全身麻醉下后路內(nèi)鏡治療外側(cè)型頸椎間盤突出癥*

張昌盛，潘其鵬，王文舉，孔凡國

[河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 脊柱微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450052]

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopa- thy，CSR）是最常見的頸椎病，主要病因?yàn)轭i椎間盤突出神經(jīng)根受壓迫引起，表現(xiàn)為單側(cè)上肢的神經(jīng)根性疼痛和麻木。大部分患者經(jīng)保守治療效果滿意，僅少數(shù)患者需手術(shù)治療。目前，主要的手術(shù)方式是頸椎前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）和頸后路的“鑰匙孔（Key-hole）”技術(shù)。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下采用“鑰匙孔”技術(shù)治療頸椎間盤突出癥的報(bào)道逐漸增多[1]。本科采用頸椎后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療外側(cè)型頸椎間盤突出癥的患者，觀察其臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月－2018年4月本科采用頸椎后路椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥的患者15例。其中，男9例，女6例；年齡31 ～65 歲，平均41.73 歲。所有病例均為椎間盤突出引起的單節(jié)段CSR，C4/53例，C5/69例，C6/73例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為一側(cè)單節(jié)段根性癥狀；②經(jīng)系統(tǒng)保守治療6 周以上療效不佳；③入院后常規(guī)行頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片排除頸椎不穩(wěn)；④CT 和MRI 等影像學(xué)檢查提示單節(jié)段側(cè)方突出致神經(jīng)根受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①突出椎間盤鈣化或骨化、頸椎后縱韌帶骨化、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生嚴(yán)重者；②脊髓病癥狀嚴(yán)重（Nurick 分級＞ 3 級）未行椎管減壓者；③精神疾患及孕婦；④癥狀不典型或不能確定責(zé)任節(jié)段者；⑤有頸椎同一入路手術(shù)史者；⑥合并椎間隙感染者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，頭高腳底，頸部稍屈曲，頭部放于頭架上，并用寬膠帶固定（頭架固定位置應(yīng)不影響透視頸椎正位），在C 形臂X線機(jī)透視下定位病變間隙并標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾、貼皮膚保護(hù)膜。經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)置入穿刺針，在透視下確定穿刺針到達(dá)病變椎間隙的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，即上位椎體側(cè)塊的內(nèi)下1/3 的側(cè)塊骨面，以穿刺針為中心做一6.0 mm 的縱切口。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲往復(fù)旋轉(zhuǎn)，依次插入擴(kuò)張?zhí)淄?，直至頭端觸及骨面，最后置入工作通道，取出擴(kuò)張?zhí)淄?。連接光源及孔鏡鏡頭，調(diào)整成像系統(tǒng)，連接灌注用生理鹽水。再次透視確定病變節(jié)段，用射頻電極清理鏡下的軟組織，向內(nèi)下顯露病變節(jié)段上位椎板下緣、下位椎板的上緣在外側(cè)的“V”型交叉點(diǎn)，用內(nèi)鏡下磨鉆磨除上位椎板下緣、下位椎板的上緣在外側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，使“V”形椎板間隙變?yōu)椤癠”形椎板間隙，磨除時(shí)保留內(nèi)層骨皮質(zhì)。用鏡下咬骨鉗咬去骨質(zhì)，可顯露硬膜囊外側(cè)和神經(jīng)根，神經(jīng)探勾分離脫出的髓核或突出椎間盤組織，然后用髓核鉗取出，低溫等離子射頻消融電極止血，并清理局部纖維環(huán)破口。最后，仔細(xì)探查神經(jīng)根，判斷是否有殘存髓核，確定減壓是否徹底，徹底止血，退出工作通道，縫合切口。術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第2 天即可佩戴頸托下地活動(dòng)，4 ～6 周后去除頸托。

1.3 典型病例資料

圖1 典型病例術(shù)前影像學(xué)檢查Fig.1 Preoperative imageological examination of intervertebral disc in typical case

圖2 典型病例術(shù)中影像學(xué)檢查Fig.2 Intraoperative imageological examination of intervertebral disc in typical case

典型病例資料見圖1和2?；颊哙嚹衬?，女，51歲；左肩部及左上疼痛麻木3 個(gè)月余，加重3 周，術(shù)前影像學(xué)檢查顯示：頸5/6 椎間盤向左后方突出?；颊咝g(shù)中影像學(xué)檢查示：X 線正側(cè)位透視見工作套管節(jié)段正確，內(nèi)外位置可，椎間孔鏡下清晰顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減壓后可見硬膜囊、神經(jīng)根松弛。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

觀察患者手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），于手術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月和6 個(gè)月分別拍攝頸椎X 線正側(cè)位及過伸過屈位片，觀察記錄頸椎曲度、頸椎病變節(jié)段椎間角度和椎間高度。頸椎穩(wěn)定性采用Katsumi 等標(biāo)準(zhǔn)評估，其頸椎失穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為角度位移≥12°或椎體水平位移≥3.5 mm。臨床療效采用改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：癥狀輕微，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至 加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前VAS 評分比較

15例患者均在椎間孔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無神經(jīng)及脊髓損傷，平均手術(shù)時(shí)間（72.87±26.70）min；術(shù)后平均住院時(shí)間（3.53± 0.74）d。15例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8 ～24 個(gè)月，平均（14.87±2.62）個(gè)月，患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)前術(shù)后JOA 評分及椎間隙高度比較

術(shù)后1例出現(xiàn)頸肩部疼痛，經(jīng)3 周保守治療后緩解。術(shù)后復(fù)查MRI，顯示手術(shù)部位減壓徹底。術(shù)前及末次隨訪日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)前及末次隨訪的手術(shù)椎間隙高度變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。術(shù)后末次隨訪動(dòng)力位X 線片未發(fā)現(xiàn)頸椎失穩(wěn)。根據(jù)改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)對臨床療效進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)12例，良2例，可1例。

2.3 典型病例術(shù)后影像學(xué)復(fù)查

患者鄧某某術(shù)后1 周復(fù)查MRI 及術(shù)后半年復(fù)查CT，癥狀明顯緩解。見圖3。

表1 術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評分比較（分，±s）Table1 Comparison of VAS scores at different time points before and after operation（score，±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評分比較（分，±s）Table1 Comparison of VAS scores at different time points before and after operation（score，±s）

注：1）為術(shù)后1 d 與術(shù)前比較結(jié)果；2）為術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前比較結(jié)果；3）為術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前比較結(jié)果；4）為術(shù)后6 個(gè)月與術(shù)前比較結(jié)果；5）為末次隨訪與術(shù)前比較結(jié)果

時(shí)點(diǎn) VAS 評分 t 值 P 值術(shù)前 7.00±1.20術(shù)后1 d 1.07±0.80 13.441） 0.0001）術(shù)后1 個(gè)月 0.93±0.80 17.612） 0.0002）術(shù)后3 個(gè)月 0.87±0.64 19.073） 0.0003）術(shù)后6 個(gè)月 0.73±0.70 17.504） 0.0004）末次隨訪 0.80±0.77 14.895） 0.0005）

表2 術(shù)前術(shù)后JOA 評分及椎間隙高度比較（±s）Table2 Comparison of JOA score and disc height before and after operation（±s）

表2 術(shù)前術(shù)后JOA 評分及椎間隙高度比較（±s）Table2 Comparison of JOA score and disc height before and after operation（±s）

時(shí)點(diǎn) 頸椎JOA 評分/分 椎間隙高度/mm術(shù)前 12.47±1.36 6.00±0.58術(shù)后末次隨訪 16.40±0.63 5.93±0.62 t 值 -11.90 2.09 P 值 0.000 0.055

圖3 典型病例術(shù)后影像學(xué)檢查Fig.3 Imageological examination of intervertebral disc after surgery in typical case

3 討論

對于保守治療無效的單節(jié)段CSR，可以手術(shù)治療，ACDF 已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式可以直接解除來自脊髓前方的各種壓迫，并重建頸椎的穩(wěn)定性和序列，獲得良好的療效，然而手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥（吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳和喉頭水腫等）和椎間融合引起的相鄰節(jié)段退變等問題，是該術(shù)式在開展過程中遇到的最大障礙[2-3]；后路椎板間開窗髓核摘除神經(jīng)根減壓術(shù)也是治療外側(cè)型頸椎間盤突出癥的一種常見方法，主要是適應(yīng)于外側(cè)型椎間盤突出和椎間孔狹窄，但這種方法創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血相對較多，術(shù)后頸肩部疼痛發(fā)生率高。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，椎間孔鏡下經(jīng)頸椎后路治療頸椎間盤突出癥逐步開展，該術(shù)式更適用于治療外側(cè)型頸椎間盤突出，可以避免因ACDF 帶來的融合后臨近節(jié)段退變，也可有效減少后路手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)后頸部肌肉痙攣疼痛和頸椎前路手術(shù)血管、食管和神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。因此，越來越多的受到醫(yī)生和患者的認(rèn)可[4]。

RUETTEN 等[5]2007年首次報(bào)道了使用6.9 mm 內(nèi)鏡經(jīng)頸椎后路治療外側(cè)型頸椎間盤突出癥，隨訪兩年，療效較好，表明該術(shù)式能有效緩解患者癥狀，利于神經(jīng)功能再恢復(fù)，并且創(chuàng)傷小，安全性高。隨后，KIM 等[6]成功為3 名軍人行頸椎后路完全內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后癥狀均明顯緩解，該作者認(rèn)為這種術(shù)式對軍人等特殊人群來說是一種很好的選擇。國內(nèi)楚磊等[7]2014年也報(bào)道了23例行內(nèi)鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)，術(shù)后隨訪1年，療效滿意。本組15例外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者，在全身麻醉下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓手術(shù)，術(shù)后全部患者上肢疼痛麻木癥狀明顯緩解，隨訪1年的VAS 評分及JOA 頸椎評分顯示療效滿意。雖然本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥，但該術(shù)式仍存在以下風(fēng)險(xiǎn)：①定位或手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤，由于頸部后方均為軟組織，手術(shù)套管活動(dòng)度較大，頸椎椎體較小，操作時(shí)通道若把持不穩(wěn)，易發(fā)生術(shù)中手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤，手術(shù)減壓前應(yīng)再次透視確認(rèn)節(jié)段；②術(shù)中向外過度切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可能損傷椎動(dòng)脈，并導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)；③術(shù)中出血導(dǎo)致鏡下視野不清晰，辨別神經(jīng)組織困難，導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)損傷。根據(jù)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在透視下穿刺定位，穿刺到位后套管逐級擴(kuò)張，將一級套管更換為2.0 mm 克氏針，輕輕固定在椎板上，以防套管移位；②使用磨鉆擴(kuò)大椎板間隙時(shí)，先磨除下位椎體上椎板，再將上椎體下椎板磨薄后，使用椎板鉗咬除，避免神經(jīng)損傷；③以克氏針固定點(diǎn)留下的痕跡為標(biāo)志點(diǎn)，不可過多磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，避免頸椎失穩(wěn)。

本組15例患者均在全身麻醉下手術(shù)，全身麻醉下患者頭部固定在頭架上，可根據(jù)手術(shù)需要來擺放和固定患者的體位，頸部可適度屈曲，增大椎板間隙，便于手術(shù)顯露操作，這樣可減少術(shù)中磨除椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留脊柱穩(wěn)定性；全身麻醉下可避免因水壓過高、硬膜破裂等原因?qū)е骂惣顾韪邏海鸹颊咴陝?dòng)，被迫提前結(jié)束手術(shù)；全身麻醉下手術(shù)也要求術(shù)者鏡下操作熟練，仔細(xì)止血，保證清晰的手術(shù)視野，以便于分清硬膜、神經(jīng)根和血管等重要組織結(jié)構(gòu)，避免發(fā)生損傷。外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者多數(shù)疼痛嚴(yán)重，局部麻醉下手術(shù)時(shí)采用俯臥位，患者不能很好配合，本組病例中第1例患者擬局部麻醉下手術(shù)，由于患者局部麻醉下上肢疼痛不能配合手術(shù)體位，最后在全身麻醉下順利完成手術(shù)。另外局部麻醉手術(shù)時(shí)，術(shù)中患者要求活動(dòng)頸椎來緩解疼痛，或者由于疼痛刺激，會引起患者頭頸部活動(dòng)，將增大術(shù)中損傷脊髓神經(jīng)、甚至癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)。

本組中15例外側(cè)型頸椎間盤突出癥患者行后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)治療，取得了滿意的療效。與傳統(tǒng)前路手術(shù)相比，避開了氣管、食管、血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也避免了前路融合，可保留脊柱的活動(dòng)度，減少住院費(fèi)用[8]。與頸椎開放性后路手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、出血少、肌肉組織剝離少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。鏡下手術(shù)視野被放大，結(jié)構(gòu)顯示清晰，能徹底、精準(zhǔn)減壓，具有較好的應(yīng)用前景[10-11]。由于后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)更適合于單節(jié)段外側(cè)型頸椎間盤突出癥，對于骨性增生嚴(yán)重、椎體間存在明顯不穩(wěn)的患者并不適用。因此，也存在手術(shù)適應(yīng)證窄、對術(shù)者操作技術(shù)要求高和需要鏡下動(dòng)力等特殊器械的缺點(diǎn)[12-15]。目前，本組隨訪病例較少，時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效和對頸椎間盤退變、頸椎穩(wěn)定性的影響有待進(jìn)一步 觀察。