厘清百萬醫(yī)療險 保險公司和消費者都要明明白白

李明敬

近日，百萬醫(yī)療險成為業(yè)內(nèi)關注的焦點。由于混淆連續(xù)投保與保證續(xù)保，百萬醫(yī)療險引起了投保人的投訴，并被銀保監(jiān)會點名，這一“網(wǎng)紅”產(chǎn)品一時間被推上了風口浪尖。

百萬醫(yī)療保險是指那些醫(yī)療費用報銷額度可達100萬以上的醫(yī)療保險，其保障期限往往為一年，保費在幾百元之間。從平安健康險于2015年12月推出平安e生保產(chǎn)品后，馬上受到消費者和保險業(yè)的特別關注。各大保險公司相繼推出類似產(chǎn)品。目前，眾安在線、泰康在線、安心財險、易安財險、平安健康、人保健康、復星聯(lián)合健康、人保財險、安聯(lián)財險、富德生命人壽等均有相關產(chǎn)品在售。

目前，市場規(guī)模也不容小覷，有機構的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2015年～2017年，以“百萬醫(yī)療險”為代表的中端醫(yī)療險市場規(guī)模分別在5億元、12億元和80億元。這也意味著，三年之間，中端醫(yī)療險市場規(guī)模增長了15倍。而根據(jù)業(yè)內(nèi)人士預測，到2018年底，這一數(shù)據(jù)有望達到“百億級”。

對于百萬醫(yī)療險的爭議，主要集中在“保證投?！薄ⅰ懊赓r額”、“保額虛高”、“理賠難”等方面?？陀^來看，百萬醫(yī)療險的“低保費”對于普及大眾的商業(yè)健康險意識很有幫助，但是值得消費音注意的是，它仍無法替代長期健康險和重疾險。

分清“保證續(xù)?！焙汀斑B續(xù)續(xù)?！?/p>

據(jù)了解，百萬醫(yī)療險的合同中雖然對續(xù)保做出了相應的約定，滿足條件的消費者在保險期間屆滿時，可以向保險公司申請繼續(xù)投保，但這并不等同于保證續(xù)保。

那么，“保證續(xù)?！焙汀斑B續(xù)投保”的區(qū)別是什么？為何在《健康險管理辦法》明確規(guī)定短期健康險“不保證續(xù)保”的情況下，依然強調(diào)“連續(xù)投?！?，“不會因被保險人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)?！?？

根據(jù)《健康保險管理辦法》，“保證續(xù)?！笔侵冈谇耙槐ｋU期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保；“連續(xù)續(xù)保”是指雖然有些產(chǎn)品會約定不會因被保險人的健康狀況變化或者理賠情況而拒絕續(xù)保，但是產(chǎn)品的條款和費率可能會根據(jù)實際運營情況進行調(diào)整。

從保險公司的角度來說，“百萬醫(yī)療險”的風險測算按照短期險標準，在運營過程中如果出現(xiàn)風險超出可控范圍的情況，保險公司保留對產(chǎn)品進行停售、迭代或者整體調(diào)整費率的權力。同時，為了客戶健康保障的持續(xù)性，強調(diào)續(xù)保時不會因為被保險人個人身體狀況或保險使用情況而不續(xù)?；騿为氄{(diào)整保費。

有些保險公司看重市場份額和規(guī)模，有時不愿挑明，導致續(xù)保時出現(xiàn)糾紛，有些消費者想當然的以為百萬醫(yī)療險有超過短期健康險的功能。如此一來，形成惡性循環(huán)，即一旦出現(xiàn)問題無法續(xù)保，保險公司和消費者互相認為責任在對方，影響消費者權益，損害保險業(yè)聲譽，兩敗俱傷。“免賠額”的爭議與規(guī)范“核保、理賠”

百萬醫(yī)療險的最大特點就是高杠桿，低保費、高保額，當然還有“免賠額”一說。最早的一批醫(yī)療險的保額以5萬元至50萬元居多，設置無免賠額或較低的免賠額，但件均保費通常在干元左右。目前的百萬醫(yī)療險普遍采用5000元至1萬元的免賠額。

如何看待免賠額的設置，出于什么考慮，是否符合精算規(guī)律，多少更為合適？對此，平安健康險給出的回復是“百萬醫(yī)療險”的定位為普惠型的大病醫(yī)療保險。對于大部分人來說，一萬以下的醫(yī)療費用是在可承受范圍之內(nèi)的，更應防范的是發(fā)生巨額、無底洞的醫(yī)療費用的風險。遵照保險“風險共擔”，從而降低整體風險的特性，結(jié)合市場情況，在平安的風險控制體系下，我們設置了一萬免賠額。一方面，免賠額的設置降低了投保過程中的逆選擇風險，加強被保險人對醫(yī)療費用的控制能力，避免浪費醫(yī)療資源，從而更好地保障每一位正常投保者的利益。另一方面，免賠額的設置來自價格和市場接受度的博弈。經(jīng)過風險測算，設置一萬的免賠額，可以將保費降到一個比較有競爭力的價格，不僅能夠讓更多人享受到“百萬醫(yī)療險”的保障，凸顯其普惠型醫(yī)療險的本質(zhì)，同時也符合平安的風控原則，有助于增強保險公司的穩(wěn)定性與良性發(fā)展，長遠來看，能夠為客戶提供更為長久、穩(wěn)定的服務，增強其風險抵抗能力。

那么，保額又是如何確定的呢？高達百萬甚至千萬的保額是否具有實際意義？

百萬醫(yī)療險保額，簡單來說是根據(jù)對提供的保障利益達到的額度進行設定，如果對于保障限額設置過低可能會導致客戶無法得到足夠的保障（即實際醫(yī)療費用超過限額而理賠費用無法充分覆蓋）。

隨著治療技術的高速發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)了很多先進的治療手段和藥物（例如靶向藥等），這些治療技術的費用往往非常高昂，而對于這部分社保的保障并不充足，所以需要商業(yè)保障的有效補充。

不過，質(zhì)疑聲同樣存在。一般私立醫(yī)院和公立醫(yī)院中的特需不予報銷，實際醫(yī)保報銷后，個人自付部分即使有高端藥，能夠超過50萬元的少之又少；如果屬于大病，治療則要長期的過程，但是到了第二年該項病種成為既往病癥，保險公司對既往病癥通常不保。

此外，在核賠環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)，監(jiān)管部門也在著力減少百萬醫(yī)療險“理賠標準化”達成中可能產(chǎn)生的糾紛。據(jù)悉，在互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的百萬醫(yī)療險，一般都沒有保險公司核保環(huán)節(jié)，健康告知部分由客戶自己填寫。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，這可能導致兩方面問題，一是互聯(lián)網(wǎng)上健康告知、投保須知、保險條款等內(nèi)容相對不顯眼而忽視相關問題；二是在不核保情況下，有的客戶對于一些疾病的認知不同而認為無病，但最后理賠時被拒賠或者存在帶病投保等問題。

根據(jù)監(jiān)管要求，在核賠環(huán)節(jié)，通過內(nèi)涵描述及外延列舉等方式，對理賠依據(jù)的“近因原則”給予全面具體界定，增加制式規(guī)則，減少人工核議，最大限度減少理賠灰色地帶。在理賠環(huán)節(jié)，要做好落地服務，配足專業(yè)人員，提高查勘全面性和精準度，做到應調(diào)盡調(diào)、應賠盡賠、杜絕濫賠，既要維護被保險人合法權利，又要避免騙保騙賠。

當然，個別險企在百萬醫(yī)療險領域的理賠、續(xù)保方面出現(xiàn)的問題，并不能代表大部分險企或者所有險企推出的該類產(chǎn)品均存在續(xù)保及理賠問題。厘清“百萬醫(yī)療險”，保險公司要講明白，消費者要弄明白。