3例經(jīng)股動(dòng)脈徑路行導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的麻醉管理

王 楊,鐘河江△,李 洪,蔣學(xué)濤,梁夢(mèng)楠,杜智勇,黃 嵐,晉 軍,蹇 朝

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院:1.麻醉科；2.心內(nèi)科；3.心外科，重慶 400037)

主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是老年患者常見的心臟瓣膜疾病，在65歲以上人群中發(fā)病率是2%～4%[1]，隨著年齡增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣鈣化加重，發(fā)病率逐漸上升[2]。嚴(yán)重的癥狀性AS預(yù)后極差，常需外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療，然而傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，大約30%的老年患者不適合外科手術(shù)治療[3]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)通過股動(dòng)脈或左心室心尖部等徑路置入人工生物瓣膜[4]，避免了開胸、體外循環(huán)及相應(yīng)的手術(shù)應(yīng)激，適用于不能耐受外科手術(shù)的高危老年AS患者。重度AS患者因高齡、左心室功能差以及合并其他系統(tǒng)疾病，同時(shí)TAVI術(shù)中需快速心室起搏(rapid ventricular pacing，RVP)等操作，其麻醉管理有一定的特殊性。2017年10月本院在氣管插管全身麻醉下成功進(jìn)行了3例TAVI手術(shù)，現(xiàn)對(duì)麻醉管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男2例，女1例，年齡64～70歲，平均(66.3±3.2)歲，術(shù)前心臟彩色多普勒超聲提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄。所有患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，其中1例提示右冠狀動(dòng)脈開口起源于左冠狀動(dòng)脈竇。1例合并冠心病于3年前行冠狀動(dòng)脈支架置入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)，合并高血壓1例，2例患者入院后曾發(fā)生急性左心衰竭，頻發(fā)室性早搏1例，低鉀血癥2例，肺部感染1例，其余檢查無特殊。紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例。

1.2麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，備紅細(xì)胞懸液及血漿。手術(shù)均在雜交手術(shù)室進(jìn)行，患者入手術(shù)室后面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，放置體外除顫電極，開啟變溫毯進(jìn)行保溫。麻醉誘導(dǎo)前15 min經(jīng)外周靜脈給予右美托咪定(負(fù)荷劑量1 μg/kg，15 min泵注完畢，維持劑量0.5 μg·kg-1·h-1)，在1%利多卡因局部麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，并連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心排血指數(shù)(cardiac index,CI)、每搏量及每搏量變異(stroke volume variation，SVV)。緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg及舒芬太尼0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈給予羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg后進(jìn)行氣管插管。氣管插管成功后以潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率13次/min，I∶E=1∶2及PEEP=4 cm H2O進(jìn)行控制呼吸。持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1及吸入七氟醚1%～2%維持麻醉，保持Narcotrend值于40～60。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入5F血管鞘用于放置臨時(shí)起搏器于右心室心尖部，置入7F三腔中心靜脈導(dǎo)管用于中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)監(jiān)測(cè)及泵注血管活性藥物。經(jīng)食道放入超聲探頭用于術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測(cè)，并于鼻咽部放置測(cè)溫探頭用于體溫監(jiān)測(cè)。

1.3術(shù)中管理 放置臨時(shí)起搏器之前，靜脈注射肝素1.2 mg/kg，維持ACT 250～300 s。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，用于造影和監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈根部與左心室的壓力。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈用于球囊擴(kuò)張和置入自膨脹瓣膜。主動(dòng)脈造影確定解剖結(jié)構(gòu)與冠狀動(dòng)脈位置，行TEE檢查評(píng)估心臟功能及瓣膜參數(shù)，如主動(dòng)脈瓣面積、壓力階差、主動(dòng)脈根部直徑與瓦氏竇部?jī)?nèi)徑等。球囊擴(kuò)張與釋放瓣膜在RVP下進(jìn)行，在RVP前以起搏心率為70～80次/min檢測(cè)起搏器工作是否正常，球囊擴(kuò)張時(shí)設(shè)定起搏心率為180次/min，持續(xù)時(shí)間為10 s。釋放瓣膜時(shí)起搏心率為140次/min，持續(xù)時(shí)間18～20 s。當(dāng)瓣膜完全釋放后，監(jiān)測(cè)左心室和主動(dòng)脈根部壓力，主動(dòng)脈根部造影及TEE檢查確認(rèn)瓣膜位置是否滿意、開啟狀態(tài)是否良好及有無瓣周漏，記錄主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣口流速及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)等。術(shù)中根據(jù)SVV及CVP變化適量輸注晶體液與膠體液，泵注或間斷靜脈注射去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或腎上腺素以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢采用0.5%羅哌卡因于腹股溝穿刺部位局部浸潤(rùn)。待患者清醒，自主呼吸恢復(fù)，在手術(shù)室拔除氣管導(dǎo)管后送入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房(CCU)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間90～170 min，拔管時(shí)間30～47 min。所有患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)均未出現(xiàn)劇烈波動(dòng)，置入人工主動(dòng)脈瓣膜后心臟功能均有明顯改善(表1)。病例1在麻醉誘導(dǎo)后采用靜脈泵注去氧腎上腺素維持血壓，球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放后均未使用血管活性藥物。病例2與3因左心室功能差，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均需應(yīng)用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素及腎上腺素維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所有患者在停止RVP后心率很快回到基礎(chǔ)值，未行電擊除顫。術(shù)中置入瓣膜順利，其中病例2在人工主動(dòng)脈瓣置入后行TEE檢查提示嚴(yán)重瓣周漏，隨即再次置入另一人工瓣膜后明顯改善。病例1術(shù)后3 d發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞，引發(fā)急性心肌梗死，急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)提示左冠狀動(dòng)脈主干重度狹窄，經(jīng)搶救無效死亡。病例2術(shù)后2 d出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。病例3術(shù)后2 d出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，在術(shù)后第4天安置永久性人工心臟起搏器。所有患者CCU留滯時(shí)間2～5 d，住院時(shí)間8～14 d。2例患者術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA無明顯異常，B型利鈉肽(BNP)明顯下降，心臟彩色多普勒超聲提示心功能明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥(表2)。

表1 患者術(shù)中情況

續(xù)表1 患者術(shù)中情況

橈血壓、主動(dòng)脈根部及左心室壓力以收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)表示

表2 患者術(shù)后情況

3 討 論

TAVI由于創(chuàng)傷小及不需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，是高危老年AS患者的替代治療方法。由于此類患者心功能差、高齡及并存疾病等，TAVI的麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。完善的術(shù)前評(píng)估與計(jì)劃是圍術(shù)期管理的基礎(chǔ)，應(yīng)特別注意如左室功能、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣返流、再血管化不全、間接依賴冠脈循環(huán)、心力衰竭以及并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、急/慢性腎功能不全等[5]。本組患者均為高齡，入院時(shí)心功能極差，無法耐受體外循環(huán)下行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，經(jīng)內(nèi)科積極進(jìn)行強(qiáng)心、利尿等治療，心功能有所改善，但術(shù)前仍有2例患者不能平臥，需持續(xù)吸氧及半臥位進(jìn)入手術(shù)室。另外，TAVI術(shù)前預(yù)防性使用抗生素有助于降低術(shù)后傷口感染與心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

自2002年開展第1例經(jīng)股動(dòng)脈TAVI以來[6]，目前已經(jīng)發(fā)展了多種徑路與方法[7]。經(jīng)股動(dòng)脈TAVI可在全身麻醉或局部麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜下進(jìn)行[8]。局部麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜與全身麻醉相比，可避免麻醉誘導(dǎo)引起的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)中兒茶酚胺用量較少且術(shù)后ICU留滯時(shí)間短，研究還發(fā)現(xiàn)局部麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜的患者術(shù)中腦氧及術(shù)后認(rèn)知功能與全身麻醉的患者無明顯差異[9]，然而，仍有17%的局部麻醉患者術(shù)中需轉(zhuǎn)為全身麻醉[10]。氣管插管全身麻醉可保證氣道安全，便于術(shù)中進(jìn)行TEE監(jiān)測(cè)，以及維持無體動(dòng)確保手術(shù)操作順利等優(yōu)點(diǎn)，并且，在緊急情況下可保證體外循環(huán)迅速建立。本研究3例患者均采用氣管插管全身麻醉，其中2例患者術(shù)前心功能差，不能平臥，不能耐受局部麻醉。麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予右美托咪定，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可解除患者焦慮，緩解患者緊張，同時(shí)有利于右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。此外，應(yīng)選擇對(duì)心肌抑制較小的麻醉藥物，避免加重患者心功能抑制。本組患者在麻醉誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)均較平穩(wěn)，術(shù)中無麻醉相關(guān)不良事件。

TAVI術(shù)中進(jìn)行球囊擴(kuò)張與瓣膜釋放操作時(shí)，需在RVP下進(jìn)行，血流動(dòng)力學(xué)管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。在RVP前，應(yīng)根據(jù)患者CVP、TEE及FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)情況，適當(dāng)調(diào)整全身血容量水平，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，糾正酸堿平衡與電解質(zhì)紊亂，并備好除顫設(shè)備。RVP誘發(fā)室性心動(dòng)過速，起搏心率為180次/min，當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，擴(kuò)張與抽癟球囊應(yīng)迅速，隨后停止起搏。在RVP前可通過泵注或靜脈推注去氧腎上腺素或去甲腎上腺素以增加平均動(dòng)脈壓。在瓣膜釋放過程中應(yīng)用RVP及暫停呼吸有助于限制心臟擺動(dòng)[11]。然而，RVP可降低心輸出量，并可嚴(yán)重影響AS患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。因此，應(yīng)限定RVP持續(xù)時(shí)間及次數(shù)，并且在RVP前使平均動(dòng)脈壓大于或等于75 mm Hg或收縮壓至少維持在120 mm Hg，以增加血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備，避免長(zhǎng)時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，保證患者循環(huán)功能迅速恢復(fù)[5]。對(duì)于RVP后循環(huán)功能恢復(fù)緩慢的患者，可給予心血管活性藥物如去甲腎上腺素、去氧腎上腺素或腎上腺素，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓。另外，應(yīng)避免高血壓，其有引起出血增加及心室破裂的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是經(jīng)左心室心尖徑路的TAVI患者。本組患者中，在球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放后，通過應(yīng)用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素及腎上腺素等，均將患者血壓維持在較滿意的水平，患者循環(huán)恢復(fù)較快，沒有增加血管活性藥物的用量。

TAVI手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥十分常見[5]，可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂并可能發(fā)生猝死。常見并發(fā)癥包括：栓塞、主動(dòng)脈環(huán)部和/或根部破裂、心包填塞、心律失常(包括傳導(dǎo)阻滯)、冠狀動(dòng)脈阻塞、支架瓣膜脫落、瓣周漏及急性腎功能不全等[11-12]。麻醉醫(yī)師需了解并及時(shí)、準(zhǔn)確處理術(shù)中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥。瓣周漏幾乎見于所有TAVI手術(shù)患者，多數(shù)為輕度。術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣返流，并評(píng)估患者的心功能。本組患者中，1例在放置人工瓣膜后瓣周漏明顯，再次放置另一人工瓣膜后有明顯改善。此外，主動(dòng)脈瓣返流的患者可應(yīng)用小劑量腎上腺素，有助于預(yù)防心力衰竭。本組病例中，有1例于術(shù)后3 d發(fā)生冠狀動(dòng)脈阻塞，引發(fā)急性心肌梗死，急診行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左主干重度狹窄，經(jīng)搶救無效死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，TAVI術(shù)后冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)生率相對(duì)較低(0.8%)[13]，但預(yù)后極差，常導(dǎo)致患者死亡，其常見原因可能是由于瓣膜支架置入過高，擋住了冠狀動(dòng)脈開口。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估冠狀動(dòng)脈開口高度、瓦氏竇寬度與高度，術(shù)中行主動(dòng)脈根部造影，避免冠狀動(dòng)脈開口受阻[14]。TAVI術(shù)后另一常見并發(fā)癥是損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，置入CoreValve人工瓣膜系統(tǒng)的患者約19.7%需安置心臟起搏器[16]。傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生于術(shù)后1～3 d，多數(shù)患者在48 h內(nèi)可恢復(fù)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與自膨脹支架持續(xù)壓迫左室流出道及室間隔心內(nèi)膜下的傳導(dǎo)組織有關(guān)[17]。本組中有1例患者術(shù)后2 d發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，置入永久性人工心臟起搏器后6 d出院，另1例患者術(shù)后出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，未經(jīng)特殊處理后順利出院。

TAVI術(shù)中置入鞘管之前應(yīng)進(jìn)行肝素抗凝，并維持激活凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)>300 s。有學(xué)者提出應(yīng)用魚精蛋白∶肝素1∶1進(jìn)行肝素拮抗，但也有學(xué)者認(rèn)為若外科出血風(fēng)險(xiǎn)不高，經(jīng)股動(dòng)脈徑路TAVI術(shù)后不需要拮抗肝素[5]。本組患者由于創(chuàng)傷小，術(shù)后均未使用魚精蛋白拮抗肝素。此外，應(yīng)固定好經(jīng)靜脈路徑的心室起搏導(dǎo)線，并放置于原位，特別是心臟傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，直到術(shù)后決定是否需要安置心臟起搏器才能拔除。有文獻(xiàn)報(bào)道，47%的TAVI患者術(shù)后需安置心臟起搏器，并與女性及低射血分?jǐn)?shù)(EF)顯著相關(guān)[18]。

手術(shù)結(jié)束后，如果患者恢復(fù)好，一般可在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，也可將患者送入ICU。不同徑路的TAVI患者，由于組織損傷程度不同，術(shù)后疼痛管理也略有差異。經(jīng)股動(dòng)脈徑路TAVI患者可術(shù)畢于腹股溝部注射長(zhǎng)效局部麻醉藥物或靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物，全身麻醉恢復(fù)后可耐受口服用藥，術(shù)后可口服鎮(zhèn)痛藥物[12]。對(duì)于經(jīng)左心室心尖部徑路TAVI患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，如給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物、切口部位注射局部麻醉藥物或肋間神經(jīng)阻滯等。因TAVI術(shù)中肝素化及術(shù)后需雙重抗血小板治療，一般不推薦采用硬膜外鎮(zhèn)痛[8,12]。

總之，TAVI作為重度AS患者的一種新型治療手段，具有創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但仍可能發(fā)生多種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、完善的術(shù)中監(jiān)測(cè)、嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)管理及密切的多學(xué)科協(xié)作是TAVI成功的關(guān)鍵。