雜交技術(shù)在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用

張迎春 劉永春 葉寧 鄭曉宇 鄔少君 蔣斌 吳文緒 石俊杰

【摘要】 目的：研究并探討雜交技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療效果。方法：回顧性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者33例的臨床資料?；颊呔邮軅鹘y(tǒng)外科手術(shù)+血管腔內(nèi)治療的雜交技術(shù)治療。觀察患者的手術(shù)、術(shù)后、死亡情況，比較治療前后患者的踝肱指數(shù)（ABI），評(píng)估其臨床療效。結(jié)果：33例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療總有效率為93.94%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，圍手術(shù)期無(wú)死亡；治療后患者大部分患者的肢體發(fā)涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀消失或明顯改善；治療后ABI高于治療前（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月通暢率96.97%，術(shù)后1年通暢率93.94%。結(jié)論：在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床治療中應(yīng)用雜交技術(shù)治療切實(shí)可行，使其下肢動(dòng)脈血流灌注有效恢復(fù)，可有效改善患者臨床癥狀。

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈閉塞癥； 雜交技術(shù)； 手術(shù)

【Abstract】 Objective：To study the therapeutic effect of hybridization technique on arteriosclerosis obliterans of lower extremity.Method：The clinical data of 33 patients with arteriosclerosis obliterans of lower extremity admitted in our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed.All patients underwent conventional surgery + endovascular treatment.The operation，postoperative and death of patients were observed.The ankle brachial index（ABI） of patients before and after treatment was compared，and the clinical efficacy was evaluated.Result：The total effective rate was 93.94% in 33 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans and the incidence of postoperative complications was 18.18%，and no death in perioperative period.After treatment，the symptoms of limb cooling，numbness，resting pain and intermittent claudication disappeared or improved.After treatment，the ABI of patients was higher than that of before treatment（P<0.05）.The patency rate was 96.97% at 6 months postoperatively，and 93.94% in 1 year after operation.Conclusion：It is feasible to use hybridization technique in treatment of lower extremity arteriosclerosis obliterans，so that the arterial blood flow perfusion of lower extremity can be recovered effectively，and the clinical symptoms can be effectively improved.

【Key words】 Lower extremity arterial occlusion； Hybridization technique； Surgery

First-authors address：Nanning First Peoples Hospital，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.033

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種常見(jiàn)的外周血管病變，多發(fā)生于高血壓、糖尿病等慢性疾病中，其發(fā)病人群主要為中老年人群，臨床上需對(duì)其進(jìn)行積極治療，避免其發(fā)展至需截肢程度[1-3]。外科血管轉(zhuǎn)流術(shù)、血管內(nèi)膜剝脫術(shù)等是臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要外科治療手段，而隨著介入學(xué)科的迅速發(fā)展，介入技術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中，取得了一定的成效[4]。臨床上將外科手術(shù)與血管腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合治療稱為雜交技術(shù)。本研究旨在探討雜交技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果，為此選取2014年1月-2017年1月本院收治的33例下肢動(dòng)脈閉塞癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2017年1月本院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者33例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)血管超聲多普勒、CT血管造影檢查檢查確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，臨床表現(xiàn)以下肢發(fā)涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行為主；術(shù)前均簽署知情同意書；術(shù)后至少隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；術(shù)后失訪者。33例患者中，男24例，女9例；年齡40～88歲，平均（65.27±18.94）歲；合并疾?。合轮珴?例（9.1%），高血壓22例（66.7%），糖尿病12例（36.4%），冠心病6例（18.2%），房顫4例（12.1%），腦血管疾病7例（21.2%），慢性肺疾病16例（48.5%）；有吸煙史16例（48.5%）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均接受傳統(tǒng)外科手術(shù)（動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)、血管內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管轉(zhuǎn)流術(shù)）+血管腔內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張術(shù)或血管支架植入術(shù)）的雜交技術(shù)治療。（1）手術(shù)方式為常規(guī)行患側(cè)腹股溝區(qū)縱切口6～8 cm，游離股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股深動(dòng)脈，并全身肝素化，套帶并阻斷?；颊呔刃谢紓?cè)股動(dòng)脈切開(kāi)+Fogarty球囊導(dǎo)管取栓，然后根據(jù)情況行血管內(nèi)膜剝脫術(shù)及同期行血管球囊擴(kuò)張或血管支架植入術(shù)[5]，對(duì)導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)髂股段病變行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，具體手術(shù)方式見(jiàn)表1。（2）麻醉方式：氣管插管全身麻醉21例、靜脈復(fù)合全麻聯(lián)合局麻10例、局麻1例、硬膜外麻醉1例。（3）術(shù)后注意對(duì)患者患肢皮膚溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況和踝肱指數(shù)（ABI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給予患者10 000 U/d低分子肝素鈣、100 mg/d阿司匹林、75 mg/d氯吡格雷進(jìn)行抗凝及抗血小板聚集治療，注意監(jiān)測(cè)其凝血功能，確保其凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率控制在2.0～2.5。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)情況（手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后情況（并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間）、死亡情況；比較治療前后患者的ABI，評(píng)估其臨床療效，其中術(shù)后1周測(cè)量ABI，根據(jù)Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效[6]，總有效=顯著改善+中度改善+輕度改善。見(jiàn)表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 33例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的手術(shù)操作成功率為100%，手術(shù)時(shí)間84～136 min，平均（113.47±21.74）min；術(shù)中出血量106～175 mL，平均（140.23±34.51）mL；住院時(shí)間10～16 d，平均（13.24±2.96）d。

2.2 術(shù)后效果 治療后33例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥大部分患者的肢體發(fā)涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀術(shù)后消失或明顯改善，下肢潰瘍愈合?；颊咝g(shù)前及術(shù)后1周均接受ABI檢查，術(shù)前ABI為0～0.66，平均（0.42±0.15）；術(shù)后ABI為0.42～1.05，平均（0.86±0.16），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。除2例患者ABI未見(jiàn)改善，其余患者均較治療前提高0.10以上。根據(jù)Rutherford療效評(píng)價(jià)，癥狀顯著改善6例（18.18%）、中度改善21例（63.64%）、輕度改善4例（12.12%）、無(wú)改善2例（6.06%），患者治療的總有效率為93.94%（31/33）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)切口感染1例，淋巴漏1例予堅(jiān)持換藥處理后均能愈合；2例患者分別于術(shù)后第1、2天血栓栓塞再次行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓手術(shù)；1例切口血腫，1例一過(guò)性腎功能損害對(duì)癥處理后均能好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（6/33），圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

2.4 隨訪 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪6～32個(gè)月，平均（16.75±8.21）個(gè)月。1例因動(dòng)脈遠(yuǎn)端嚴(yán)重閉塞出現(xiàn)缺血壞死術(shù)后35 d行截肢術(shù)，術(shù)后6個(gè)月通暢率96.97%（32/33），1例患者術(shù)后7個(gè)月動(dòng)脈再次狹窄行球囊擴(kuò)張并植入血管支架，1年通暢率93.94%（31/33）。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是最為常見(jiàn)的一種動(dòng)脈硬化閉塞病變，主要是指發(fā)生于各下肢動(dòng)脈的硬化性閉塞病變，其發(fā)病人群以中老年人群為主，其臨床病理特征為下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，臨床表現(xiàn)以肢體發(fā)涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行為主，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)潰瘍和壞死，導(dǎo)致患者下肢活動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，給患者的日常生活帶來(lái)極大的不便，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生足趾壞死而需截肢[7-10]，因此，臨床上需對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞病變予以積極治療。

以往，臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多采取開(kāi)放行血管轉(zhuǎn)流手術(shù)及血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，可在一定程度上恢復(fù)下肢動(dòng)脈通暢，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大，而下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多為老年患者，多合并有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，麻醉耐受差，其手術(shù)成功率較低，預(yù)后相對(duì)較差，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[11-13]。近年來(lái)，介入技術(shù)被逐漸應(yīng)用到下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥治療中，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，介入手術(shù)經(jīng)皮實(shí)施操作，具有微創(chuàng)性，但受到患者本身?xiàng)l件的限制，治療難度較大，尤其是對(duì)于長(zhǎng)段閉塞患者，其血管再通率較低[14-17]。臨床上針對(duì)外科手術(shù)與介入血管腔內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)和局限性，主張將兩種技術(shù)相結(jié)合，外科手術(shù)聯(lián)合介入血管腔內(nèi)手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變，可綜合兩者優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)二者局限性，這種融合內(nèi)外科優(yōu)勢(shì)的技術(shù)被稱為“雜交技術(shù)”。腹股溝區(qū)股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈位置表淺，解剖簡(jiǎn)單，外科手術(shù)切開(kāi)難度不大，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥也容易處理。直視下切開(kāi)動(dòng)脈行Fogarty球囊導(dǎo)管取栓或聯(lián)合血管內(nèi)膜剝脫能同時(shí)處理下肢動(dòng)脈流入道及流出道病變，將長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭尾∽?，再進(jìn)行適合的介入血管腔內(nèi)治療，使介入血管腔內(nèi)治療變得更容易及簡(jiǎn)單，并擴(kuò)大介入血管腔內(nèi)治療的適應(yīng)證，減少傳統(tǒng)外科經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷及死亡率，提高長(zhǎng)段閉塞血管病變遠(yuǎn)期通暢率[18-20]。雜交手術(shù)能為一些高齡、體質(zhì)差不能耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的長(zhǎng)段或多段病變的高危患者提供救治機(jī)會(huì)，提高保肢率及生活質(zhì)量。隨著介入材料的改進(jìn)，及操作水平的提高，雜交手術(shù)將為復(fù)雜動(dòng)脈硬化閉塞癥提供一種新的治療模式。雜交技術(shù)綜合外科手術(shù)治療與內(nèi)科治療的優(yōu)點(diǎn)，打破了學(xué)科壁壘，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[21-22]。

本研究中選擇的33例患者行雜交技術(shù)治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥總有效率為93.94%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%，圍手術(shù)期無(wú)死亡；治療后大部分患者的肢體發(fā)涼、麻木、靜息痛、間歇性跛行等癥狀消失或明顯改善，下肢潰瘍愈合；治療后ABI高于治療前（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月通暢率96.97%，1年通暢率93.94%，取得滿意的療效，這說(shuō)明采用雜交技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥可有效促進(jìn)患者閉塞的下肢動(dòng)脈重新恢復(fù)通暢，這主要是因?yàn)殡s交手術(shù)降低了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)難度，其手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，死亡率低。

綜上所述，在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者臨床治療中應(yīng)用雜交技術(shù)治療切實(shí)可行，使其下肢動(dòng)脈血流灌注有效恢復(fù)，可有效改善患者臨床癥狀。

參考文獻(xiàn)

[1] Goverde P C，Grimme F A，Verbruggen P J，et al.Covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation（CERAB） technique：a new approach in treating extensive aortoiliac occlusive disease[J].J Cardiovasc Surg，2013，54（3）：383-387.

[2]厲建林，王兵，王越.雜交手術(shù)治療下肢急性動(dòng)脈栓塞的策略[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（6）：762-765.

[3] Loh S A，Howell B S，Rockman C B，et al.Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts[J].Ann Vasc Surg，2013，27（2）：208-217.

[4]張喆，陳學(xué)明，李晨宇，等.雜交手術(shù)治療下肢廣泛動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的療效[J/OL].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2015，7（1）：37-40.

[5]陳忠.主髂動(dòng)脈硬化性閉塞治療的疑難問(wèn)題及解決策略[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：748-751.

[6]吳斐，劉俊超，王洛波，等.雜交技術(shù)治療復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（12）：1683-1686.

[7]尹德馨，李葉舟，孫大軍，等.雜交手術(shù)治療多平面動(dòng)脈硬化閉塞癥36例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（9）：2151-2153.

[8] Hori D，Noguchi K，Nomura Y，et al.Small incision fasciotomy in a patient with compartment syndrome and peripheral arterial occlusive disease[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19（3）：234-238.

[9] Del Corso A，Bargellini I，Cicorelli A，et al.Efficacy and safety of a novel vascular closure device（Glubran 2 Seal） after diagnostic and interventional angiography in patients with peripheral arterial occlusive disease[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（2）：371-376.

[10]楊牟，張居文，陳萍，等.雜交技術(shù)治療下肢動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)后再閉塞的效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（2）：131-132.

[11]徐榮偉，張建彬，韓偉強(qiáng)，等.累及股動(dòng)脈分叉的多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的雜交手術(shù)治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（12）：1673-1677.

[12] Lauret G J，Van Dalen H C，Hendriks H J，et al.When is supervised exercise therapy considered useful in peripheral arterial occlusive disease？ a nationwide survey among vascular surgeons[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，43（3）：308-312.

[13]徐榮偉，葉志東，樊雪強(qiáng)，等.雜交手術(shù)治療多節(jié)段下肢動(dòng)脈閉塞1例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（1）：85-86.

[14]付旭東，張艷艷，李陽(yáng)，等.雜交手術(shù)治療60歲以上人群TASC D型下肢動(dòng)脈硬化閉塞臨床效果分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（16）：2944-2947.

[15]陳忠.動(dòng)脈硬化閉塞癥下肢缺血治療方案的選擇[J].臨床外科雜志，2008，16（5）：296-298.

[16]梁寧，管強(qiáng)，段紅永，等.雜交技術(shù)治療慢性下肢動(dòng)脈閉塞26例臨床分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2015，15（11）：1636-1638.

[17]萬(wàn)恒，林智琪，劉灝，等.雜交技術(shù)在治療TASC D型周圍動(dòng)脈閉塞性疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（6）：737-741.

[18]唐波，劉冰，王海洋，等.雜交手術(shù)治療下肢多節(jié)段動(dòng)脈閉塞32例[J].中華普通外科雜志，2011，26（3）：202-204.

[19]郭上瑋.介入治療在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2015，37（14）：2127-2129.

[20]陳波，馬軍，王海濤，等.介入技術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓形成中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（2）：275-277.

[21]徐榮偉，張建彬，韓偉強(qiáng)，等.累及股動(dòng)脈分叉的多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的雜交手術(shù)治療[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（12）：1673-1677.

[22]梁寧，管強(qiáng)，段紅永，等.雜交技術(shù)治療慢性下肢動(dòng)脈閉塞26例臨床分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2015，15（11）：1636-1638.