全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)：新荷包技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本

吳建忠，沈根海，黃維賢，錢正海

(南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院，江蘇 蘇州，215200)

腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中。目前腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)仍需一個(gè)輔助切口取出標(biāo)本、完成乙狀結(jié)腸內(nèi)吻合器釘座的置入。國(guó)外學(xué)者報(bào)道[1-2]，利用人體自然通道如肛門、陰道等取出標(biāo)本，此法雖能避免腹部另做切口，但如何于近端乙狀結(jié)腸內(nèi)置入吻合器釘座，完成全腹腔鏡下吻合，對(duì)廣大外科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)[3-4]。我們學(xué)習(xí)了國(guó)外學(xué)者報(bào)道的全腹腔鏡下于食道內(nèi)放置吻合器釘座的方法[5]，在積累豐富輔助腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，于低位直腸癌根治術(shù)中采用此技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本，手術(shù)成功?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年2月至2017年12月我科有選擇性地應(yīng)用新技術(shù)完成了16例全腹腔鏡下低位直腸癌根治術(shù)，其中男6例，女10例；44～65歲，平均(53.7±8.8)歲；體重指數(shù)20.5～24.6 kg/m2，平均(22.0±1.6) kg/m2；入組患者均為低位直腸癌，術(shù)前直腸指診及腸鏡病理明確診斷，腫瘤位置距肛緣4～6 cm，平均(4.5±0.4) cm。結(jié)合盆腔MRI及超聲內(nèi)鏡檢查，臨床病理分期為T1N0M06例，T2N0M010例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取截石位，采用五孔法施術(shù)，遵循全直腸系膜切除原則，行全直腸系膜切除術(shù)。進(jìn)入提肛肌間隙，直至齒狀線水平。右下腹1.2 cm主操作孔稍擴(kuò)大后置入自制帶縫針的釘座(圖1)，于近上切緣上端乙狀結(jié)腸處做一半環(huán)形切開，將帶有縫針的吻合器釘座置入乙狀結(jié)腸內(nèi)(圖2)，縫針穿出結(jié)腸壁引導(dǎo)釘座中心桿穿透結(jié)腸壁，靠近釘座處上直線切割閉合器，離斷乙狀結(jié)腸，并將釘座固定于近端乙狀結(jié)腸內(nèi)(圖3)。擴(kuò)肛至四指，經(jīng)肛門置入卵圓鉗，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜經(jīng)肛門外翻拉出體外，沖洗直腸遠(yuǎn)端，直視下距腫瘤約2 cm處上切割閉合器(圖4)或荷包鉗(圖5)，離斷直腸，移除標(biāo)本。經(jīng)肛門置入管狀吻合器，行乙狀結(jié)腸、直腸吻合。術(shù)后腹壁切口見圖6。

圖1 帶有縫針的釘座 圖2 切開乙狀結(jié)腸壁后，置入吻合器釘座，縫針穿出結(jié)腸壁

圖3 靠近釘座處上直線切割閉合器，將釘座固定于乙狀結(jié)腸內(nèi) 圖4 將標(biāo)本拖出后上環(huán)狀切割閉合器

圖5 將標(biāo)本拖出后上荷包鉗 圖6 術(shù)后腹壁外觀

2 結(jié) 果

16例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中4例患者加行回腸末端造瘺術(shù)，術(shù)后3個(gè)月將造瘺口回納。手術(shù)時(shí)間平均(158.0±32.0) min，術(shù)中出血量平均(80.0±18.0) ml，術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(2.1±0.3) d，術(shù)后平均住院(9.2±1.6) d，未發(fā)生吻合口漏、狹窄。術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量平均(16.4±1.8)枚；高-中分化腺癌6例，中分化腺癌10例；上、下切緣均為陰性；上切緣距腫瘤平均(13.0±2.7) cm，下切緣距腫瘤平均(2.4±0.3) cm；術(shù)后病理分期T1N0M03例、T2N0M011例、T3N0M02例。術(shù)后隨訪3～56個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大便次數(shù)約為3.2次/d，無患者主訴大便失禁。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了利用人體自然孔道拖出直腸腫瘤標(biāo)本，并在全腔鏡下完成吻合[1-2]。與常規(guī)腔鏡輔助手術(shù)最大的區(qū)別在于標(biāo)本經(jīng)人體自然通道取出，術(shù)后腹壁切口疤痕更小、更美觀[6]。相較經(jīng)陰道取標(biāo)本，通過肛門直腸外翻取出標(biāo)本似乎更合理[7]，無需考慮性別且創(chuàng)傷較小；然而，全腔鏡下使用管狀吻合器行乙狀結(jié)腸直腸吻合的難度使這一技術(shù)未被廣泛采納。如何將管狀吻合器釘座置入近端乙狀結(jié)腸殘端是解決全腔鏡下吻合的關(guān)鍵，難點(diǎn)在于：(1)如何免做腹部切口及無菌、不接觸腫瘤的情況下，將吻合器釘座置入腹腔內(nèi)；(2)釘座置入過程中如何穩(wěn)定乙狀結(jié)腸殘端；(3)如何將釘座固定入近端乙狀結(jié)腸內(nèi)。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，以卵圓鉗夾持釘座經(jīng)肛門直腸置入腹腔內(nèi)[8]及將乙狀結(jié)腸近端拉出肛門外[9]將釘座置入乙狀結(jié)腸近端，但筆者認(rèn)為上述方法存在釘座接觸腫瘤的可能，且受制于乙狀結(jié)腸系膜過短。我們?cè)谌骨荤R下完成乙狀結(jié)腸內(nèi)吻合器釘座放置的技術(shù)解決了上述難題，因助手可將乙狀結(jié)腸保持一定張力，切斷乙狀結(jié)腸前將吻合器釘座置入乙狀結(jié)腸內(nèi)是較穩(wěn)定、簡(jiǎn)單的，釘座置入乙狀結(jié)腸后用直線閉合器靠近釘座切斷結(jié)腸的同時(shí)，也完成了將釘座固定于乙狀結(jié)腸近端內(nèi)。此技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)稍擴(kuò)大右下腹1.2 mm切口后將帶縫針的吻合器釘座置入腹腔，無需腹部其他輔助切口；(2)不經(jīng)肛門置入吻合器釘座，避免了腫瘤接觸的可能；(3)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，完成乙狀結(jié)腸內(nèi)吻合器釘座置入的時(shí)間約為18 min。術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格遵循無瘤、無菌技術(shù)，腹腔內(nèi)打開乙狀結(jié)腸及腸腔內(nèi)置入吻合器釘座時(shí)，存在腸內(nèi)容物污染腹腔及吻合器釘座的可能，需注意以下細(xì)節(jié)：(1)術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備；(2)打開乙狀結(jié)腸腸壁前，助手于乙狀結(jié)腸腸壁切開處上下適當(dāng)距離用無損傷腸鉗夾閉腸腔，且保持一定的縱向張力；(3)打開乙狀結(jié)腸腸壁后，靈活使用吸引器，用碘伏紗條反復(fù)擦洗腸腔，以減少腸內(nèi)容對(duì)釘座的污染。本組16例患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔感染。

新荷包技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本并未明顯增加手術(shù)難度，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、吻合可靠等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)外科的理念，尤其適于低位保肛的早期直腸癌患者，本研究結(jié)果顯示，此技術(shù)安全、可靠，其中6例患者隨訪期已超過3年。但樣本量小且缺乏隨機(jī)對(duì)照研究仍是本研究的不足。