fā)散式?jīng)_擊波結合林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

龍 喜 馮 丹 胡朝耀 盧龍生

1. 廣東省佛山市南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東佛山 528216；2．廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科，廣東佛山 528253

腰椎間盤突出癥（LDH）又稱為腰椎間盤纖維環(huán) 破 裂 癥（Lumbar disc annulus fibrosus，LDAF），是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤突出是由于椎間盤退變或在退變的基礎上，進而將會發(fā)生脊柱內(nèi)外出現(xiàn)受力失衡，引起患者的椎間盤纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，結果中獎導致髓核突出造成對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的壓迫，臨床表現(xiàn)主要以腰痛、下肢放射痛或麻木[1-3]。治療LDH 主要為手術及非手術方法，但手術具有很大創(chuàng)傷性且康復效果不理想，術后腰痛復發(fā)率較高，大部分患者目前均選取非手術的保守治療方法。LDH80% ～ 90% 皆可通過非手術療法獲得緩解或治愈，體外沖擊波（Extracorporeal shock wavetherapy，ESWT）技術是通過物理學介質(zhì)傳導的一種機械脈沖聲波新型治療手段，其操作簡單，且并發(fā)癥低，療效顯著，逐漸在骨科領域獲得廣泛推廣應用[4-5]。ESWT 包括液電式、壓電式、電磁式和氣壓彈道式（pneumatic ballistic，PD），氣壓彈道式體外沖擊波也稱為發(fā)散式?jīng)_擊波（radial shock wave therapy，RSWT），本研究發(fā)散式?jīng)_擊波（RSWT）結合林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥（LDH）63 例患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月～ 2017 年10 月期間南海區(qū)第八人民醫(yī)院康復醫(yī)學科及廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科收治的腰椎間盤突出癥（LDH）患者126例，納入標準：（1）均經(jīng) CT 或 MRI 檢查確診；（2）腰痛、下肢放射痛、麻木，急性腰扭傷史，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；（3）肢體麻木感，腰部活動具有一定程度受限，皮區(qū)感覺發(fā)現(xiàn)情況異常；（4）患者的腰部出現(xiàn)壓痛和叩擊痛、直腿抬高試驗陽性（Lift test positive，LTP），仰臥挺腹試驗陽性，腰椎生理弧度消失，角度＜正常的50%，或健側(cè)直腿LTP；（5）均經(jīng)本院倫理委員會批準同意，所有患者知情并簽署同意書。排除標準：（1）嚴重肝腎功能、心腦血管、高血壓、出血性疾病、造血系統(tǒng)嚴重疾病者；（2）安裝心臟起搏器者；（3）骨性椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎結核及脊髓腫瘤患者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）精神病患者；（6）依從性差，不能配合治療者。并隨機對照試驗（RCT）分為兩組，對照組63 例給予林氏正骨推拿治療，其中男29 例，女 34 例，年齡 23 ～ 62 歲，平均（43.9±10.4）歲；病程2 ～ 27 個月，平均（6.72±4.61）個月。觀察組63 例則在對照組基礎上給予發(fā)散式?jīng)_擊波治療，其中男 28 例，女 35 例，年齡 22 ～ 63 歲，平均（44.1±11.1）歲；病程3 ～ 26 個月，平均（7.04±5.02）個月。兩組患者年齡、性別、平均病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予林氏正骨推拿[6]治療，林氏正骨推拿是全國第三批名老中醫(yī)林應強教授所創(chuàng)，在此基礎上通過其弟子吳山教授逐漸地進行總結完善而成[7]。（1）彈撥手法和墊枕背伸按壓法（Pillow back stretch method，PBSM）：給予彈撥手法對患者的腰及下肢存在“筋結”“條索”的相關肌群實施系統(tǒng)化的軟組織松解，并且再根據(jù)PBSM 治療前后錯縫。（2）坐位定點旋轉(zhuǎn)手法（Seated fixed-point rotation）：此手法主要是以L1-2、L2-3及L3-4“骨錯縫”為主的高位LDH 等。（3）立體定位斜扳手法：適用于L4-5椎間盤突出癥。（4）提拉旋轉(zhuǎn)斜扳手法：適用于L5-S1“骨錯縫”為主的椎間盤突出。（5）下肢后伸定點按壓法：此手法主要是以L4-5及L5-S1“骨錯縫”為主的LDH 且合并有骶髂部具有顯著地壓痛者。（6）PBSM：此手法主要是腰椎間盤中央型突出（突出物＜ 8mm）者，當醫(yī)生在查體時局部壓痛點位于相應突出椎間盤的側(cè)方。1 次/d，2周為1個療程。

1.2.2 觀察組 則在對照組基礎上給予發(fā)散式?jīng)_擊波治療，首先確定身體患者的疼痛部位并做好標記，包括腰腿部各處痛點。（1）膽經(jīng)型RSWT 治療方法：患者采取俯臥位，根據(jù)患者的身材程度選擇合適的探頭，并按照椎間盤突出部位取雙側(cè)相應夾脊穴及俞穴，自上而下均勻地實施準確擊打治療，然后側(cè)臥屈髖位，循膽經(jīng)沿線自覺耐受程度自上而下均勻地實施準確擊打，在風市、陽陵泉、懸鐘、丘墟等一些部位酸痛感明顯穴位處進行較重擊打。每穴位大概給予500 ～ 1000 次的沖擊數(shù)量，設定擊打頻率15Hz，治療壓力為1.5 ～ 4.0bar，患者1次治療沖擊次數(shù)共5000 ～ 10000 次，持續(xù)15 ～30min，每 3d 治療 1 次，共治療 3 ～ 6 次。（2）膀胱經(jīng)型RSWT 治療方法：患者采取俯臥位，根據(jù)患者的身材程度選擇合適的探頭，在患側(cè)腰骶部循膀胱經(jīng)沿線自上而下均勻地實施準確擊打治療，在承扶、委中、承山、昆侖等一些部位酸痛感明顯穴位處進行較重擊打。每穴位大概給予500 ～ 1000 次的沖擊數(shù)量，設定擊打頻率15Hz，治療壓力為1.5 ～ 4.0 bar，患者1 次治療沖擊次數(shù)共5000 ～ 10000 次，持續(xù)15 ～30min，每 3d 治療 1 次，2 周為 1 個療程。

1.3 評價判斷標準

（1）療效判斷標準：①顯效：臨床癥狀完全消失，患者可以正常工作、生活，直腿抬高試驗70°以上；②有效：臨床癥狀基本消失，腰腿痛程度顯著地降低，能夠進行一般性工作，直腿抬高試驗50°～70° ；③無效：癥狀、體征無明顯改善，直腿抬高試驗30°以下?？傆行?= 顯效 + 有效。（2）JOA 下腰痛評分[8]：分別在治療前、治療后2 周及4周隨訪時進行評估：主觀癥狀設定為9 分、臨床體征設定為6 分、日常生活能力設定為14 分、膀胱功能0 ～ 6 分，總評分最高設定為0 ～ 29 分，分數(shù)越高功能改善更為顯著良好。（3）視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)：畫一條直線，一端為“無痛”（0 分），中間部分表示不同程度的疼痛，另一端為“極痛”（10 分），分數(shù)越高疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0 計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床效果比較

治療后，觀察組總有效率為98.24% 顯著地高于對照組77.78%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.2277，P＜ 0.05）。見表 1。

表1 兩組治療后臨床效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后JOA評分比較

兩組治療前下腰痛JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后2 周及4 周兩組下腰痛JOA 評分同治療前都有升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而觀察組JOA 評分均明顯高于對照組（t=18.0813、33.0623，P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周觀察組 63 12.51±0.83 25.97±1.64 27.58±0.43對照組 63 12.49±0.76 19.81±2.15 23.76±0.81 t 0.1411 18.0813 33.0625 P 0.4440 0.0000 0.0000

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療后0，觀察組與對照組VAS 評分較治療前均顯著地下降（t=35.5664、23.2573，P＜ 0.05），觀察組VAS 評分明顯的低于對照組（t=17.3969，P＜ 0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）屬于“腰腿痛”“痹證”范疇，是導致腰腿疼通的常見因素，由于椎體之間的纖維環(huán)破裂、髓核突出產(chǎn)生壓迫等原因，導致神經(jīng)根或脊髓受壓而引起腰部不適疼痛、大小便失禁、腿部出現(xiàn)明顯的放射痛、腰椎各方位活動受限而導致的一種臨床綜合征，嚴重者能夠致使患者癱瘓，嚴重影響生活質(zhì)量[9-10]。LDH 非手術治療主要為手法治療、自我療法、保健操、物理因子、牽引、針灸、封閉及運動療法等，80% ～ 90% 皆可通過非手術療法獲得緩解或治愈，雖然一般能夠或得較為理想的療效，但其治療時間長，易反復；手術治療雖有見效快的優(yōu)點，但存在著花費高、創(chuàng)傷大的缺點，易引發(fā)腰椎間盤不穩(wěn)定[11]。

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比情況（± s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評分對比情況（± s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組對照組63 63 35.5664 23.2573 0.0000 0.0000 t P 7.06±1.13 7.03±1.09 0.1517 0.4398 1.08±0.71 3.25±0.69 17.3969 0.0000

正骨推拿主要要點是緩慢滲透和輕柔，讓患者充分的放松肌肉，減輕患者的疼痛。常規(guī)推拿手法具有明顯的活血化瘀、舒筋活絡、回納髓核、緩解肌肉痙攣、能夠有效的擴張毛細血管、可以加速突出部位的血液循環(huán)，更好的讓肌纖維粘連程度顯著地改善效果等作用，讓局部血流增加，松解受壓神經(jīng)根，調(diào)整小關節(jié)功能紊亂，有效的抑制腰椎間盤周圍的炎性反應，讓患者局部腫脹盡快的消退，更好的使局部致痛物質(zhì)的降解，從而有效發(fā)揮止痛、消炎，緩解患者的疼痛[12-13]。針對LDH 筋骨力學失衡（骨與骨的錯縫、筋與骨的錯縫、筋與筋的錯縫）及“骨錯縫、筋出槽”的病理特點，治療的根本在于糾正錯縫關節(jié)和損傷的軟組織，林氏正骨推拿的核心技術方法主要是通過手法盡快的恢復筋骨力學的新平衡，讓身體各個部位趨于正常運動，其作用的靶點是骨的錯縫和筋的出槽，讓病患部位恢復正常水平[6]。

體外沖擊波（ESWT）治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病具有顯著地臨床效果，有專家及學者研究顯示，患者的即時療效及遠期療效具有顯著療效[14-15]。本研究結果表明，觀察組的總有效率為98.24% 明顯高于對照組 77.78%（χ2=8.2277，P＜ 0.05），兩組治療前下腰痛JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后2 周及4 周兩組下腰痛JOA 評分同治療前都有升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而觀察組JOA 評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），兩組治療后VAS 評分較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而觀察組VAS 評分顯著地低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

RSWT 治療方法同中醫(yī)經(jīng)絡學說是具有顯著地結合的一種新型的康復骨科保守治療方法，輸出波形平緩、作用位點精確、治療頻率及治療壓力能夠有效地控制等優(yōu)點，它的工作原理則充分的運用凸透鏡聚焦圓筒式振膜的使用價值，能夠讓它在水中震動后出現(xiàn)一種高能量沖擊波，能夠強烈刺激神經(jīng)末稍組織，改善紅細胞的氧合功能，改變細胞周圍的自由基，降低神經(jīng)敏感性，釋放抑制疼痛的物質(zhì)，可以顯著地改善治療區(qū)域的新陳代謝，減輕患處的炎癥反應，有效的降低水腫，從而加速康復。且治療無需麻醉，患者接受度高，操作簡單易行，治療頻率及治療壓力可調(diào)節(jié)，是一種安全、有效、無創(chuàng)且無明顯并發(fā)癥的新型治療方法，因此，可以在臨床上得到廣泛的大力推廣應用[16]。綜上所述，發(fā)散式?jīng)_擊波（RSWT）結合林氏正骨推拿治療腰椎間盤突出癥(LDH) 具有明顯的療效，創(chuàng)傷小，見效快，能夠顯著的提高JOA 腰痛評分，降低疼痛不適感，提高病人的生活質(zhì)量。