射頻消融，讓患者“安心”— 訪上海交通大學(xué)心律失常專病診治中心主任李毅剛教授

□特約記者 趙非一

射頻消融治療是目前唯一既能避免外科大手術(shù)，又能治愈房顫的安全有效的方法，近幾年也逐漸被越來越多的患者接受。不過，消融術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，仍導(dǎo)致相當多的患者對其安全性和療效心存疑慮，猶豫不決。這從本刊眾多讀者的來電、來信咨詢中也可見一斑。為此，我們收集整理了大家普遍關(guān)心的幾個有關(guān)射頻消融術(shù)治療房顫的問題，請教權(quán)威專家、上海交通大學(xué)心律失常專病診治中心主任李毅剛教授為大家一一解答。

問：導(dǎo)管射頻消融術(shù)是怎樣的一種手術(shù)？

李教授：嚴格來講，導(dǎo)管射頻消融術(shù)應(yīng)該算是一種微創(chuàng)手術(shù)。治療過程主要是在數(shù)字減影血管造影機（DSA）引導(dǎo)下，把電極導(dǎo)管沿著股靜脈送入心腔，精確定位引起心動過速的關(guān)鍵病灶，用電極導(dǎo)管頭端緊緊貼靠該處，再局部釋放射頻電流（100千赫茲～1.5兆赫茲），在很小的范圍內(nèi)（約3～4毫米直徑及深度）產(chǎn)生熱效應(yīng)，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，直接摧毀關(guān)鍵病灶，從根本上治療心動過速。

問：導(dǎo)管射頻消融術(shù)能徹底治愈房顫嗎？

李教授：導(dǎo)管射頻消融術(shù)是心臟介入性診治技術(shù)之一，始于20世紀90年代初歐美等發(fā)達國家，因其創(chuàng)傷輕微，安全有效，迅速在全世界得以推廣應(yīng)用，現(xiàn)已成為治療陣發(fā)性室上速、預(yù)激綜合征，陣發(fā)性房顫、房速、房撲、特發(fā)性室早、室速等快速性心律失常的首選方法，成功率高達80%～95%。單次房顫消融3個月后，約有70%陣發(fā)性房顫和60%持續(xù)性房顫可痊愈，而部分第二次或第三次消融后成功率可達90%以上。

問：每個房顫患者都能做導(dǎo)管射頻消融術(shù)嗎？

李教授：房顫患者病情千差萬別，不同患者有不同的基礎(chǔ)疾病背景。比如，有的房顫為陣發(fā)性，更多的為持續(xù)性；有的無明顯合并癥，有的合并高血壓、冠心病，有的則合并瓣膜病、心肌病等。所以把握好導(dǎo)管射頻消融術(shù)的適應(yīng)證是關(guān)鍵。陣發(fā)性房顫是導(dǎo)管射頻消融術(shù)的最佳適應(yīng)證，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，持續(xù)性或者持久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發(fā)性房顫也成為其適應(yīng)證。對于發(fā)作頻率很小的陣發(fā)性房顫，以及同時合并需要進行外科開胸手術(shù)的房顫患者，目前暫不推薦應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

另外，所有打算進行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的房顫患者，首先是要預(yù)防左心房血栓形成，規(guī)范有效地進行抗凝治療，選擇口服或皮下注射抗凝藥物；其次需要進行詳細檢查，如心臟CT檢查和經(jīng)食管超聲心動圖檢查（左心耳和肺靜脈開口處血流相對緩慢，容易形成血栓，而普通的經(jīng)胸壁心臟超聲檢查很難發(fā)現(xiàn)），來評估心房內(nèi)是否有血栓。如果發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有血栓形成，則需先接受3～6個月甚至更長時間的抗凝治療，待血栓消失后才可進行消融手術(shù)。

問：導(dǎo)管射頻消融術(shù)優(yōu)勢在哪？

李教授：導(dǎo)管射頻消融術(shù)的特點是微創(chuàng)、不留疤、不需要全身麻醉。一般來說，三種情況下患者選擇導(dǎo)管射頻消融術(shù)獲益比較多：1.吃抗心律失常藥物控制不了、癥狀比較明顯、發(fā)作非常頻繁的陣發(fā)性房顫；2.持續(xù)性房顫；3.合并其他心臟病，例如合并冠心病、瓣膜性心臟病、擴張性心肌病。因為房顫會加重心功能的損傷，增加患者的死亡率，所以及時進行導(dǎo)管射頻消融術(shù)，可以使已經(jīng)生病的心臟避免雪上加霜，有效地改善患者的生活質(zhì)量。

對于有器質(zhì)性心臟病，比如心衰、高血壓型心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病的患者來說，導(dǎo)管射頻消融術(shù)和藥物治療、外科手術(shù)相比，可以明顯降低房顫的復(fù)發(fā)率，增加成功率，顯著提高患者的生活質(zhì)量。例如伴有心衰的患者，心衰發(fā)作次數(shù)多了就容易出現(xiàn)房顫，有房顫就會更容易心衰。經(jīng)過臨床研究證實，導(dǎo)管射頻消融術(shù)能夠終止這個惡性循環(huán)，明顯改善患者的心功能。

問：為什么射頻消融術(shù)要做2～3次？

李教授：首先，目前治療房顫的主流術(shù)式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇等心臟其他部位都可能觸發(fā)房顫，首次消融不一定能發(fā)現(xiàn)此種來源病灶，二次消融才能達到根治目的；其次，雖然消融手術(shù)成功率相當高，但術(shù)后肺靜脈與左心房之間電傳導(dǎo)恢復(fù)十分常見，這也是房顫復(fù)發(fā)最常見原因。針對這部分患者，就有必要進行二次消融。再者，部分患者消融后1個月內(nèi)房顫復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)發(fā)作頻繁的“房顫風(fēng)暴”現(xiàn)象，而在長期隨訪過程中房顫逐漸消失（這種術(shù)后有早期復(fù)發(fā)，而后不再發(fā)作的稱為延期治愈）。所以我們將術(shù)后3個月稱為觀察期，期間給予常規(guī)抗心律失常藥物，若3～6個月仍存在房顫發(fā)作才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經(jīng)受二次手術(shù)的風(fēng)險及痛苦。最后，對于慢性房顫患者來講，肺靜脈只是其觸發(fā)以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學(xué)機制及觸發(fā)灶，所以二次消融在這部分患者中也比較常見。

問：術(shù)后還需要服藥嗎？

李教授：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復(fù)，所以消融3個月內(nèi)，有近50%患者出現(xiàn)房速、房撲、房顫和房早等心律失常，仍需要服用常規(guī)抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。如果術(shù)后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復(fù)，仍有形成血栓的可能，還是需要服用華法林進行抗凝治療。另外，由于房顫的發(fā)生與心房老化有關(guān)，高血壓、糖尿病等慢性病也會促進房顫的發(fā)生和進展，所以即使消融術(shù)效果良好，也要積極治療糖尿病、高血壓等病癥。

問：有什么方法能減少抗凝藥的使用？

李教授：部分高齡患者不能做消融術(shù)，又存在栓塞的風(fēng)險，就需要服用華法林等抗凝藥物，防止血栓形成；但服用華法林又容易導(dǎo)致高齡患者出血，這就造成左右為難的局面。這時，左心耳封堵術(shù)就成為必要的治療手段，這是一種通過封堵左心耳來控制血栓源頭，達到預(yù)防中風(fēng)目的的新技術(shù)。術(shù)后經(jīng)過4～8周的恢復(fù)，封堵器完全內(nèi)皮化，就將左心耳和左心房完全分隔開，隔絕心耳內(nèi)血栓的脫落，降低出血風(fēng)險，就不再需要長期服用華法林等抗凝藥物。

李毅剛，教授、主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)心律失常診治中心主任、新華醫(yī)院心內(nèi)科主任。上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會常務(wù)委員，上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會起搏與電生理專業(yè)委員會副主任委員，美國明尼蘇達大學(xué)心律失常中心客座教授，美國心臟病學(xué)會委員，美國心臟節(jié)律學(xué)會委員。長期從事心律失常發(fā)病機理和治療研究，是中國射頻消融治療快速性心律失常技術(shù)的最早掌握和推廣人之一。并獲得中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會 “心房顫動基礎(chǔ)和臨床研究杰出貢獻獎”、長城國際心臟病大會“全球華人心臟電生理杰出服務(wù)貢獻獎”等獎項。