高血壓指南，歐洲標(biāo)準(zhǔn)更“親民”

□策 劃：本刊編輯部

□執(zhí) 行：邱婷婷

2018年6月9日，歐洲高血壓年會上公布了2018ESC/ESH高血壓指南的主要內(nèi)容，不像去年年底美國ACC/AHA高血壓指南修訂的大起大落，新的歐洲指南保持了很好的連續(xù)性，儼如一部邏輯性很強、嚴(yán)謹?shù)慕炭茣?。歐洲新版指南將在今年8月25日上線，在這里先把其主要內(nèi)容分享給大家。

仍將“140/90 mm Hg”作為診斷界值

歐洲新版指南依舊沿用140/90mmHg的高血壓定義。該定義采用診室血壓測量標(biāo)準(zhǔn)，但歐洲新版指南將24小時平均血壓≥130/80mmHg、白天血壓≥1 3 5/8 5 m m H g、夜間血壓≥120/70mmHg和家庭血壓≥135/85mmHg同樣定為高血壓。歐洲新版指南仍將血壓根據(jù)診室血壓值分級理想血壓、正常血壓、正常高值和1～3級高血壓（見表1）。

表1：血壓根據(jù)診室血壓值的分級

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓診治中心教授張維忠認為，高血壓臨床管理首先應(yīng)注意及時發(fā)現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)高血壓的主要手段是經(jīng)常測量血壓。測量血壓應(yīng)注意采用多種形式結(jié)合的方式，包括診室血壓、家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測。任何一種血壓監(jiān)測形式都存在漏洞和片面性，多種形式聯(lián)合使用，能夠有效避免誤診和漏診的情況，例如白大衣高血壓（編者注：指有些患者在醫(yī)生診室測量血壓時血壓升高，但在家中自測血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測時血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升）和隱匿性高血壓（編者注：是血壓異常變化的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為診室血壓＜140/90 mmHg，動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓提示白晝平均血壓≥135/85mmHg。隱匿性高血壓患者的心血管疾病發(fā)生危險性比正常者或血壓控制良好的患者高1.5～3.0倍，危險性堪與持續(xù)性高血壓相當(dāng)）的診斷。

張維忠教授同時指出，高血壓患者的整體治療策略，除了要堅持血壓監(jiān)測，還應(yīng)考慮其他心血管危險因素。歐洲新版指南中強調(diào)對高血壓所致的靶器官損害的診斷和檢查。靶器官損害的患者實際上處于從出現(xiàn)高血壓這個高危因素到最終并發(fā)癥發(fā)作的重要中間環(huán)節(jié)中，盡早確診并及時血壓達標(biāo)意義重大。相對于2017版美國指南，新版歐洲指南更關(guān)注靶器官損害在心血管危險分層中的重要意義，這也是亮點所在（見表2）。

表2：高血壓患者危險度分層

血壓控制目標(biāo)更精準(zhǔn)化

雖然本次歐洲新版指南沒有改變標(biāo)準(zhǔn)，但卻推薦了更加積極的治療干預(yù)方案，體現(xiàn)了降壓標(biāo)準(zhǔn)方面越來越嚴(yán)格的趨勢。在啟動降壓治療的時機方面，歐洲新版指南建議很高危的高血壓患者（心血管病、特別是冠心病患者），當(dāng)血壓超過130/85mmHg時即考慮藥物治療，尤其對于65～80歲的老年人，藥物治療需要更為積極，一旦血壓達到140/90mmHg，即推薦給予降壓藥物治療。歐洲新版指南對高齡老年人的降壓治療不再保守，老年患者啟動藥物治療的閾值和治療目標(biāo)均降低，重點考慮生物學(xué)年齡而非實質(zhì)年齡，如果患者能耐受治療，則年齡不是限制因素。

此外，歐洲新版指南還推薦，合并糖尿病、冠心病的高血壓患者降壓目標(biāo)仍為≤130/80 mmHg；合并慢性腎臟疾病的高血壓患者降壓目標(biāo)為130～140mmHg；合并心衰的高血壓患者降壓目標(biāo)為120～130mmHg；卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后患者降壓目標(biāo)為120～130mmHg。由此可見，與上版指南相比，歐洲新指南對不同亞組的高血壓患者的血壓控制目標(biāo)給出了更為積極的推薦建議，其中卒中或TIA后患者尤其值得關(guān)注。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院高血壓及心衰中心主任姜一農(nóng)教授認為，對我國這樣一個以卒中為主的ASCVD（動脈硬化性心血管疾?。┘膊∽V的特點，對待高血壓的這種積極治療態(tài)度也具有重要意義。因為，我國的研究結(jié)果也支持收縮壓低于130mmHg或更低可減少卒中發(fā)生。

除了降壓目標(biāo)值，歐洲新版指南也對高血壓控制的下限作出明確說明，如普通高血壓患者血壓不低于120/70mmHg，慢性腎臟疾病患者與65歲以上的老年患者血壓不低于130/70 mmHg，可見歐洲新版指南是比較細致周全的。

重視藥物的聯(lián)合應(yīng)用

以往的指南對于1級高血壓通常推薦單藥治療，無效才聯(lián)合用藥。歐洲新版指南則提倡大多數(shù)患者初始治療即應(yīng)使用藥物聯(lián)合。

指南還明確指出，初始聯(lián)合用藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI/ARB）與鈣拮抗劑（CCB）或利尿劑的聯(lián)合。兩種藥物聯(lián)合治療后血壓不能達標(biāo)者，推薦三藥聯(lián)合方案，即ACEI/ARB+CCB+利尿劑。

圖：無并發(fā)癥高血壓患者的核心藥物治療策略

以往的指南在藥物聯(lián)合使用時，將自由（處方）聯(lián)合和單片復(fù)方制（SPC）置于同樣的地位。歐洲新版指南明確提出在藥物聯(lián)合方面，優(yōu)選SPC（是大多數(shù)患者聯(lián)合用藥的選擇），以改善患者依從性，提高血壓控制率。廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科的陳魯原教授指出，與單藥治療或傳統(tǒng)的階梯治療、序貫治療等相比，兩種或以上降壓藥物組成的SPC可更有效地控制血壓。不少降壓達標(biāo)率顯著提升的成功經(jīng)驗顯示，增加SPC使用率是提高血壓達標(biāo)率的主要途徑之一。我國醫(yī)生對于SPC的使用必需引起足夠的重視。

此版指南中，降壓藥物雖然繼續(xù)推薦五大類：ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，但對β受體阻滯劑的推薦，其實是在有特殊適應(yīng)癥的情況下考慮使用，而不是任何患者、任何時間點都可以使用，通常的幾個適應(yīng)癥為慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房顫動的患者，這些患者在任何時間點都可啟用β受體拮抗劑治療。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心血管病專家江鳳林表示，雖然新指南未明確將β受體阻滯劑剔除出一線降壓藥物序列，但從上述選藥順序來看，其臨床地位明顯下降。

對器械治療高血壓持否定態(tài)度

對于經(jīng)皮微創(chuàng)腎動脈去神經(jīng)手術(shù)，歐洲新版指南作出了較為積極的評價，認為其短期安全性良好，可降低高危、2或3級高血壓患者的血壓，減少用藥。不過，此項結(jié)論均是短期研究，樣本量較少，降低血壓的可持續(xù)性和長期安全性還需更大規(guī)模的研究來證實，所以和上版指南一樣，不推薦將其作為常規(guī)治療措施。

由于基于設(shè)備的高血壓治療方法未得到證實，歐洲新版指南并不積極推薦使用儀器來降低血壓，在積累更多的有效性及安全性證據(jù)之前，其主要用于臨床研究和隨機對照試驗。通過儀器降壓可能對藥物治療不佳的患者有作用?？傮w而言，高血壓器械治療任重道遠。

仍然強調(diào)改善生活方式

健康的生活方式可以預(yù)防或延緩高血壓的發(fā)生，降低心血管風(fēng)險。因此，歐洲新版指南仍然強調(diào)生活方式的改變。

已經(jīng)證實能夠降低血壓的生活方式改善措施包括：

1.鹽攝入量＜5克/天；

2.男性飲酒每周不超過14單位（1單位=125毫升紅酒或250毫升啤酒），女性不超過8單位，且避免一次性大量飲酒；

3.維持健康體重（BMI 20～25）及腰圍（男＜94厘米，女＜80厘米）；

4.增加新鮮果蔬、魚、堅果、不飽和脂肪酸（橄欖油）攝入，減少紅肉、含糖飲料的攝入；

5.規(guī)律有氧運動，如每周5～7天至少30分鐘中度鍛煉；

6.戒煙。

歐洲新版指南指出，對于不同等級的高血壓，改變生活方式均可作為初始治療的一部分。對于血壓處于正常高值，或者低危且無靶器官損害的高血壓患者，可單純改變生活方式作為初始治療方式，其余高血壓患者的初始治療中仍應(yīng)包含藥物治療。

同時，該指南強調(diào)，啟動降壓藥物后2個月內(nèi)至少進行1次回訪，評估降壓療效以及可能的不良反應(yīng)，直至血壓得到控制；每2年評估危險因素和無癥狀靶器官損害。對正常高值血壓和白大衣高血壓，即使未進行治療，也應(yīng)規(guī)律隨訪（至少每年1次），測量診室和診室外血壓，檢查心血管危險因素。

【編后】

新的歐洲指南簡直就是一本高血壓的百科全書。除上述之外，新增加的內(nèi)容還有：何時考慮及如何篩查繼發(fā)性高血壓；高血壓急癥的處理；急性腦卒中的血壓管理更新；婦女及妊娠高血壓管理的更新；不同種族高血壓；態(tài)度對血壓的影響；高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、房顫及其他心律失常；高血壓患者口服抗凝藥的應(yīng)用；高血壓與性功能障礙；高血壓與腫瘤治療；圍手術(shù)期高血壓的處理；降糖藥物與血壓；高血壓的隨訪等。

綜觀繼承與創(chuàng)新并重的歐洲新指南，臨床實際中遇到的問題在其中基本都可以找到切實可靠的參考依據(jù)；重要的是，血壓管理已從單純降壓轉(zhuǎn)入關(guān)注群體獲益兼顧關(guān)注個體安全性、全面降低心血管總體風(fēng)險的時代。我國近年指南的制定中，各位專家的意見也是積極、慎重和考慮符合國情和臨床實踐，在各國高血壓相關(guān)指南比較中，歐洲高血壓指南比較符合我國國情，對我國的高血壓防治工作有很好的借鑒作用。在此，我們也期待我國高血壓新指南盡快面世。