人參健脾片貼臍聯(lián)合小茴香熱鹽包外敷對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的影響

高 倩 康年松 張迎春 魏 珍

作者單位：浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（高倩、張迎春、魏珍），治未病科（康年松）（余姚 315400）

目前，腸內(nèi)營養(yǎng)被廣泛應(yīng)用于臨床各科危重癥患者的營養(yǎng)支持。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時患者血流動力學(xué)已趨于穩(wěn)定，但因代謝紊亂、個體的基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)力不同等原因，易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，尤其以胃腸道反應(yīng)較為常見，如腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等[1]。有研究[2]指出，當(dāng)患者存在胃腸道不耐受時，會不可避免地減少腸內(nèi)營養(yǎng)供給量甚至停止，從而影響能量的獲得，與患者高死亡率密切相關(guān)。因此，減少胃腸道不耐受的發(fā)生，能改善患者疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)患者給予中藥貼臍及熱敷療法，通過藥物、熱力及腧穴的三重作用，在一定程度上提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，獲得較好的治療效果?，F(xiàn)將臨床結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月在本院住院行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的患者80例，男42例，女38例；年齡60～89歲；其中慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染3例，重癥肺炎4例，呼吸衰竭11例，腦梗塞后遺癥40例，腦出血穩(wěn)定期17例，心功能不全5例。按治療時間的先后順序隨機(jī)分為對照組與觀察組40例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照《腸內(nèi)營養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)共識》[4]行腸內(nèi)營養(yǎng)治療；（2）患者意識清醒知情同意；（3）醫(yī)囑行腸內(nèi)營養(yǎng)治療且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為能全力-腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥無錫有限公司）500mL/瓶；（4）喂養(yǎng)途徑為經(jīng)鼻胃管，使用的鼻胃管規(guī)格型號為佰通Link-02-3。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥[4]：（1）神志不清或鎮(zhèn)靜、麻醉未清醒及局部無知覺；（2）腹部包塊性質(zhì)不明，腹部有傷口或皮膚破損、炎癥、潰瘍水泡等；（3）出血性疾??；（4）嚴(yán)重的糖尿病、截癱、偏癱；（5）中醫(yī)辨證陰虛內(nèi)熱及實熱者；（6）藥物過敏者。

1.4 治療方法 對照組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)治療[5]。使用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，從慢到快，首日起始速度為20～50mL/h，根據(jù)病人的耐受情況，次日起每天增加20mL/h，至最大滴速為80～100mL/h。輸注時在鼻胃管末端使用加溫器，將溫度維持在38～40℃。根據(jù)患者體重估算目標(biāo)喂養(yǎng)量，首日給500mL，若能耐受，每日增加250mL，直至達(dá)到目標(biāo)。輸注時床頭抬高30～45度；營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，遵守?zé)o菌原則，營養(yǎng)液在較低室溫下懸掛時間＜6～8h，每日更換輸注管路；每次輸注前或連續(xù)管飼過程中每4h抽吸評估胃內(nèi)殘余量并用20～30mL溫水脈沖式?jīng)_洗管道。當(dāng)患者出現(xiàn)不耐受時控制喂養(yǎng)量、減慢滴速及對癥處理。觀察組在腸內(nèi)營養(yǎng)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用人參健脾片貼臍聯(lián)合小茴香熱鹽包外敷。（1）藥物制備：取人參健脾片4片碾碎，用醋調(diào)勻成糊狀；將1000g海鹽、100g小茴香裝進(jìn)約25cm×20cm的雙層布袋，混勻、封口，藥袋表面用噴壺均勻噴灑少許水分（10～20mL），放微波爐中高火加熱2～3min后取出。（2）使用方法：患者排空小便，取舒適體位，用酒精棉簽清潔臍部。將調(diào)制好的人參健脾片藥糊置于神闕穴（臍中），用9cm×10cm的美敷黏貼固定，密封神闕穴周圍，貼敷10～12h，每天1次。加熱的小茴香熱鹽包外套無紡布袋，用皮溫計測量表面溫度，先讓患者試溫，根據(jù)患者感受再裹單層或雙層小毛巾，藥熨溫度年老者不超過50℃，以能耐受并感到舒適為宜。在腹部做順時針熨燙3～5min，熨燙開始用力要輕，速度可稍快，隨著藥袋溫度降低，力度可增大，同時速度減慢。之后把熱鹽包放在腹部正中熱敷直至變涼約30min取下，酌情覆蓋大毛巾或棉被，注意保暖。每天2次，第二次熱敷結(jié)束將臍部藥物一起取下，臍部清潔干凈。3天為1個療程，連續(xù)應(yīng)用3個療程。（3）注意事項：藥熨過程中應(yīng)隨時觀察局部皮膚情況，詢問患者對溫度的感受，若出現(xiàn)水泡，立即停止操作，及時處理或予燒傷藥膏外涂。毛巾或治療巾一用一清洗消毒，無紡布袋一人一袋，破損予更換，用完規(guī)定療程丟棄，以符合院感要求。

表1 兩組接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療患者一般資料比較

1.5 觀察內(nèi)容及方法 兩組患者均使用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表[6-7]進(jìn)行評估。該表從腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸6個方面對胃腸道各癥狀體征根據(jù)輕重程度進(jìn)行綜合積分，積分越高表示耐受性越差，積分越低耐受性越好，沒有任何胃腸道癥狀體征為0分。根據(jù)此表每天評估患者，所得分值作為調(diào)整第二天腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、量及給予措施的依據(jù)。從實施腸內(nèi)營養(yǎng)的第1天開始連續(xù)觀察兩周；中途因不耐受停止腸內(nèi)營養(yǎng)、換其它腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或改用腸外營養(yǎng)支持者停止觀察；患者出院或死亡終止觀察。

1.6 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分將耐受性分為四個等級[7]：（1）總分 0～3 分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量和速度，此為0級；（2）總分4～6分：維持原速度或酌情減慢速度，癥狀好轉(zhuǎn)繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，為1級；（3）總分7～12分：控制喂養(yǎng)量和減慢滴速，對癥治療2小時后復(fù)評，仍能繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，為2級；（4）總分≥13分或任意兩項相加≥8分：經(jīng)過相關(guān)處理癥狀無明顯改善或加重須停止腸內(nèi)營養(yǎng)，此為3級。總耐受率=（0級+1級）例數(shù)/總例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性胃腸道積分比較 第1天及第2天兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），第3天、第7天、第10天觀察組積分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性胃腸道積分比較（±s）

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性胃腸道積分比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40第一天7.28±0.60 7.38±0.50-0.817 0.416第2天6.05±0.50 6.25±0.49-1.793 0.077第3天3.05±0.32 5.45±0.64-21.303＜0.001第7天1.90±0.59 4.23±0.80-14.785＜0.001第10天0.90±0.50 2.33±1.27-6.616＜0.001

2.2 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較 觀察組總體耐受率高于對照組（P＜0.05）。觀察組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間明顯短于對照組（P＜0.01），觀察組未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)終止患者，見表3。

表3 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較（%）

3 討 論

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過消化道途徑為機(jī)體提供各種營養(yǎng)素。黎介壽[8]在臨床營養(yǎng)支持策略的變遷中指出當(dāng)前營養(yǎng)的選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”是應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。本臨床研究旨在提高病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性和舒適度，從而改善疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。本研究納入患者均為老年人（年齡≥60歲），老年人消化系統(tǒng)胃黏膜萎縮，胃酸胃蛋白酶分泌減少，胃排空速度減慢，胃腸血流減少等生理病理特點(diǎn)，更易導(dǎo)致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛、胃潴留等胃腸道不耐受癥狀[9]。蔣洋洋等[10]、朱力等[11]多人多項研究顯示喂養(yǎng)不耐受在腸內(nèi)營養(yǎng)實施的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰出現(xiàn)于開始后的72小時內(nèi)，與本研究一致。而本研究的第3天、第7天、第10天觀察組患者的胃腸道積分均明顯低于對照組，表明腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性明顯高于對照組。并且觀察組達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間明顯縮短，且未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)終止患者。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸等“腑”關(guān)系密切，“腑以通為順”，故胃腸功能障礙的治則、治法當(dāng)著眼于一個“通”字。這些不耐受癥狀及體征屬中醫(yī)嘔吐、胃脘痛、泄瀉、痞滿等范疇，根本病機(jī)為氣機(jī)逆亂、脾胃功能失調(diào)，結(jié)合老年病人元陰元陽漸虛不能推動五臟六腑功能活動，臟腑漸衰，氣血生成減少等病理生理特點(diǎn)治療當(dāng)以補(bǔ)益溫中、健胃散寒、調(diào)暢脾胃氣機(jī)為根本。

人參健脾片組成中人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁、草豆蔻健脾祛濕，木香、陳皮、青皮、枳殼行氣祛濕，六神曲、谷芽、山楂健脾消食，芡實收斂止瀉，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，融補(bǔ)、行、消、斂多法于一體，能夠降低血漿5-羥色胺及炎性因子IL-8、IL-1β，達(dá)到抗炎解痙、修復(fù)腸道粘膜、保護(hù)腸道功能的作用，從而改善腹瀉、腹痛、腹脹的臨床癥狀[12]。小茴香有特異茴香氣、辛散，能溫腎暖肝、散寒止痛、理氣和胃，研究表明小茴香含有豐富的茴香油，該物質(zhì)能刺激胃腸道蠕動，可幫助排除氣體，減輕疼痛腹脹[13]。粗鹽味咸，咸味有瀉下、軟堅、散結(jié)和補(bǔ)益陰血等作用，鹽包的作用類似于隔鹽灸，產(chǎn)生的熱量近似紅外線，具有較強(qiáng)的穿透力，被人體吸收，可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)[14]。敷臍療法藥物經(jīng)臍部皮膚吸收，不經(jīng)口服，避免了對肝臟的損害和胃腸道環(huán)境對藥效的干擾。藥熨溫度常規(guī)不超過70℃，年老病人不超過50℃。本研究顯示，人參健脾片貼臍聯(lián)合小茴香熱鹽包外敷能夠降低腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、誤吸6個方面的胃腸道癥狀體征積分，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，增加病人的舒適度，縮短目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間，促進(jìn)疾病康復(fù)。