血清促甲狀腺激素聯(lián)合超聲檢測對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

郭郁郁，顧婷，郭明浩

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200011）

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈顯著上升趨勢。臨床研究［1］表明，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為4%左右，需要手術(shù)治療，而大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者僅需臨床定期隨訪觀察。因此，臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對認(rèn)識病情的嚴(yán)重程度至關(guān)重要。高分辨率超聲敏感性高，是檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要手段。有學(xué)者［2］認(rèn)為，血清促甲狀腺激素（TSH）也是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要觀察指標(biāo)。本研究通過回顧性分析80例甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床及病理資料，以探討血清TSH聯(lián)合超聲檢測對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1～12月本院收治的80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析，其中男20例，女60例，年齡19～75歲，平均（46.5±4.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查證實甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm；無甲狀腺激素治療史；排除標(biāo)準(zhǔn)：短期內(nèi)并發(fā)亞甲炎者；既往患有甲狀腺癌病史者。經(jīng)手術(shù)后病理檢驗分為良性組（n＝51）和惡性組（n＝29）。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》的標(biāo)準(zhǔn)，惡性組身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）過低1例，正常14例，超重8例，肥胖6例；良性組過低3例，正常27例，超重10例，肥胖11例。兩組患者年齡、性別比例、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 取仰臥位，頭低頸高。采用超聲顯像儀器（邁瑞公司生產(chǎn)，型號DC－7，線陣探頭頻率8～12MHZ）對患者甲狀腺進(jìn)行多切面掃描，記錄兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、數(shù)目、形態(tài)、邊界、鈣化、內(nèi)部回聲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等資料。

1.2.2 血清指標(biāo)檢測 所有患者術(shù)前采集靜脈血5mL，1 500r／min離心10min，采集上清液，－20℃冰箱保存待測。免疫發(fā)光法檢測患者血清TSH水平（正常范圍0.35～4.94mIU／L）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者TSH水平變化和超聲各指標(biāo)的差異，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TSH單獨應(yīng)用和聯(lián)合超聲檢測診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積、最佳臨界值、敏感性及特異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TSH水平和超聲各指標(biāo)比較

惡性組患者 TSH 水平為（2.1±0.2）mIU／L，明顯高于良性組的（1.5±0.2）mIU／L，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。惡性組在形態(tài)規(guī)則、邊界是否清晰、鈣化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面與良性組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），但在結(jié)節(jié)性質(zhì)、單發(fā)結(jié)節(jié)和回聲方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 兩組患者超聲各指標(biāo)比較［n（%）］

2.2 TSH及其聯(lián)合超聲檢測的ROC曲線分析

TSH診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0.651（與0.5比較，P＜0.05），且其最佳臨界值為0.540mIU／L，敏感度為90.1%，特異度僅為41.0%；而TSH聯(lián)合超聲檢測診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0.812（與0.5比較，P＜0.01），且 TSH 的最佳臨界值為1.523mIU／L，敏感度為85.1%，特異度為78.2%，說明TSH聯(lián)合超聲檢測在診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中的準(zhǔn)確性比TSH單獨檢測要高（見圖1、圖2）。

圖1 TSH診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖2 TSH聯(lián)合超聲診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)為常見甲狀腺疾病，臨床研究［3］表明，隨著生活環(huán)境和社會環(huán)境的變化，其發(fā)病率逐年上升，女性患病率明顯高于男性。本研究結(jié)果也表明，男女甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率約為1∶3，其原因可能與女性妊娠、哺乳、月經(jīng)期內(nèi)分泌周期變化導(dǎo)致的體內(nèi)性激素水平變化有關(guān)，也可能與女性體內(nèi)高水平的雌激素密切相關(guān)［4］：1）雌激素可以結(jié)合甲狀腺細(xì)胞上的雌激素受體，導(dǎo)致甲狀腺腫大；2）雌激素可以激活絲裂原活化蛋白酶，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞分裂。本研究進(jìn)一步觀察了不同性別患者的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率，結(jié)果表明與性別無明顯相關(guān)。脂肪細(xì)胞可以分泌內(nèi)源性激素，該激素通過刺激甲狀腺增生能夠?qū)е录谞钕袤w積增大，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺功能的改變［5］。本研究結(jié)果顯示，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的肥胖和超重比率高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，這與其他學(xué)者的研究［6］相一致，可見，BMI較正常值高的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其患有甲狀腺癌的風(fēng)險較高，但其與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)性本研究尚未得出相關(guān)結(jié)論，有待進(jìn)一步探討。

臨床上大多數(shù)甲狀腺疾病患者均存在體內(nèi)血糖水平升高的現(xiàn)象。研究［7］表明，糖尿病患者合并甲狀腺疾病的發(fā)生率是非糖尿病患者的數(shù)倍。當(dāng)機體處于高血糖水平狀態(tài)時，機體內(nèi)的正常細(xì)胞容易發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，而惡性腫瘤細(xì)胞更加適應(yīng)這種高血糖狀態(tài)，同時也具有較強的糖酵解能力。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能與血糖水平具有明顯的相關(guān)性，甲狀腺激素對胰島素存在拮抗作用，當(dāng)人體分泌的甲狀腺激素水平超過正常生理水平時，會增強甲狀腺激素對胰島素的拮抗作用，也會增強人體腸道對葡萄糖的吸收作用，從而引起血糖水平增高。本研究比較了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者FBG的水平差異，結(jié)果表明，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者體內(nèi)FBG水平明顯高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，且差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這與其他學(xué)者的研究結(jié)論［9］相符。

TSH是甲狀腺功能的主要評價指標(biāo)，也是評價甲狀腺結(jié)節(jié)患者病情嚴(yán)重程度的重要參考因素［9］。TSH能刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致甲狀腺增生。國外動物實驗［10］證實，高水平的TSH在誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的同時，還可以導(dǎo)致甲狀腺癌的高發(fā)病率。TSH水平越高，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)為惡性的可能性越大［11，12］。本研究中，惡性組患者的TSH水平明顯高于良性組，這與以上學(xué)者們的研究結(jié)論相一致，均提示了TSH水平的增高能增加惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險。在TSH診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線圖中，可見ROC曲線下面積僅為0.651，雖然敏感度較高，但特異度較低，說明單獨應(yīng)用TSH診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度較低。進(jìn)一步統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，TSH聯(lián)合超聲檢測診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積為0.812，敏感度為85.1%，特異度為78.2%，提高了惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效果。

綜上所述，血清TSH聯(lián)合超聲檢測提高了良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效果，具有重要的臨床價值。本研究將進(jìn)一步增大樣本，引入分層研究，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)后再進(jìn)一步研究其臨床特點。在診斷手段上，將進(jìn)一步加入其他的診斷方法，分別并結(jié)合起來探討各個檢測方法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的價值。

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