腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃技巧與體會(附43例報告)

夏苗火，馬 立，方 靜，陳 曦，徐 潔，馮 萍，鮑宗旋

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶，246003)

自1997年Hüscher等[1]率先完成并報道腔鏡甲狀腺手術(shù)，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床已得到廣泛應(yīng)用，其臨床與美容效果得到充分肯定。據(jù)美國癌癥中心統(tǒng)計，甲狀腺癌發(fā)病率快速增長，占女性惡性腫瘤的第五位[2]，15～24歲年輕患者占7.5%～10%[3]。年輕化及美容要求的特性使甲狀腺癌手術(shù)朝著美容的方向發(fā)展，因此腔鏡甲狀腺癌手術(shù)受到外科醫(yī)生與患者的青睞，同時規(guī)范的手術(shù)是甲狀腺癌根治的前提，本文結(jié)合我們開展腔鏡甲狀腺癌根治及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)經(jīng)驗，探討腔鏡下甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的難點(diǎn)與技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年4月至2017年4月我院為43例甲狀腺乳頭狀癌患者行腔鏡甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床資料。本組43例患者均為女性，17～63歲，平均(36.30±11.22)歲。腫瘤直徑平均(1.43±0.52) cm。術(shù)前患者均行甲狀腺彩超、頸部增強(qiáng)CT、甲狀腺功能、喉鏡等檢查，必要時采用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。術(shù)前彩超及CT均未發(fā)現(xiàn)腫瘤有周圍組織器官侵犯，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)，患者無甲狀腺手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 均采用胸乳入路，氣管插管全身麻醉，患者取平臥頸輕度過伸位，于前胸預(yù)置Trocar區(qū)域皮下注射膨脹液。分別于乳溝中間，左、右乳暈內(nèi)上緣做10 mm、12 mm、5 mm切口至深筋膜層，沿皮下間隙直接穿刺Trocar于胸骨上凹處匯合。注入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg[4]。乳溝處置入30度腔鏡，左、右乳暈處分別置入無損傷抓鉗、電鉤或超聲刀。于胸骨上凹直視下游離皮瓣，沿頸闊肌深面游離,上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。切開頸白線，超聲刀于甲狀腺內(nèi)外被膜之間游離，凝斷甲狀腺中靜脈，充分分離甲狀腺下極及其血管，顯露喉返神經(jīng)，用超聲刀切斷下極血管并注意保護(hù)喉返神經(jīng)及下旁腺。峽部離斷腺體，提起腺體，于甲狀腺上極切斷甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動脈，至此一側(cè)腺葉切除完成。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：左手持分離鉗，右手持電鉤，于喉返神經(jīng)入喉處充分顯露喉返神經(jīng)，提起喉返神經(jīng)周圍筋膜(保證分離時電鉤與喉返神經(jīng)間的距離，同時提起喉返神經(jīng))，自上而下逐漸完整顯露喉返神經(jīng)，用電鉤分離淋巴脂肪組織，外達(dá)頸動脈鞘，內(nèi)達(dá)氣管旁，深達(dá)喉返神經(jīng)后方[5-6]，沿途注意識別并保護(hù)甲狀旁腺及其血供，途中見中靜脈殘端及粗大血管時用超聲刀凝斷，于胸骨上凹處達(dá)到胸腺水平，清掃術(shù)后效果見圖1～圖5。術(shù)畢將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)左乳暈12 mm Trocar取出，標(biāo)本取出后應(yīng)仔細(xì)檢查，如懷疑甲狀旁腺誤切時，病理證實后行甲狀旁腺自體種植，術(shù)畢大量滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，頸前置負(fù)壓引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(右側(cè))

圖2 保留甲狀腺下動脈分支，保護(hù)旁腺血供

圖3 保護(hù)上甲狀旁腺(左側(cè))

圖4 中央?yún)^(qū)清掃下界(左側(cè))

圖5 中央?yún)^(qū)清掃下界(左側(cè))

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 43例手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。甲狀腺一側(cè)腺葉聯(lián)合峽部切除21例、甲狀腺近全切除10例、全甲狀腺切除12例；一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃21例、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃22例。其中6例患者懷疑頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加行患側(cè)頸側(cè)區(qū)清掃。手術(shù)時間平均(123.37±21.68) min，術(shù)中出血量平均(46.98±17.29) ml。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(5.05±2.14)枚，術(shù)后平均住院(4.21±1.12) d，頸部外觀良好，患者對手術(shù)效果均滿意。術(shù)后甲狀腺腫瘤病理均為甲狀腺乳頭狀癌，予以131I或內(nèi)分泌治療，術(shù)后平均隨訪(24.91±14.92)個月，目前無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 本組無術(shù)后出血、皮瓣壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中4例(9.30%)出現(xiàn)術(shù)后暫時性聲音嘶啞，均于術(shù)后一周左右恢復(fù)正常，并行喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動良好；3例(6.98%)術(shù)后發(fā)生一過性低血鈣癥狀，行甲狀旁腺功能檢查提示甲狀旁腺激素水平在正常范圍；乳腺區(qū)皮下隧道出血1例，手術(shù)結(jié)束時發(fā)現(xiàn)，予以電凝止血，未造成嚴(yán)重后果。

3 討 論

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)范圍兩側(cè)包括頸動脈鞘內(nèi)緣至氣管，上界至舌骨，下界尚有爭議，位于胸骨切跡或無名血管；包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)即清除氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)內(nèi)的所有脂肪組織、淋巴結(jié)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌最常見、最先轉(zhuǎn)移的區(qū)域，轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%，一期手術(shù)清掃可明顯降低手術(shù)難度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，有作者建議在甲狀旁腺及喉返神經(jīng)保護(hù)技術(shù)成熟的情況下，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃可納入常規(guī)。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)在治療甲狀腺良性疾病方面已無爭議；但治療甲狀腺惡性疾病時，由于清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)較開放手術(shù)難度大，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)與淋巴結(jié)的徹底清掃是技術(shù)難點(diǎn)，因此，腔鏡甲狀腺癌在手術(shù)適應(yīng)證、徹底性及無瘤原則方面尚存有爭議，選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，影響生活質(zhì)量。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的難點(diǎn)為喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護(hù)。喉返神經(jīng)的顯露常規(guī)有三種入路：(1)甲狀腺上極入路，即甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉途徑；(2)下極入路[7]：于甲狀腺下極氣管食管溝內(nèi)顯露；(3)外側(cè)入路：于甲狀腺外側(cè)真假被膜內(nèi)顯露甲狀腺下動脈，于下動脈附近顯露喉返神經(jīng)。由于胸乳入路腔鏡手術(shù)視野由下向上，腔鏡下我們多采用后兩種方法相結(jié)合顯露喉返神經(jīng)，通常在甲狀腺腺葉切除時邊顯露邊切除腺葉，以利后續(xù)淋巴結(jié)清掃。進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，首先需全程顯露喉返神經(jīng)，顯露神經(jīng)時，為避免超聲刀、電刀的熱損傷，先用分離鉗分離神經(jīng)與周圍血管脂肪組織，然后遠(yuǎn)離神經(jīng)凝斷血管，超聲刀功能刀頭需背離神經(jīng)。Emam等[8]的研究指出，超聲刀激發(fā)時間超過10～20 s時可造成周圍組織的側(cè)向熱損傷，因此建議盡量采用超聲刀快檔切割，減少持續(xù)操作時間。右側(cè)中央?yún)^(qū)一組淋巴結(jié)位于喉返神經(jīng)后方，清掃此處難度增大，容易誤傷神經(jīng)，建議盡量用分離鉗分離，將喉返神經(jīng)裸化，然后用超聲刀止血的方法進(jìn)行操作。此外清掃淋巴脂肪組織時應(yīng)避免過度牽拉、大塊清掃，因為喉返神經(jīng)會被牽拉移位而誤傷，建議精細(xì)操作，超聲刀“小步慢走”,看清解剖結(jié)構(gòu)。

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右腺葉背面，一般為四枚，每側(cè)上下各一個。上旁腺位置一般較固定，位于上極背側(cè)，僅少數(shù)發(fā)生變異，可位于上極以上水平、甲狀腺下動脈上方等[9]。下旁腺多位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交匯區(qū)上方1 cm處為中心的2 cm范圍內(nèi)[10]，但下旁腺變異較多，可位于胸腺內(nèi)、頸動脈旁、上縱隔、前縱隔等位置[11]。由于上旁腺位置較固定、下甲狀旁腺變異較多，同時上旁腺區(qū)域附近淋巴結(jié)較少，轉(zhuǎn)移亦較少，下旁腺周圍因常有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而難以原位保留，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中尋找及原位保留下旁腺較上旁腺難度大，因此應(yīng)盡量保留上旁腺。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由于手術(shù)視野是由下向上的，處理上旁腺的視野與開放手術(shù)不同，需要先處理甲狀腺上極背面，最后斷甲狀腺上動脈。顯露喉返神經(jīng)入喉處，提起甲狀腺，仔細(xì)分離甲狀腺上極背面，緊貼甲狀腺包膜操作，保留周圍脂肪血管組織，注意超聲刀熱損傷。中央?yún)^(qū)清掃時下旁腺的保護(hù)較難，清掃時會損傷旁腺周圍血管，導(dǎo)致旁腺血供障礙，術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)觀察血供、判斷術(shù)后旁腺存活概率。正常旁腺外觀多呈棕黃色或淡紅色，如甲狀旁腺變?yōu)樽虾谏崾眷o脈淤血，可予以被膜刺破減壓，多能存活；如旁腺變?yōu)樯n白，考慮動脈血供受到影響，需切下行自體移植，以減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。此外，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)旁腺時考慮變異可能，術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)檢查標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)疑似旁腺時可取少量組織送術(shù)中冰凍快速病理，一經(jīng)證實，行自體移植[12]。

對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃，上界轉(zhuǎn)移一般較少，易于清掃徹底，下方淋巴結(jié)由于位置較深，并有胸骨阻擋，傳統(tǒng)胸乳入路腔鏡手術(shù)存在視野盲區(qū)，難以在直視下徹底清掃。解決以上問題目前有三種方法：(1)通過牽拉的方式將深部淋巴脂肪組織拉出來清掃，但此法為非直視下，難以徹底清掃，且一旦血管出血縮回胸骨后方無法止血；(2)部分患者無名血管位置高于胸骨上凹，可采用胸乳入路直視下徹底清掃，判斷方法在于仔細(xì)研讀術(shù)前CT；(3)可聯(lián)合經(jīng)口腔入路行中央?yún)^(qū)下界的直視下清掃[13]，經(jīng)口腔入路可避開胸骨阻擋，直視下完成六區(qū)甚至七區(qū)的淋巴結(jié)清掃。

中央?yún)^(qū)下方及七區(qū)深部淋巴結(jié)清掃時由于存在淋巴管分支，需注意防止術(shù)后發(fā)生淋巴漏，開放手術(shù)中可通過觀察術(shù)野有無膠凍樣物進(jìn)行判斷，但腔鏡手術(shù)中由于CO2壓力的影響，淋巴漏往往不明顯，此時避免淋巴漏需注意以下兩點(diǎn)：(1)注意清掃邊界：深部的淋巴結(jié)清掃后淋巴漏幾率增大，清掃中央?yún)^(qū)深部淋巴結(jié)時會遇到位于肺尖的小而黑的淋巴結(jié)，其內(nèi)成分為碳化物質(zhì)而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一般無需清掃。(2)腔鏡的放大作用有助于發(fā)現(xiàn)淋巴管，單純超聲刀凝閉對于較粗的淋巴管不安全，建議使用可吸收夾夾閉，以防止術(shù)后淋巴漏。

腔鏡甲狀腺手術(shù)具有突出的微創(chuàng)與美容優(yōu)勢[14]，在甲狀腺良性腫瘤及結(jié)節(jié)中已得到廣泛應(yīng)用，應(yīng)用于甲狀腺癌仍存有爭議，結(jié)合我科腔鏡甲狀腺癌的術(shù)后隨訪，合理選擇腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)范圍，術(shù)后綜合治療，預(yù)后較好，值得推廣。