損傷控制性手術(shù)對(duì)急性腹部創(chuàng)傷患者臨床結(jié)局及炎性反應(yīng)的影響

吳 畏,張建濤,王軍堂,錢(qián)恵崗

(青海省人民醫(yī)院急診外科,西寧 810003)

近年來(lái)，交通事故導(dǎo)致的急性腹部創(chuàng)傷、腹部臟器破裂、出血發(fā)生率越來(lái)越高。從1980年開(kāi)始，外科學(xué)界開(kāi)始采用損傷控制性手術(shù)(DCL)來(lái)救治因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致的重要臟器損傷的患者。研究結(jié)果顯示，對(duì)于急性腹部創(chuàng)傷合并臟器破裂的患者采用DCL，尤其是采用輔助動(dòng)脈栓塞(TAE)技術(shù)可以使患者生存率達(dá)到80%[1-3]。但是，嚴(yán)重的腹部臟器破裂導(dǎo)致的大出血仍然是患者主要的死亡原因之一。FALZONE等[4]的研究結(jié)果顯示，腹部臟器損傷美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)器官損傷量表(AAST-OIS) Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)的死亡率分別為25%、46%以及80%。本研究旨在采用回顧性研究的方法評(píng)估DCL在治療急性腹部創(chuàng)傷合并腹部臟器破裂、出血的臨床經(jīng)驗(yàn)和成果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2015年12月，共有100例腹部創(chuàng)傷造成的腹部臟器破裂、出血的患者在本院接受了治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷部位大于2個(gè)的復(fù)合型損傷、未出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象、患者凝血酶原時(shí)間(PT)>16 s、凝血激活酶時(shí)間大于50 s、輸血量大于10 U、手術(shù)時(shí)間大于3 h、ISS評(píng)分大于16分；排除標(biāo)準(zhǔn)：傷前有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官障礙、有腹部手術(shù)史、惡性腫瘤以及不愿參與本研究者。所有患者根據(jù)AAST-OIS分級(jí)均大于或等于Ⅱ級(jí)。根據(jù)采用治療方式的不同分為對(duì)照組(n=58)與觀察組(n=42)。

1.2方法 對(duì)照組：患者入院后直接進(jìn)行1期確定性手術(shù)。觀察組：患者采用DCL，患者入院后、各科室工作人員密切合作，對(duì)患者術(shù)前身體各項(xiàng)機(jī)能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，根據(jù)患者實(shí)際情況，先處理最危及生命的損傷，可采取填塞、結(jié)扎、切除等方式對(duì)患者進(jìn)行出血控制，然后進(jìn)行污染控制和清理，主要部位為消化道和泌尿道等內(nèi)容物，根據(jù)患者是否需要二次手術(shù)留置相應(yīng)的留置管道并固定，最后關(guān)腹。損傷控制性手術(shù)完成后，將患者送入ICU病房進(jìn)行觀察，根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)容、補(bǔ)液、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等，積極抗炎抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并及時(shí)聯(lián)合各科醫(yī)生會(huì)診，待患者體溫、血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能等各項(xiàng)生理功能穩(wěn)定后進(jìn)行下一步確定性手術(shù)。

1.3評(píng)估指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后24 h腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板、血紅蛋白、手術(shù)方式、輔助TAE和臨床結(jié)局。患者的損傷情況根據(jù)AAST-OIS進(jìn)行分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)為腹腔輕度損傷；Ⅱ級(jí)包括十二指腸、小腸結(jié)腸、直腸損傷；Ⅲ級(jí)包括腹腔血管、胸壁、膀胱、尿道、輸尿管損傷；Ⅳ級(jí)包括心臟、肺臟、胸腔血管及膈肌損傷；Ⅴ級(jí)包括肝臟、脾臟損傷；Ⅵ級(jí)包括肝外膽管、胃、食道、陰道、外陰及子宮損傷。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的一般臨床特征比較 兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前損傷程度評(píng)分(ISS)、PT、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、損傷嚴(yán)重程度分級(jí)以及損傷位置等一般臨床特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的死亡率比較 對(duì)照組30例患者死亡，死亡率51.72%。觀察組5例患者死亡，死亡率11.90%。觀察組的死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥16例：出血4例、膽系感染4例、敗血癥4例、導(dǎo)管引流不暢2例、肝膿腫2例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥30例：膽系感染7例、敗血癥7例、出血6例、導(dǎo)管引流不暢5例、肝膿腫5例；兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為38．10%與51．72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組患者住院時(shí)間比較 觀察組和對(duì)照組患者的住院時(shí)間分別為(12．4±2．5)d與(19．8±4．0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

2.5DCL對(duì)TNF-α、CRP水平的影響 觀察組生存患者的TNF-α和CRP水平明顯低于對(duì)照組生存的患者，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

表3 損傷控制性手術(shù)對(duì)TNF-α、CRP水平的影響

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，交通運(yùn)輸業(yè)也相應(yīng)得到了高速的發(fā)展。因此，交通事故導(dǎo)致的急性腹部創(chuàng)傷、腹部臟器破裂、出血也表現(xiàn)出發(fā)生率越來(lái)越高的趨勢(shì)。1980年開(kāi)始，外科學(xué)界開(kāi)始采用DCL來(lái)救治因?yàn)閯?chuàng)傷導(dǎo)致的重要臟器損傷的患者。尤其是對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，特別需要DCL控制出血。BAGHDANIAN等[6]將“損傷控制性手術(shù)”定義為通過(guò)手術(shù)初步控制出血和感染，待患者病情稍微穩(wěn)定之后進(jìn)行傷口縫合，最終在ICU完全恢復(fù)患者的生理功能。至今，DCL已被廣泛接受為嚴(yán)重的臟器損傷的主要救治手段[7-8]。

自2011年以來(lái)，本院急診外科采用DCL來(lái)救治創(chuàng)傷性肝破裂出血的患者。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組的死亡率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這和國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果是相符的。2016年，KALIL等[9]報(bào)道在過(guò)去的25年間肝損傷死亡率降低的主要原因包括：(1)采用了DCL技術(shù)；(2)采用了TAE技術(shù)；(3)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步；(4)術(shù)中肝靜脈損傷的減少。

此外，傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)搶救模式往往由于過(guò)度地追求外科手術(shù)的完美，導(dǎo)致一些危重患者的手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。盡管手術(shù)本身非常成功，但是由于凝血功能障礙、酸中毒等一系列的術(shù)后并發(fā)癥，患者術(shù)后的生存率不高。而DCL并不追求手術(shù)操作的完美，而以快速和簡(jiǎn)單地控制損傷為目的。DCL通常分為3個(gè)步驟來(lái)完成。第一步是急診手術(shù)，其目的在于控制出血，穩(wěn)定患者的生命體征；第二步是采用藥物治療的手段幫助患者恢復(fù)重要臟器的生理功能；第三步是當(dāng)患者的身體機(jī)能能夠承受第二次手術(shù)時(shí)，進(jìn)行第二次手術(shù)，以全面修復(fù)各臟器的損傷，預(yù)防感染的發(fā)生[10-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥16例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥30例；兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為38．10%與51．72%，觀察組的并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0．05)。這提示與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比較，DCL能夠使患者更快地恢復(fù)生理功能，獲得較好的預(yù)后。

腹部有人體大多數(shù)的重要器官，一旦發(fā)生破裂出血，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生理功能，對(duì)患者的健康和生命安全造成嚴(yán)重的威脅。腹部臟器損傷主要表現(xiàn)為“三聯(lián)征”，即低體溫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙，而患者血清炎癥因子水平的高低直接影響三聯(lián)征的嚴(yán)重程度[14-16]。本研究結(jié)果顯示，接受了損傷控制性手術(shù)后生存的患者的TNF-α和CRP水平明顯低于接受了1期確定性手術(shù)后生存的患者。該結(jié)果提示，DCL可以明顯抑制患者的炎性反應(yīng)，降低患者的炎癥因子水平，一方面為再次手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件，另一方面也可以降低患者的術(shù)后死亡率，有利于患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，即使采用了一期確定性手術(shù)，急性腹部創(chuàng)傷、急性腹部臟器破裂、出血仍具有較高的死亡率。而損傷控制性手術(shù)對(duì)該類(lèi)患者具有較好的效果，可以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。