犬耐藥性深層膿皮癥并發(fā)腎上腺皮質(zhì)機能亢進的診治

(浙江大學動物醫(yī)院，浙江杭州 310058)

犬膿皮癥是細菌在皮膚表面的異常增生，形成膿皰或膿性滲出物的皮膚疾病，是臨床中最常見的皮膚病之一。深部膿皮病是表面或毛囊的細菌感染破壞毛囊的結(jié)構(gòu)造成癤病和蜂窩織炎，表現(xiàn)為單病灶、多病灶或普遍性的皮膚病變，常常出現(xiàn)丘疹、膿皰、蜂窩織炎、脫毛、出血性大皰、糜爛、潰瘍和結(jié)痂，病變部位通常會表現(xiàn)為瘙癢或疼痛。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進是由過量使用糖皮質(zhì)激素引起，由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸是正常的，長期過量使用糖皮質(zhì)激素會抑制下丘腦分泌皮質(zhì)醇并降低循環(huán)血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)濃度，引起雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮[1]。

臨床上一些獸醫(yī)在遇到膿皮癥的瘙癢時會使用糖皮質(zhì)激素來止癢，然而長期使用一些長效的糖皮質(zhì)激素時會導致醫(yī)源性庫興氏綜合征。筆者遇到1例英國斗牛犬因患膿皮癥連續(xù)多次使用曲安奈德，從而導致全身深層膿皮癥并發(fā)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進的病例，經(jīng)2個月的治療皮膚才有明顯的好轉(zhuǎn)。

1 基本信息

2歲雄性英國斗牛犬，未去勢，主訴身上患皮膚病已有數(shù)月，在多家寵物醫(yī)院就診過，診斷為真菌、蠕形螨和細菌感染，曾長時間口服多種抗生素和伊曲康唑，連續(xù)注射曲安奈德，外用雙甲脒等。目前表現(xiàn)為瘙癢明顯，皮膚病一直沒有好轉(zhuǎn)，并且變得嚴重。食欲尚可，飲水和小便增多，精神一般。

2 診斷

2.1臨床檢查 背部大面積膿性滲出，破潰，血性結(jié)痂，惡臭明顯；臉部、頸部大量破潰；患病處皮膚嚴重增生，有明顯鈣化灶；腹圍增大，觸診無明顯疼痛，側(cè)面觀腹部膨起明顯(圖1，2)。

圖1 患犬腹圍異常增大

圖2 皮膚病變處嚴重化膿性滲出

2.2特殊檢查

2.2.1皮膚鏡檢 在皮膚病變部位、病變與健康皮膚交界處分別進行皮膚鈍性刮片，取皮屑及膿性滲出物涂片和染色，進行顯微鏡檢查，可見大量球菌、中性粒細胞和一定量的大淋巴細胞，并有明顯吞噬現(xiàn)象，結(jié)果提示為細菌感染性的皮膚病。

2.2.2常規(guī)檢查 前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用愛德仕(IDEXX)動物專用全自動五分類血球儀進行檢查，結(jié)果顯示單核細胞為1.78×103/μL(參考范圍為0.16～1.12×103/μL)，其余都正常，提示有慢性炎癥。

2.2.3血液生化檢查 前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX動物專用全自動生化儀進行檢查，血清堿性磷酸酶(ALP)301 U/L(參考范圍為23～212 U/L)，其余都正常。

2.2.4甲狀腺功能 血清總T4為1.1 μg/dL(參考范圍為1.0-4.0 μg/dL)，提示甲狀腺功能正常。

2.2.5地塞米松抑制試驗和ACTH刺激試驗結(jié)合 血漿可的松基礎(chǔ)值：0.5 μg/dL；地塞米松0.01 mg/kg靜脈推注后2 h：血漿可的松值<0.5 μg/dL；然后合成的ACTH 0.25 mg肌肉注射后1 h，血漿可的松值：5.8 μg/dL，(參考值：地塞米松抑制試驗血漿可的松值<1.5 μg/dL，結(jié)合ACTH刺激血漿可的松值<8 μg/dL可診斷為醫(yī)源性庫興氏綜合征[1])，結(jié)果提示有醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進。

2.2.6腹部B超 腹腔內(nèi)肝臟、脾臟、腎臟、膀胱和胃腸未見明顯異常。

2.2.7細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 采取皮膚破潰出膿汁，送至德國納博客林實驗室進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果為中等濃度的綠膿假單胞菌、低等濃度的大腸桿菌，以及生理性菌群α-溶血性鏈球菌，藥敏結(jié)果見表1。

表1 皮膚細菌藥敏試驗

備注：S:為敏感，I：為中度敏感，R：為耐藥。

2.2.8皮膚組織活檢 多咪靜鎮(zhèn)靜后，在皮膚病變處用活檢采樣器進行皮膚采樣，要求采取皮膚全層，送檢德國納博客林實驗室進行病理組織學檢查，結(jié)果為皮膚嚴重鈣化，未見真皮層有真菌浸潤。

2.3診斷 深層膿皮癥并發(fā)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進，皮膚嚴重鈣化。

3 治療

根據(jù)藥敏試驗用恩諾沙星按照5 mg/kg，每天1次口服；維克派愈妥(主要成分為3%過氧化苯甲酰)每3 d藥浴1次，配合口服不飽和脂肪酸，并停用原來所有藥物。2周后復診，主訴癢覺減少，皮膚破潰處結(jié)痂，繼續(xù)治療1個月后，皮膚破潰處逐漸愈合(圖3)，患犬多飲多尿的癥狀有所改善，精神狀況好轉(zhuǎn)；治療2個月后，復查血液生化未見明顯異常，但是癥狀未見完全消失，所以再次進行皮膚分泌物細菌藥敏試驗，結(jié)果顯示恩諾沙星為中度敏感，故選用馬波沙星2 mg/kg，每天1次口服，繼續(xù)治療2周后皮膚結(jié)痂基本愈合，鈣化情況有所好轉(zhuǎn)，其余情況一切正常(圖4)，囑每周1次藥浴，繼續(xù)口服2周馬波沙星和不飽和脂肪酸至皮膚完全愈合。

圖3 治療4周后的皮膚情況

圖4 治療10周后的皮膚情況

4 討論

犬正常皮膚表面或毛囊菌群中定居的細菌主要為微球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和陽性葡萄球菌、α-溶血性鏈球菌、不動桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、痤瘡丙酸桿菌和偽中間型葡萄球菌等[2]。Bannoehr等[3]認定造成犬膿皮癥的主要病原菌為偽中間型葡萄球菌，隨著病變擴大、病程變長，可導致深層的膿皮癥，此時常會合并其他細菌的感染，而革蘭陰性菌(大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌)可使深層膿皮癥復雜化。對于膿皮癥的診斷主要是通過顯微鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)細菌和炎性細胞，并伴有吞噬時可做出診斷，首發(fā)的膿皮癥不一定要做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，直接使用抗菌譜窄、副作用小，在皮膚中藥物濃度較高的藥物即可，但是對于久治不愈和復發(fā)性的膿皮癥時，一定要做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。深層膿皮癥在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的指導下，口服抗生素治療，并且需要給予較長時間(6～8周)，癥狀消除后再給予2周抗生素[4]，在膿皮癥的治療過程中，不推薦使用糖皮質(zhì)激素止癢[5]。長期給予糖皮質(zhì)激素，會導致皮質(zhì)醇的負反饋作用，此時盡管出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)機能亢進的臨床癥狀，但是ACTH刺激試驗的結(jié)果是符合自發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機能減退的[6]，用低劑量地塞米松抑制試驗和ACTH刺激試驗結(jié)合可以診斷醫(yī)源性庫興氏綜合征。

該病例的診斷思路：患犬就診時已經(jīng)患有皮膚病數(shù)月，一直沒有找到明確的病因，首先經(jīng)過皮膚檢查確定感染病原；由于患犬已經(jīng)接受了很多種抗生素的治療，所以在皮膚鏡檢確定細菌感染后，在用藥前需要進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗；患犬在就診時皮膚表現(xiàn)為明顯的鈣化灶，腹圍異常增大，多飲多尿史，加上有長期糖皮質(zhì)激素使用史，所以考慮是否有醫(yī)源性庫興氏綜合征。

本病例中，患犬開始可能只是淺表性的膿皮癥，由于沒有給予準確的治療，使身上的細菌產(chǎn)生嚴重的耐藥性，從患犬的皮膚細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果來看，不但出現(xiàn)了皮膚不常見菌的感染，而且對很多抗生素已經(jīng)很不敏感。給予長效糖皮質(zhì)激素(曲安奈德)，一方面患犬由于正常免疫受到抑制，使身上的細菌感染變得更加嚴重，且發(fā)展到皮膚深層；另一方面由于長期的長效糖皮質(zhì)激素使體內(nèi)糖皮質(zhì)激素一直處于較高水平，從而導致醫(yī)源性的腎上腺皮質(zhì)機能亢進[7]，影響了機體對水和電解質(zhì)的代謝，表現(xiàn)為多飲多尿；還可以促使機體鈣的代謝異常，表現(xiàn)為皮膚過度鈣化、腹圍膨大。

經(jīng)過全面的檢查對患犬做出了準確的診斷，結(jié)合藥敏試驗給予適當?shù)目股亟Y(jié)合外用藥浴的治療，患犬的癥狀出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。對于醫(yī)源性的腎上腺皮質(zhì)機能亢進，不要再給予糖皮質(zhì)激素，癥狀一般會逐漸消失[8]。由于經(jīng)過了長期的抗生素治療，患犬在治療過程中再次出現(xiàn)了新的耐藥，所以在深層膿皮癥的治療過程中，當治療效果出現(xiàn)不好時，需要再次進行藥敏試驗。