妊娠早期陰道出血與不同亞型早產(chǎn)的關系研究*

梅 慧，張 斌，張 艷，趙瑾珠，譚亞飛，張 丹，彭安娜，楊少萍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院基層指導科 430016)

早產(chǎn)是造成全球新生兒死亡的首要原因。即使存活下來，早產(chǎn)兒的生存狀況也不容樂觀[1]，早產(chǎn)對其健康可能造成終身損害，包括神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常(如腦癱、視力或聽力損傷、學習障礙)以及成年期慢性病的風險增加[2],給社會和家庭帶來巨大的負擔。陰道出血是妊娠早期較常見的癥狀，目前有一些研究認為，早產(chǎn)的發(fā)生可能與妊娠早期陰道出血有關[3-6]。這些研究大部分都是以單個醫(yī)院為基礎開展的調(diào)查。本研究利用武漢市婦幼信息系統(tǒng)孕產(chǎn)婦相關數(shù)據(jù)，探討妊娠早期陰道出血與不同亞型早產(chǎn)的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過武漢市婦幼信息系統(tǒng)收集2010年1月至2016年5月全市孕產(chǎn)婦分娩信息和產(chǎn)前保健信息411 067條，選取分娩單胎活產(chǎn)兒的孕產(chǎn)婦作為研究對象，排除分娩雙胎、多胎、死胎或死產(chǎn)的孕產(chǎn)婦共7 576例,最終有403 491例納入本研究。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2．1研究方法 通過分娩信息模塊和產(chǎn)前保健信息模塊，獲得產(chǎn)婦分娩年齡、分娩孕周、戶籍類別、文化程度、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、孕期吸煙、被動吸煙、新生兒性別、妊娠早期陰道出血史等變量信息。

1.2．2早產(chǎn)診斷和分類 早產(chǎn)的診斷參照WHO標準：妊娠滿37周之前(≤258 d)的分娩[6]。按病因?qū)⒃绠a(chǎn)分為：自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破早產(chǎn)(PPROM)、治療性早產(chǎn)3種類型[7]；按孕周分為：極早期早產(chǎn)(分娩發(fā)生在孕20～27周)，早期早產(chǎn)(分娩發(fā)生在孕28～31周)，中期早產(chǎn)(分娩發(fā)生在孕32～33周)，晚期早產(chǎn)(分娩發(fā)生在孕34～36周)。孕周計算基于末次月經(jīng)，如果月經(jīng)周期不規(guī)律，則采用妊娠早期B超檢查確定的孕周。

1.3統(tǒng)計學處理 使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；多因素非條件Logistic回歸模型用于分析妊娠早期陰道出血與早產(chǎn)的關聯(lián)強度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1早產(chǎn)與足月產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較 在403 491例產(chǎn)婦中，早產(chǎn)者15 260例，發(fā)生率為3.78%。早產(chǎn)與足月產(chǎn)產(chǎn)婦在分娩年齡、文化程度、是否初產(chǎn)婦、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、戶籍、新生兒性別、妊娠早期陰道出血史等方面存在明顯差異(P<0.05)。由于孕期吸煙孕婦數(shù)極少，只有191例，因此將孕期吸煙和被動吸煙孕婦數(shù)合并，定義為變量“吸煙”，進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示其在早產(chǎn)與足月產(chǎn)產(chǎn)婦間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 早產(chǎn)與足月產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較[n(%)]

續(xù)表1 早產(chǎn)與足月產(chǎn)產(chǎn)婦一般情況比較[n(%)]

2.2妊娠早期陰道出血與早產(chǎn)風險分析 403 491例單胎妊娠中，妊娠早期陰道出血者8 944例(2.22%)。陰道出血者早產(chǎn)的風險是無陰道出血者的1.59倍(OR=1.59，95%CI=1.46～1.74)。調(diào)整產(chǎn)婦年齡、文化程度、是否初產(chǎn)婦、戶籍、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、新生兒性別等混雜因素后，陰道出血者早產(chǎn)的風險依然是無陰道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。

表2 妊娠早期陰道出血與不同亞型早產(chǎn)的關聯(lián)分析

2.3妊娠早期陰道出血與不同亞型早產(chǎn)的風險分析 調(diào)整混雜因素后分析顯示，妊娠早期陰道出血可以增加不同病因的早產(chǎn)風險，其中與未足月胎膜早破的關聯(lián)性最強(OR=1.59，95%CI=1.34～1.88)；陰道出血也可增加不同孕周的早產(chǎn)風險，其中極早期早產(chǎn)的風險最高(OR=4.36，95%CI=1.53～12.44)，見表2。

3 討 論

WHO將早產(chǎn)定義為妊娠滿37周之前的分娩，但并沒有定義早產(chǎn)孕周的下限[7-8]。在我國，妊娠滿28周但不足37周被定義為早產(chǎn)，此定義從20世紀60年代沿用至今。隨著圍生期和新生兒期醫(yī)療救治技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多妊娠不滿28周的極早期早產(chǎn)兒得以存活。2016年ANDERSON等[9]報道美國加州地區(qū)極早期早產(chǎn)兒1年以上的存活率72%，其中孕周大于或等于26周患兒1年以上的存活率已經(jīng)達到90%以上。張應績等[10]報道2015年深圳市婦幼保健院極早期早產(chǎn)兒存活率85.3%，治愈率80.0%。為了更加全面地分析陰道出血對早產(chǎn)的影響，本研究將妊娠28周以下的極早期早產(chǎn)也納入研究范圍。

2010年全球早產(chǎn)兒調(diào)查顯示，184個國家和地區(qū)的總體早產(chǎn)率為11.1%(5%～18%)，其中中國的早產(chǎn)率為7.1%[11]。本研究中早產(chǎn)的發(fā)生率為3.78%，低于全球報道，但高于秦博文等[12]報道的2010-2013年陜西省單胎活產(chǎn)早產(chǎn)率(2.7%),與2017年PAN等[13]報道的來自中國湖北省孕產(chǎn)婦隊列研究的早產(chǎn)率相當(3.9%)。本研究獲得的早產(chǎn)率低于全球及全國水平的原因可能是全球及我國報道的早產(chǎn)率調(diào)查均包含了雙胎、多胎和欠發(fā)達地區(qū)孕產(chǎn)婦，而本研究的地點是湖北省武漢市，是中國中部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較好的城市，研究對象是參加了產(chǎn)前系統(tǒng)保健的單胎活產(chǎn)孕產(chǎn)婦，不僅剔除了更容易發(fā)生早產(chǎn)的雙胎、多胎孕產(chǎn)婦，同時婦幼信息系統(tǒng)中孕產(chǎn)婦均進行了常規(guī)的產(chǎn)前系統(tǒng)保健，可進一步預防和減少早產(chǎn)發(fā)生。

本研究利用武漢市婦幼信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，采用回顧性隊列研究的方法，在40 3491例單胎活產(chǎn)孕產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn)妊娠早期陰道出血與早產(chǎn)的顯著性關聯(lián)。調(diào)整產(chǎn)婦年齡、文化程度、是否經(jīng)產(chǎn)婦、戶籍、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、新生兒性別等混雜因素后，陰道出血者早產(chǎn)的風險是無陰道出血者的1.49倍(OR=1.49，95%CI=1.36～1.63)。稍低于前期一項Meta分析報道的總體風險估計(OR=1.74,95%CI=1.65～1.83)[4]，但高于周美茜等[5]的報道(OR=1.39,95%CI=1.06～1.81)。有研究認為，妊娠早期陰道輕微出血屬于正?，F(xiàn)象，與胚胎著床有關，而嚴重、長時間的出血可能是妊娠期并發(fā)癥的征兆，會增加早產(chǎn)風險。本研究資料缺乏陰道出血量大小、持續(xù)時間、嚴重程度和發(fā)作次數(shù)等數(shù)據(jù)的采集,可能是造成早期陰道出血對早產(chǎn)風險的影響與其他研究有差異的重要原因。

將研究資料按病因分成不同早產(chǎn)亞型后，顯示妊娠早期陰道出血可使未足月胎膜早破、自發(fā)性和治療性早產(chǎn)風險分別增加54%、48%和44%，提示早期陰道出血可增加不同病因早產(chǎn)的風險，其中與未足月胎膜早破的關聯(lián)性稍高，這與YANG等[7]的研究結(jié)論一致。有研究報道妊娠早期陰道出血與持續(xù)增大或程度較嚴重的絨毛膜下血腫有關，可造成蛻膜-胎盤損傷，降低胎盤生理功能，進而導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎盤早剝或前置胎盤等妊娠并發(fā)癥，最終引起治療性早產(chǎn)。妊娠期凝血-纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)可致蛻膜血栓形成，局部缺血、壞死引起陰道出血，刺激組織因子釋放，形成凝血酶，誘發(fā)子宮收縮，導致自發(fā)性早產(chǎn)[14]。陰道出血改變了陰道酸堿度，利于細菌生長繁殖，細菌上行可導致宮內(nèi)感染，引起未足月胎膜早破[15]。

將研究資料按孕周分為不同早產(chǎn)亞型后，顯示妊娠早期陰道出血可增加不同孕周早產(chǎn)風險，其中與極早期早產(chǎn)的關聯(lián)性最強(OR=4.36)。這與YANG等報道的研究結(jié)果相似。YANG等[6]調(diào)查孕婦妊娠早期和中期陰道出血與早產(chǎn)的關系，發(fā)現(xiàn)美國白人陰道出血者發(fā)生小于或等于34周早產(chǎn)的風險為無陰道出血者的2.1倍，發(fā)生大于34周早產(chǎn)的風險為無陰道出血者的1.3倍，但是這種風險在黑人婦女中卻沒有明顯增加[6]。本研究結(jié)果雖然進一步在武漢地區(qū)大樣本人群中驗證了以往學者的研究假設，觀察到妊娠早期陰道出血增加了不同孕周早產(chǎn)的風險，但二者之間的發(fā)生機制尚不明確。

綜上所述，妊娠早期陰道出血可增加不同亞型早產(chǎn)風險。妊娠早期陰道出血病因包括先兆流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎，以及宮頸或陰道病變等[16]。B超圖像可反映孕囊位置、形態(tài)和胚胎發(fā)育情況等，常規(guī)的婦科檢查可觀察陰道出血部位，血清孕酮、雌二醇或β-HCG水平有助于判斷妊娠活性[17]。因此，發(fā)生妊娠早期陰道出血后，臨床醫(yī)生需對孕婦行B超和常規(guī)婦科檢查，必要時行相關血清學檢查以明確病因，給予針對性治療。對于治療有效可繼續(xù)妊娠者，臨床醫(yī)生需注意預防和治療生殖道感染，將孕婦納入高危妊娠管理，加強孕期監(jiān)護，預防和減少早產(chǎn)發(fā)生。此外，還需針對妊娠早期陰道出血與早產(chǎn)的內(nèi)在機制開展進一步研究。