腹橫肌平面阻滯和切口浸潤麻醉在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

蔡少彥　張蕾　鄭良杰

【摘要】 目的：比較超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）和切口局部浸潤麻醉用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選取腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者60例，隨機(jī)分為兩組，最終納入51例，分別為TAP阻滯組（A組）：25例，術(shù)前行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯；切口浸潤麻醉組（B組）：26例，手術(shù)結(jié)束時(shí)在腹部切口局部行浸潤麻醉。觀察兩組患者術(shù)后即刻（0 h）及1、2、6、12、24 h靜息時(shí)的VAS評(píng)分，并分別記錄額外需要的鎮(zhèn)痛藥和相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)果：A組患者在術(shù)后1、2、6、12 h的VAS均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組氟比洛芬酯用量顯著少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組舒芬太尼及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，與局部藥浸潤麻醉相比效果更確切，且不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯增加。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)； 局麻藥； 鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.001 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）12-0001-03

Comparison of the Analgesia Effects of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer between Transversus Abdominis Plane Block and Local Incision Infiltration Anesthesia/CAI Shaoyan，ZHANG Lei，ZHENG Liangjie.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（12）：1-3

【Abstract】 Objective：To compare the effect of two different analgesic patterns of ultrasound guided transversus abdominis plane block（TAPB） and local incision infiltration anesthesia on the patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer.Method：A total of 60 patients with laparoscopic radical resection of rectal cancer were randomly divided into two groups，the final inclusion of 51 cases.And they were divided into two groups，the TAP block group （group A） had 25 cases，ultrasound guided transversus abdominis plane block was performed bilaterally before surgery；the incision anesthesia group（group B） had 26 cases，local infiltration anesthesia was performed in the trocar incision area at the end of the operation.The VAS scores of the two groups were observed at the time the operation ended as well（0 hour） and at 1，2，6，12，24 hours when resting，and the additional required analgesics and associated adverse reactions were recorded respectively.Result：The visual analogue scale scores of group A was significantly lower than those of group B at 1，2，6，12 hours after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）；the dosage of Flurbiprofen Axetil in group A was significantly less than that in group B，the differences was statistically significant（P<0.05）；while there was no significant difference in the dosage of Sufentanil between the two groups（P>0.05）.Also there was no statistically significant difference in the incidence of adverse events between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Compared with local drug infiltration anesthesia，the analgesic effect of ultrasound-guided transverse plane block used in patients of laparoscopic radical resection of rectal cancer after surgery is better，and the dosage of other intravenous analgesic drugs can be significantly reduced，while the incidence of adverse reactions do not increase.

【Key words】 Laparoscopic radical resection of rectal cancer； Local anesthetics； Analgesia

First-authors address：Shantou Central Hospital，Shantou 515031，China

結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率位居第四的惡性腫瘤，居因癌癥死亡病因第三位。同時(shí)在我國，結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年4%的速度急劇增加，成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)被目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是結(jié)直腸癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后疼痛減輕且胃腸功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短，是直腸癌根治術(shù)的更優(yōu)選擇。然而文獻(xiàn)[1-2]研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后疼痛的情況不容樂觀，術(shù)后24 h內(nèi)尤其是6 h內(nèi)疼痛較為劇烈，隨后疼痛程度逐漸減輕，但是還有其中的2%～56%發(fā)展為慢性疼痛。此類患者的生活質(zhì)量及滿意度明顯下降，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯，能有效減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量及其副作用，減少術(shù)中及術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及免疫損失，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[3-4]。其中，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)有效的鎮(zhèn)痛方式[5-6]。近年來可視化技術(shù)成為研究熱點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的發(fā)展日新月異，這些技術(shù)進(jìn)一步提高了TAP阻滯的有效性和安全性[7-9]。本研究擬就超聲引導(dǎo)下TAP阻滯和切口局部浸潤麻醉兩種鎮(zhèn)痛模式用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，以尋求腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛的更優(yōu)管理方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年6月，筆者所在醫(yī)院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者60例，患者年齡19～87歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性心血管系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2，既往長期服用鎮(zhèn)痛類藥物史，有區(qū)域麻醉禁忌證，有局部麻醉藥過敏史，精神障礙或其他溝通障礙者。將所選患者隨機(jī)分為TAP阻滯組（A組）和局部浸潤麻醉組（B組）。剔除A組中5例，B組中4例因手術(shù)中合并其他外科疾病致手術(shù)時(shí)間延長患者。最終完成本次研究者，A組25例，年齡（59.44±15.77）歲，體重（59.37±16.68）kg，手術(shù)時(shí)長（101.6±15.6）min。B組26例，年齡（61.92±15.65）歲，體重（58.93±17.04）kg，手術(shù)時(shí)長（105.6±21.6）min，兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.739、0.897、0.065）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者入室后均開放上肢靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。去氮給氧后，丙泊酚（丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)16LA6515，國藥準(zhǔn)字J20070007）和瑞芬太尼（注射用鹽酸瑞芬太尼，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6170315，國藥準(zhǔn)字H20030197）目標(biāo)靶控輸注進(jìn)行買醉，血漿有效濃度達(dá)到3.0 μg/ml及2.5 ng /ml，患者意識(shí)消失時(shí)，靜脈注射阿曲庫銨（注射用苯磺酸阿曲庫銨，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)16091021，國藥準(zhǔn)字H20061298）

0.6 mg /kg，3 min后行氣管插管。確定導(dǎo)管位置正確后行呼吸機(jī)控制呼吸。

A組患者在人工氣腹前開始實(shí)施超聲引導(dǎo)下的雙側(cè)TAP阻滯?；颊哂覀?cè)髂前上棘和肋緣下皮膚消毒后鋪無菌洞巾，用B-K Medical ApS 1202超聲儀（B-K Medical ApS，丹麥）7.5 MHz高頻線陣探頭在髂前上棘和肋緣連線中點(diǎn)處垂直于腋前線處，依次識(shí)別腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，采用平面內(nèi)穿刺，自探頭外側(cè)進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下7號(hào)加長針頭位于TAP時(shí)注入2 ml 0.25%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液，瑞典AstraZeneca公司，批號(hào)：NATL），確認(rèn)針尖位置后，注入余下13 ml局麻藥，超聲可見腹橫肌平面液性暗區(qū)。共計(jì)20 ml 0.25%的羅哌卡因完成右側(cè)阻滯。對(duì)側(cè)采用相同的技術(shù)和藥物，均由同一麻醉醫(yī)師完成操作。

B組患者在術(shù)后縫合Trocar插入部位前，行0.3%羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉。具體局麻藥方法劑量為：臍上10 mm（在T10平面）觀察孔Trocar周圍5 ml，右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下12 mm穿刺孔（主操作孔）Trocar周圍6 ml，左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一5 mm輔操作孔處的Trocar周圍共三處，各3 ml，恥骨上方標(biāo)本取出切口處10 ml，均為腹膜外全層局麻藥注射，共計(jì)30 ml局麻藥。

術(shù)中維持血壓穩(wěn)定，變化幅度不超過基礎(chǔ)血壓的20%，PET CO2保持在35～40 mm Hg，阿曲庫銨間斷靜推維持肌松。手術(shù)結(jié)束后，使用新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)方法 手術(shù)結(jié)束后兩組患者均靜脈注射氟比洛芬酯（氟比洛芬酯注射液，北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)2E147E，國藥準(zhǔn)字H20041508）50 mg作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。VAS評(píng)分在3～5分的患者，術(shù)后6～12 h可重復(fù)靜滴氟比洛芬酯25～50 mg，24 h內(nèi)氟比洛芬酯總量不超過100 mg。術(shù)后疼痛劇烈不能用氟比洛芬酯緩解的患者（VAS評(píng)分在6～10分），以舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6170301，國藥準(zhǔn)字H20054171）5～10 μg緩慢靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后進(jìn)入PACU即刻設(shè)置為0 h，分別在0、1、2、6、12、24 h由同一麻醉護(hù)士進(jìn)行靜息時(shí)的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）并記錄。術(shù)后分別記錄24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥總量和各組患者的惡心、嘔吐發(fā)生率和鎮(zhèn)靜程度（術(shù)后24 h用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分表評(píng)估，分值在2～4分被認(rèn)為滿意的鎮(zhèn)靜程度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，兩組患者疼痛評(píng)分等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的VAS評(píng)分及氟比洛芬酯、舒芬太尼用量比較

A組患者術(shù)后0、1、2、6、12 h的VAS評(píng)分均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后氟比洛芬酯用量明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后24 h后惡心、嘔吐及異常鎮(zhèn)靜的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

近年來直腸癌發(fā)病率顯著上升，嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康。目前而言，外科手術(shù)治療仍然是直腸癌治療的主要根治方法。雖然與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比更具優(yōu)勢，但是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)由于對(duì)術(shù)中操作技術(shù)要求更高，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后疼痛程度等可影響患者的術(shù)后康復(fù)，術(shù)后疼痛問題日益得到重視。研究表明，術(shù)后早期疼痛可給機(jī)體造成諸多不良影響，引起一系列的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)[10-12]。完善的鎮(zhèn)痛對(duì)減輕患者痛苦、增加圍術(shù)期的安全性，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)均具有重要意義。目前臨床上常用阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是阿片類藥物的副作用也十分明顯，限制了此類藥物更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用日益廣泛，區(qū)域阻滯術(shù)是近年來的研究熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下TAP阻滯操作簡單，成功率高，不良反應(yīng)率低，作為可視化麻醉技術(shù)的組成部分，近年來應(yīng)用日漸廣泛[13-15]。

術(shù)后急性疼痛分為內(nèi)臟痛和切口痛，TAPB和局部浸潤麻醉，主要都是對(duì)于切口痛的鎮(zhèn)痛。TAPB是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層以阻滯其間分布的脊神經(jīng)前支，阻滯范圍覆蓋了整個(gè)前腹部手術(shù)區(qū)域。因此TAPB可為腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)提供完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛所引起的一系列機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[16-19]。Bruggink等[20]的研究表明，為了取得較好的神經(jīng)阻滯效果，TAPB常需一次性注入較大容量的局麻藥。本研究中，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下將30 ml 0.3%羅哌卡因分成左右兩側(cè)各注射15 ml，在保證神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)注意局麻藥的中毒反應(yīng)。本研究中患者的VAS評(píng)分及其他鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用對(duì)比表明，TAPB對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者在術(shù)后最初的12 h內(nèi)比切口局部浸潤麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛效果。筆者推測其原因可能與腹壁的解剖結(jié)構(gòu)及其神經(jīng)分布特點(diǎn)有關(guān)，腹橫肌平面周圍血管較少，局麻藥的清除率下降。同時(shí)，外周神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免了中樞神經(jīng)敏化的形成，有助于預(yù)防痛覺過敏及感覺異常的發(fā)生，從而使得局麻藥的效果增強(qiáng)[21-22]。

綜上所述，相對(duì)局部局麻藥浸潤麻醉而言，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫機(jī)平面阻滯能夠更加有效減輕腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，其臨床應(yīng)用有助于患者的綜合轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2017-12-14）