互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用*

林亞妹，朱美娟，洪 曼，郭澤麗，肖 蕾

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化科，?？?570102)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arterial venous fistulas，AVF)是中國(guó)最新血液透析指南中推薦的長(zhǎng)期維持血液透析患者理想的靜脈通路[1]。但是AVF相關(guān)并發(fā)癥，包括血栓形成、狹窄、血管瘤形成等嚴(yán)重影響著AVF的功能[1-2]，一旦發(fā)生將影響血液透析的順利進(jìn)行，并且增加患者的負(fù)擔(dān)?；颊叩淖晕夜芾砟芰?duì)維護(hù)AVF的功能，預(yù)防AVF相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)保障血液透析效果意義重大。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的提高患者自我管理能力的護(hù)理模式主要包括奧瑞姆自我護(hù)理模式[3]、交互分析模式[4]、聚焦解決模式[5]、協(xié)同護(hù)理模式[6]、微信群集群教育[7]等。上述護(hù)理模式均能在一定程度上提高血液透析患者的自我管理能力，但在其實(shí)施形式上過(guò)于單調(diào)，可持續(xù)性不強(qiáng)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式也逐漸應(yīng)用到慢性病患者的長(zhǎng)期自我管理中，效果顯著并且可行性強(qiáng)[8-10]。目前少見互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式在AVF長(zhǎng)期維持血液透析患者中的應(yīng)用報(bào)道。為了增強(qiáng)長(zhǎng)期血液透析患者的自我管理能力，減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)其使用壽命，本研究對(duì)25例采用AVF長(zhǎng)期維持血液透析患者采用基于互聯(lián)網(wǎng)+的自我管理模式，觀察這種模式對(duì)長(zhǎng)期維護(hù)AVF功能及其對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1-6月在本院血液凈化科采用AVF行長(zhǎng)期維持血液透析治療的患者中納入研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲，意識(shí)清楚的門診血液透析患者；(2)至少接受12個(gè)月的血液透析治療，每周透析大于2次；(3)每天至少上網(wǎng)1次以上；(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并器質(zhì)性心臟病、腦血管意外等嚴(yán)重心腦疾病者；(2)語(yǔ)言表達(dá)不清、有認(rèn)知障礙的患者；(3)有嚴(yán)重精神障礙和惡性腫瘤等慢性病者。共計(jì)50例患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=25)及干預(yù)組(n=25)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)管理模式，其中男15例，女10例，年齡45～68歲，平均(58.8±11)歲；干預(yù)組在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)，男14例，女11例，年齡48～64歲，平均(58.8±12.6)歲。兩組患者AVF亦采用聚四氟乙烯人造血管，由同一手術(shù)醫(yī)生于上肢前臂成功置管。兩組患者年齡、性別、透析頻率等情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法 干預(yù)組采用基于互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式。成立互聯(lián)網(wǎng)+自我管理小組，包括咨詢護(hù)理學(xué)專家2名、心理學(xué)專家2名、透析科資深護(hù)師3名、專職醫(yī)生3名，負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理方案的制定和實(shí)施。通過(guò)咨詢專家、參考透析專科書籍、查閱文獻(xiàn)等制定干預(yù)內(nèi)容，主要包括：(1)AVF日常注意事項(xiàng)，包括內(nèi)瘺避免壓迫、碰撞、擠壓，內(nèi)瘺術(shù)肢不能測(cè)血壓、輸液及抽血等；(2)自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無(wú)震顫以及聽診血管雜音，以保持內(nèi)瘺血液通暢；(3)指導(dǎo)患者做“健瘺操”，即每日反復(fù)做握拳動(dòng)作或前臂與上臂呈60度，上下擺動(dòng)，手捏橡皮圈或握力球；(4)適合透析患者的運(yùn)動(dòng)方式；(5)日常生活中控制血壓的注意事項(xiàng)；(6)瘙癢的應(yīng)對(duì)措施；(7)提高生活質(zhì)量的方式。由透析室護(hù)士每周在透析過(guò)程中對(duì)干預(yù)組的每位患者講課1次，每次約30 min，對(duì)每位患者共授課4次。為了保證干預(yù)的質(zhì)量，每次講課完畢后進(jìn)行書面問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的理解掌握程度，還有哪些方面的需求，是否從中獲益等等。對(duì)講授重點(diǎn)不理解或有其他需求或疑問者單獨(dú)進(jìn)行當(dāng)面講解，直至患者完全理解并掌握為止。同時(shí)將授課內(nèi)容上傳至共享網(wǎng)絡(luò)，同期搭建健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過(guò)微信開通交流平臺(tái)。由干預(yù)小組成員在平臺(tái)上隨時(shí)解答患者疑問。為了保證患者的依從性，由干預(yù)小組成員每日于微信平臺(tái)發(fā)布關(guān)注提醒，提醒并鼓勵(lì)患者積極關(guān)注并參與互動(dòng)。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，不進(jìn)行任何干預(yù)措施。

1.3觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)組干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)照組納入研究1個(gè)月后，對(duì)比兩組患者自我管理能力，采用《血液透析患者自我管理量表》評(píng)定[11]。該量表包含 4 個(gè)維度：伙伴關(guān)系(4 個(gè)條目)、問題解決(5 個(gè)條目)、情緒處理(4 個(gè)條目)和執(zhí)行自我照顧活動(dòng)(7 個(gè)條目)，共 20 個(gè)條目。該量表采用 Likert 四級(jí)評(píng)分法，4、3、2、1 分分別表示總是、經(jīng)常、偶爾、從不，得分范圍為 20～80分，得分越高，表明患者自我管理能力越高。對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪，觀察兩組患者1年內(nèi)AVF并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者自我管理能力 干預(yù)組在干預(yù)1個(gè)月后自我管理能力得分高于同期對(duì)照組得分(t=6.13，P<0.01)，各維度得分干預(yù)組均高于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者自我管理能力評(píng)分

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組患者AVF并發(fā)癥發(fā)生率 干預(yù)組1年內(nèi)AVF共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥4例(16.0%)，其中血栓形成2例，狹窄1例，血管瘤形成1例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥11例(44.0%)，其中血栓形成7例，狹窄2例，血管瘤形成2例。干預(yù)組AVF并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.67，P=0.03)。

3 討 論

本研究嘗試將互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式運(yùn)用到采用AVF進(jìn)行血液透析的患者中，結(jié)果表明互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式的干預(yù)能夠顯著增加患者的自我管理能力。作者認(rèn)為，采用互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有以下優(yōu)勢(shì)。首先，該模式具有較強(qiáng)的可行性。目前上網(wǎng)用戶非常廣泛，網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建立也很方便，通過(guò)微信、QQ、微博等交流平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地信息交流暢通[7]。這使得對(duì)患者的干預(yù)不再局限于面對(duì)面交流，患者可隨時(shí)在交流平臺(tái)上提出自已遇到的問題，并得到及時(shí)的專業(yè)解答和指導(dǎo)。并且干預(yù)小組可隨時(shí)通過(guò)微信平臺(tái)給予適當(dāng)?shù)奶嵝押蛶椭?，有助于提高患者依從性。而常?guī)的護(hù)理干預(yù)往往是護(hù)士告知患者日常注意事項(xiàng)，患者的了解程度、日常依從性無(wú)法得到跟蹤和指導(dǎo)。其次，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有較強(qiáng)的可持續(xù)性[8-9]。常規(guī)的自我管理干預(yù)通常是醫(yī)患之間面對(duì)面講解相關(guān)知識(shí)，患者在有限的時(shí)間內(nèi)很難完全掌握，尤其是對(duì)于AVF的日常注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)AVF通暢的方法以及預(yù)防并發(fā)癥的措施等，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者往往會(huì)忽視。作者通過(guò)講解后問卷調(diào)查形式，當(dāng)面了解患者掌握程度，保證患者確實(shí)掌握自我管理的方法。并且，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式可使隨時(shí)學(xué)習(xí)，隨時(shí)隨地提醒患者加強(qiáng)自我管理，不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制[10]，保障了干預(yù)的可持續(xù)性。另外，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式具有高效性[12]。作者首先組成專業(yè)的干預(yù)小組，制定科學(xué)的干預(yù)計(jì)劃和方案，在患者透析過(guò)程中進(jìn)行集中干預(yù)，然后借用互聯(lián)網(wǎng)交流平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)互通有無(wú)，提高了工作效率。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式應(yīng)用于采用AVF長(zhǎng)期維持血液透析患者具有可行性、可持續(xù)性及高效性，能夠提高患者的自我管理能力。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式有助于減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生。AVF常見的相關(guān)并發(fā)癥包括血栓形成、狹窄、血管瘤等。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式干預(yù)指導(dǎo)患者在日常生活中注意內(nèi)瘺避免壓迫、碰撞等，做“健瘺操”、自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血流通暢情況等。這增加了患者對(duì)AVF并發(fā)癥的預(yù)防的日常自我管理能力，從而減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+自我管理模式能夠顯著提高長(zhǎng)期采用AVF血液透析患者的自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并且可行性及可持續(xù)性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用，以延長(zhǎng)AVF使用壽命，提高長(zhǎng)期血液透析患者的生活質(zhì)量和生存期。