調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合紫杉醇+奈達(dá)鉑方案化療對食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果分析

戴美云，儲祥健，周江云，劉加玉，吳瑩瑩，郭 妹

（如皋市人民醫(yī)院放療科，江蘇226500）

目前手術(shù)是胸段食道癌患者首選的治療方法，但25%～45%食管癌術(shù)后患者可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，再次手術(shù)難度較大，遠(yuǎn)期生存率較差。為探討食管癌術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療方法，本研究選擇2010年3月—2014年2月我院收治的65例食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，比較單純調(diào)強(qiáng)放療和調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合小劑量紫杉醇+奈達(dá)鉑方案的療效及不良反應(yīng)的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者65例病理檢查均為鱗狀細(xì)胞癌，按治療方法的不同分為調(diào)強(qiáng)放療組30例和聯(lián)合治療組35例。調(diào)強(qiáng)放療組中男性19例，女性11例，≤60歲11例，＞60歲19例；腫瘤部位：食道上段6例，中段15例，下段9例；臨床分期：Ⅱ期 13例，Ⅲ期 17例；分化程度：高度1例，中度21例，低度8例；腫大淋巴結(jié)：≤3 cm 18例，＞3 cm 12例。聯(lián)合治療組中男性20例，女性15例，≤60歲13例，＞60歲22例；腫瘤部位：食道上段7例，中段16例，下段12例；臨床分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期19例；分化程度：高度1例，中度23例，低度11例；腫大淋巴結(jié)：≤3 cm 21例，＞3 cm 14例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）食道癌術(shù)前 CT 檢查無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）已行食道癌根治術(shù)；（3）術(shù)后未接受放化療；（4）術(shù)后復(fù)查或因聲嘶、胸部不適等癥狀，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）KPS評分≥70分，治療前血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖正常。

1.2 治療方法 （1）調(diào)強(qiáng)放療組：單純采用調(diào)強(qiáng)放療?；颊哐雠P位，上縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用頭頸肩熱塑料膜固定，中下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移采用真空墊固定。CT定位后將圖像傳輸?shù)絋PS計(jì)劃系統(tǒng)并重建圖像，由兩位主治以上醫(yī)師共同勾畫靶區(qū)。腫瘤靶區(qū)（GTV）為CT檢查可見淋巴結(jié)，臨床靶區(qū)（CTV）為GTV外放0.8 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV外放0.5 cm（真空墊固定）或外放0.3 cm（頭頸肩熱塑料膜固定）。物理師制定計(jì)劃，并進(jìn)行劑量優(yōu)化，布等中心4～6野，以95%PTV劑量為處方劑量，PTV-G 6120cGy/34F放療。正常組織劑量：兩肺V20＜30%，V30＜20%，40%<心臟 V40＜50%，脊髓劑量＜45Gy/6周，40%<術(shù)后胸腔胃劑量V40<50%（不允許有高劑量點(diǎn)）。（2）聯(lián)合治療組：采用調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合小劑量紫杉醇+奈達(dá)鉑方案化療。放療方法同對照組，同期第1、8、15、22 天予以紫杉醇 50 mg/m2+奈達(dá)鉑20 mg/m2，應(yīng)用紫杉醇前晚9點(diǎn)及當(dāng)天凌晨3點(diǎn)分別口服地塞米松20 mg，應(yīng)用前30分鐘肌注苯海拉明25 mg，靜滴西咪替丁0.4 g。

1.3 隨訪 所有患者隨訪＞3年。治療結(jié)束后第1年每3月復(fù)查1次，第2年起每半年復(fù)查1次，隨訪至2017年3月。觀察組2例失訪，對照組1例失訪，失訪者以失訪時(shí)間計(jì)為死亡時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) （1）近期療效：放療完成后1～2月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，對腫大淋巴結(jié)退縮情況進(jìn)行評估。按照WHO實(shí)體腫瘤的療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失且維持超過4周；部分緩解（PR）：腫瘤體積縮?。?0%以上且維持超過4周；穩(wěn)定（SD）：腫瘤體積縮?。?0%或增大＜25%；進(jìn)展（PD）：腫瘤體積增大＞25%或發(fā)現(xiàn)新病灶。有效率（RR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%；疾病控制率（DCR）=（CR例數(shù)+PD例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）1、2、3 年生存率。（3）不良反應(yīng)：參照RTOG急性放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和NCI CTC 3.0評價(jià)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 聯(lián)合治療組CR 13例，PR 19例，SD 2例，PD 1例；調(diào)強(qiáng)放療組CR 8例，PR 14例，SD 7例，PD 1例。有效率聯(lián)合治療組為91.4%，高于調(diào)強(qiáng)放療組的77.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。疾病控制率聯(lián)合治療組為97.1%，調(diào)強(qiáng)放療組為96.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 生存率 1年生存率：聯(lián)合治療組為62.5%，高于調(diào)強(qiáng)放療組的35.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2年、3年生存率：聯(lián)合治療組分別為28.4%、9.8%，調(diào)強(qiáng)放療組分別為19.7%、6.5%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 骨髓抑制聯(lián)合治療組出現(xiàn)30例（85.71%），調(diào)強(qiáng)放療組出現(xiàn)17例（56.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胃腸道反應(yīng)聯(lián)合治療組出現(xiàn)24例（68.57%），調(diào)強(qiáng)放療組出現(xiàn)6例（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。放射性食道炎及放射性肺損傷發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討 論

食管癌術(shù)后約40%患者出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位置較深，加之手術(shù)疤痕的形成，局部淋巴結(jié)比較固定，再次手術(shù)很困難，且治療效果不滿意。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療已成為現(xiàn)代放療的主流方法[3]，但因手術(shù)后局部黏連、纖維化，血液循環(huán)發(fā)生改變，血供減少，導(dǎo)致放療敏感性降低。若僅通過提高放療劑量以改善療效，則增加肺、脊髓等正常組織的損傷。李德銳等[4]探討放射治療食管癌術(shù)后頸部和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義，發(fā)現(xiàn)雖然單純放療給淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部控制率帶來獲益，但遠(yuǎn)期療效仍較差。何健等[5]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和部位對食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療效果無影響，但放療后輔以化療可以明顯提高療效。

本研究聯(lián)合治療組采用調(diào)強(qiáng)放療同期予以紫杉醇+奈達(dá)鉑低劑量方案治療食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近期有效率為91.4%，高于單純調(diào)強(qiáng)放療組的77.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；疾病控制率（DCR）聯(lián)合治療組為97.1%，調(diào)強(qiáng)放療組為96.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1年生存率聯(lián)合治療組為62.5%，高于調(diào)強(qiáng)放療組的35.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2年、3年生存率聯(lián)合治療組分別為28.4%、9.8%，調(diào)強(qiáng)放療組分別為19.7%、6.5%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與王玲燕等[6]報(bào)道的結(jié)果相似，而高于羅波等[7]報(bào)道的結(jié)果，可能與本研究采用兩種藥物聯(lián)合同期放化療有關(guān)。

紫杉醇是從短葉紫杉樹皮中提取的具有抗癌活性物質(zhì)，為一種新型抗微血管藥物，能使細(xì)胞停滯于對放射敏感的G2和M期。順鉑為鉑類絡(luò)合物，具有抗瘤譜廣，對乏氧細(xì)胞有效的特點(diǎn)，為細(xì)胞周期非特異性藥物，與紫杉醇聯(lián)合應(yīng)用能明顯增強(qiáng)療效。鑒于放射治療時(shí)心臟會受到一定劑量的照射，紫杉醇對心血管也有毒副作用，為減小同步放化療的心臟毒性，本研究采用低劑量紫杉醇和順鉑。

本研究兩組主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性食道炎、放射性肺損傷，但大多為Ⅰ、Ⅱ級，Ⅲ、Ⅳ級較少。聯(lián)合治療組骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高于調(diào)強(qiáng)放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與聯(lián)合治療組在放療的同時(shí)增加兩種化學(xué)藥物化療有關(guān)。兩組放射性氣管炎、放射性肺損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均完成治療，未因不良反應(yīng)而終止療程。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合小劑量紫杉醇+奈達(dá)鉑周方案化療能提高食管癌術(shù)后縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生存率和局部控制率，但由于該類患者總體預(yù)后差，如何在放療靶區(qū)的勾畫和計(jì)劃的優(yōu)化上更精準(zhǔn)，以及選擇更理想的化療藥物和劑量，仍有待于進(jìn)一步探討。