糞菌移植治療腹瀉型腸易激綜合征患者的臨床及護(hù)理實(shí)踐

朱新宇，付莉婷，趙慧華，吳盛迪，董 玲，劉海寧*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200032

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是以腹部不適、腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。我國IBS的總體患病率約為6.5%[1]。目前腹瀉型IBS的治療方法主要包括應(yīng)用解痙劑、止瀉劑、利福昔明、益生菌以及低可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖、多元醇(fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides and polyols,FODMAPs)飲食及心理治療等[2]。

糞菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)也稱為腸道微生態(tài)重建，是將健康人糞便中的功能菌群移植入患者胃腸道，重建具有正常功能的腸道菌群，實(shí)現(xiàn)患者腸道及腸道外疾病的診療[3]。我國滿足現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)的糞菌移植始于張發(fā)明[4]于2012年對“糞菌移植”的推介和應(yīng)用。糞菌移植的途徑有多種，包括經(jīng)鼻胃管、經(jīng)胃鏡、經(jīng)鼻空腸管(鼻腸管)、盲腸造口置管、保留灌腸、經(jīng)腸鏡等，也可多種方式聯(lián)合使用[5]。

糞菌移植療法已被美國食品與藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于對炎癥性腸病、脂肪性肝病、肝硬化等疾病的研究性治療，但尚未被批準(zhǔn)應(yīng)用于IBS患者[6]。我院已開展糞菌移植治療常規(guī)療法無效的腹瀉型IBS的臨床研究。本研究通過在常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)操作的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施放松訓(xùn)練，移植時遮蔽輸注器及糞菌懸液等操作，旨在提高患者的舒適度及滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至10月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科收治的首次接受糞菌移植治療的腹瀉型IBS患者7例，均為男性；年齡21～57歲，平均(43.7±11.8)歲。所有患者均符合IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且排除感染性腹瀉、炎癥性腸病、免疫缺陷、嚴(yán)重慢性疾病、惡性腫瘤、精神疾病。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 糞菌移植前材料準(zhǔn)備 (1)糞菌懸液的制備：收集50～60 g健康人糞便標(biāo)本，加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，電動攪拌機(jī)攪拌至均勻懸浮狀態(tài)；使用不同孔徑濾網(wǎng)分別過濾，將濾液采用注射器轉(zhuǎn)移至無菌輸液袋中，每袋菌液約250 mL，排出空氣，即可臨床使用。(2)腸內(nèi)營養(yǎng)管準(zhǔn)備：采用聚氨酯材料制作的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，內(nèi)含導(dǎo)絲，韌性強(qiáng)，不易打折，螺旋狀頭部可使導(dǎo)管易于通過幽門并隨胃腸蠕動進(jìn)入空腸，提高盲置成功率并減少自行脫出率；置入后37℃體溫下可逐漸變?nèi)彳?、光滑，且易彎曲，不刺激患者鼻腔、咽喉部及腸黏膜，長期放置易耐受；管壁由不透X線的材料組成，透視下可觀察導(dǎo)管的位置；鼻腸管可避免消化液的“頭相”“胃相”“腸相”分泌，最大程度降低胰腺分泌。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管與黑色輸液套準(zhǔn)備：選用復(fù)爾凱一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器(針刺式瓶裝重力管)，輸注器管道呈淡紫色，對糞菌懸液具有遮蔽作用；輸注糞菌懸液時，采用黑色輸液套遮蓋糞菌懸液，并對輸注管道加以遮蓋，減少患者的厭惡心理；黑色輸液套棉布質(zhì)地，可將輸液袋整個放入，并可延續(xù)遮蔽至大部分輸注管道。

1.3 糞菌移植前患者準(zhǔn)備 患者入院后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員收集患者的一般資料，包括年齡、性別、受教育程度等，記錄患者主訴、既往病史、生活習(xí)慣、活動能力等，并向患者講解糞菌移植的目的、過程、方法、注意事項(xiàng)等，取得患者的信任與配合。在進(jìn)行糞菌移植前一晚及當(dāng)日早晨，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施放松訓(xùn)練，引導(dǎo)患者從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭(5 s)，呼氣時緩緩放松(15 s)，每次約20 min，每日早晚各1次，以此改善患者的心理狀況。由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行小腸管的留置，責(zé)任護(hù)士每8 h檢查鼻腸管的位置，測量外露部分的長度，做好記錄，并使用0.9%氯化鈉溶液沖洗，妥善固定，保證小腸管的備用狀態(tài)。

1.4 實(shí)施糞菌移植 醫(yī)護(hù)人員共同至患者床旁，告知患者進(jìn)行移植的相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者半臥位，在實(shí)施移植過程中進(jìn)行自我放松。護(hù)士先使用0.9%氯化鈉溶液沖洗小腸管，然后連接小腸管及腸內(nèi)輸注管，后調(diào)節(jié)輸注速度，遵醫(yī)囑在30 min內(nèi)輸注完畢。醫(yī)護(hù)人員共同觀察患者有無惡心、嘔吐、呃逆、腹脹等胃腸道不適。輸注完畢后，護(hù)士撤除輸注管，予0.9%氯化鈉溶液20～30 mL沖洗小腸管，囑患者盡早下床活動，以免糞菌懸液反流。

1.5 糞菌移植后的觀察與護(hù)理 糞菌移植后要求患者清淡飲食，避免服用抗生素及益生菌制劑；體位為半臥位，避免糞菌移植物反流，可延長糞菌移植物在腸道內(nèi)停留時間，增加定植機(jī)會。移植后繼續(xù)對患者實(shí)施放松訓(xùn)練，告知糞菌移植后的并發(fā)癥多為一過性。患者住院期間觀察記錄患者有無惡心、嘔吐、呃逆、腹脹等胃腸道不適癥狀及其他不良反應(yīng)。監(jiān)測患者體溫、血壓的變化，注意有無移植后的排異反應(yīng)。若出現(xiàn)短期腹瀉加重、低熱，以觀察為主，待自行緩解；高熱則需行血培養(yǎng)及抗生素治療；惡心、嘔吐可予促胃動力藥物靜脈注射。以上不良反應(yīng)的護(hù)理均按照常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行。

根據(jù)Bristol糞便性狀評分(Bristol stool form scale, BSFS)記錄患者排便的糞便性狀，采用Kolcaba簡化舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)測評患者的心理狀況及舒適度。Kolcaba簡化舒適狀況量表共28項(xiàng)，采用1～4 Likert Scale評分法，分?jǐn)?shù)越高表明越舒適。日排便次數(shù)、糞便性狀及患者舒適度須在糞菌移植前、移植后第2天及移植后第14天分別記錄。移植前日排便次數(shù)為記錄患者入院后2～3 d的均值。

2 結(jié) 果

2.1 糞菌移植前后患者日排便次數(shù)及性狀的比較 治療前，7例患者日均排便2.5～7次，平均(4.7±1.9)次。Bristol糞便性狀評分為6分(糊狀便，5例)或6.5分(糊狀便及水樣便均存在，2例)。4例患者存在明顯腹痛，2例患者存在明顯腹脹。結(jié)果(表1)表明：3次記錄的日排便次數(shù)、糞便性狀評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糞菌移植后第2天較移植前的日排便次數(shù)顯著降低(t=3.82，P=0.026)，移植后第14天較移植前也顯著降低(t=4.78，P=0.009)；移植后第14天較移植前的糞便性狀評分顯著下降(t=3.55，P=0.036)。

項(xiàng)目移植前移植后第2天移植后第14天P值日排便次數(shù)4.7±1.92.7±1.12.2±1.0<0.001Bristol糞便性狀評分6.1±0.25.2±1.14.6±1.10.008Kolcaba舒適度評分79.7±14.891.9±14.1100.9±4.00.004

2.2 糞菌移植前后患者舒適度的比較 結(jié)果(表1)表明：3次記錄的Kolcaba舒適度評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。移植后第2天較移植前的舒適度顯著提高(t=-9.22，P<0.001)，移植后第14天較移植前亦有顯著提高(t=-4.74，P=0.010)。

2.3 患者的不良反應(yīng) 糞菌移植后3 d內(nèi)，1例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，3例患者出現(xiàn)腹瀉加重，1例患者留置小腸營養(yǎng)管后有鼻咽部黏膜局部破潰伴少量出血。腹瀉加重是指在治療后早期發(fā)生短時間排便次數(shù)增多或水樣瀉，通?？刹唤?jīng)處理自行緩解。

3 討 論

腹瀉型IBS是一種常見的功能性胃腸病，其發(fā)病率高于IBS的其他分型，臨床表現(xiàn)包括腹瀉、腹痛、腹脹等[8]。研究[9-10]表明，腹瀉型IBS患者存在腸道微生態(tài)紊亂，而口服利福昔明一定程度上可改善癥狀，為糞菌移植治療IBS提供了一定的理論基礎(chǔ)。糞菌移植療法逐漸應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、精神心理疾病，我院也開展了針對難治性IBS患者的臨床研究。

本研究結(jié)果表明，糞菌移植后患者的日排便次數(shù)可顯著下降。根據(jù)Bristol糞便性狀分型量表的平均得分，移植前患者的糞便性狀為糊狀，移植2 d后糞便為邊緣光滑的柔軟塊狀，2周后為接近正常的香腸樣糞便。以上結(jié)果表明患者的腹瀉癥狀可顯著改善。但由于IBS是多種臨床癥狀并發(fā)的綜合征，單一的腹瀉癥狀改善尚不足以完整評判糞菌移植的療效。目前在臨床上尚無統(tǒng)一的腹痛、腹脹評分體系，本研究觀察到存在明顯腹痛、腹脹的患者在糞菌移植后均有一定程度的癥狀緩解，但未能進(jìn)行精確評分。另一方面，患者在治療中擁有生理和心理兩方面的舒適狀態(tài)，是評價護(hù)理滿意度的有效尺度。糞菌移植前后，患者的舒適度評分顯著提高，表明臨床癥狀的總體改善、護(hù)理措施的實(shí)施使患者舒適狀況明顯好轉(zhuǎn)。

在臨床工作中，需要密切關(guān)注并及時處理患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉加重等不良反應(yīng)，盡量避免留置小腸營養(yǎng)管后出現(xiàn)的鼻咽部黏膜破潰出血。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度的惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉加重常可自行緩解。若因低熱而積極使用抗生素，可能會使糞菌移植的療效受到影響，應(yīng)予避免。

糞菌移植治療后除飲食護(hù)理作為重點(diǎn)外，其他的相關(guān)護(hù)理也必不可少，如患者的體位、生命體征、心理狀況、依從性，都是影響糞菌移植成敗的關(guān)鍵。一般腸內(nèi)營養(yǎng)患者的體位為低坡臥位(15°～30°)，在輸注過程中不對輸注物進(jìn)行遮擋，也不會對患者進(jìn)行心理干擾。因此，普通的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施對糞菌移植患者并不合適。相關(guān)文獻(xiàn)[11]中提到的有關(guān)糞菌移植的體位各不相同，有些指出在移植時需平臥，移植后需繼續(xù)平臥6～8 h。而本研究認(rèn)為在移植過程中，平臥或者低坡臥位，均可能造成患者惡心、呃逆，甚至是糞菌懸液的反流。糞菌懸液一旦反流進(jìn)入胃內(nèi)，糞菌懸液的大部分有益菌都將被胃酸破壞，進(jìn)而影響治療的有效性。此外，有研究[12]提示心理護(hù)理對糞菌移植的患者尤為重要。腹瀉型IBS治療往往需要多次移植，過程復(fù)雜，患者有一定痛苦[13]。目前經(jīng)鼻腸管滴注行糞菌移植的患者依從性仍較差。常規(guī)的宣教、口頭和書面的雙重指導(dǎo)并不能完全消除患者的焦慮及抵觸情緒。本研究在移植前后對患者施行放松訓(xùn)練可取得一定效果。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)是保證臨床療效的重要環(huán)節(jié)，對患者全方位的不間斷的心理護(hù)理以及恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可顯著提高患者的護(hù)理滿意度及生活質(zhì)量。針對患者的個體差異，需要采取個性化的護(hù)理措施，對患者采取放松訓(xùn)練，移植過程中注意遮蔽糞菌移植物，積極監(jiān)測患者移植過程及移植后的不良反應(yīng)，進(jìn)一步提高患者的舒適度和依從性。