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    多層螺旋CT對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)隱匿性骨折早期診斷的效果及價(jià)值

    2018-08-25 01:44:16張軍勝
    解放軍醫(yī)藥雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:隱匿性脛骨分型

    張軍勝,趙 波

    隱匿性骨折好發(fā)于不規(guī)則骨和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的區(qū)域,多見(jiàn)于面骨、眼眶、脊柱、骨盆、肋骨以及四肢關(guān)節(jié)區(qū)等[1];膝關(guān)節(jié)損傷是臨床常見(jiàn)的骨外傷,脛骨平臺(tái)作為膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)骨折并不罕見(jiàn),占各類(lèi)骨折的1%~2%[2]。近年來(lái)膝關(guān)節(jié)損傷及脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折合并副韌帶損傷、半月板及交叉韌帶損傷,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、劇烈疼痛、穩(wěn)定性差等,嚴(yán)重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形[3],故快速準(zhǔn)確診斷脛骨骨折平臺(tái)及其分型并制定最佳的治療方案可改善患者預(yù)后。多層螺旋CT(MSCT)后處理技術(shù)是一種新的影像學(xué)技術(shù),其利用螺旋式的容積掃描,不受檢查者體位的影響,在極短時(shí)間內(nèi)即可完成,通過(guò)三維及曲面重建技術(shù),可完整清楚地顯示骨折的位置、形態(tài)、程度及移位情況,可客觀、立體、清晰、多角度地顯示骨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)微損傷[4]。故本研究回顧性分析膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)隱匿性骨折的影像學(xué)資料,探析MSCT在早期篩查膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)隱匿性骨折的效果及分型的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1臨床資料 選取陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科2015年1月—2017年6月收治的膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)骨折85例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~80歲;均符合《臨床骨科學(xué)》中隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];有明確膝關(guān)節(jié)損傷史,X線片檢查確定膝關(guān)節(jié)損傷;高度懷疑脛骨平臺(tái)隱匿性骨折;均同意手術(shù)并于本院完成;受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周;依從性佳,配合檢查和治療;臨床資料和影像學(xué)資料齊全;⑨患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)明確外傷史;合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;凝血功能障礙;神經(jīng)功能障礙或者精神異常者;既往有脛骨平臺(tái)骨折史;妊娠、哺乳期女性。男58例,女27歲;年齡18~80(46.35±9.48)歲;致傷原因:交通傷31例,運(yùn)動(dòng)傷23例,高通墜落傷15例,重物砸傷10例,其他6例;傷后就診時(shí)間2~23(11.25±2.65)h;傷后至手術(shù)時(shí)間1~6(3.25±0.58)d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)同意。

    1.2影像學(xué)檢查方法 采用GE Light speed VCT 64排螺旋CT掃描儀。掃描時(shí)患者取仰臥位,充分固定患肢。掃描范圍:以膝關(guān)節(jié)間隙為中心,從股骨下段至脛骨骨折線遠(yuǎn)端。掃描參數(shù)設(shè)定:電壓=120 kV,電流=200 mA,掃描層厚2.0~4.0 mm,重建間距1.0~2.0 mm。掃描完成后將原始容積數(shù)據(jù)傳至工作站,進(jìn)行多層面重建(MPR)、表面陰影遮蓋(SSD)、容積再現(xiàn)(VR)等后處理。讀片由至少2名高年資放射科醫(yī)師雙盲閱片,達(dá)成一致意見(jiàn)則認(rèn)為存在骨折,同時(shí)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行Schatzker分型[6](I型:外側(cè)平臺(tái)單純劈裂骨折,II型:外側(cè)平臺(tái)劈裂合并外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折,III型:外側(cè)平臺(tái)單純塌陷骨折,IV型:內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折,V型:雙側(cè)平臺(tái)骨折,VI型:合并干骺端完全斷裂的平臺(tái)骨折)。

    1.3觀察指標(biāo) 以手術(shù)證實(shí)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)分析MSCT診斷脛骨平臺(tái)隱匿性骨折的準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率,并將其對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折Schatzker分型和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較,分析MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折Schatzker分型的準(zhǔn)確性。

    2 結(jié)果

    2.1MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折診斷效能 本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)5例無(wú)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折,MSCT檢出4例,其中3例與手術(shù)結(jié)果相符,1例為Schatzker I級(jí),MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折早期診斷靈敏度為98.75%(79/80)、特異度為60.00%(3/5),準(zhǔn)確率為96.47%(82/85),漏診率為1.18%(1/85),誤診率為2.35%(2/85)。見(jiàn)表1。

    表1 多層螺旋CT檢查結(jié)果與手術(shù)證實(shí)有無(wú)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折結(jié)果比較(例)

    2.2MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折分型診斷的準(zhǔn)確性 MSCT對(duì)手術(shù)證實(shí)的隱匿性脛骨平臺(tái)骨折為無(wú)、I型、II型、III型、IV型、V型、Ⅵ型,其診斷準(zhǔn)確率分別為60.00%(3/5)、87.50%(7/8)、92.86%(13/14)、100.00%(3/3)、100.00%(7/7)、93.55%(29/31)、100.00%(17/17),總診斷準(zhǔn)確率為92.94%(79/85);其中2例無(wú)隱匿脛骨平臺(tái)骨折MSCT結(jié)果為SchatzkerI型,手術(shù)證實(shí)1例I型MSCT為無(wú)骨折,1例II型MSCT為III型,2例V型MSCT為IV型,誤診率為7.06%(6/85)。見(jiàn)表2。

    表2 多層螺旋CT檢查Schatzker分型和手術(shù)證實(shí)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折結(jié)果比較(例)

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜[7-8],包括脛骨近端內(nèi)外側(cè)髁骨、股骨遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)外上髁、前側(cè)髕骨;脛骨為下肢主要承重骨,其上側(cè)膨大(骨松質(zhì)為主),為脛骨平臺(tái);脛骨關(guān)節(jié)面與長(zhǎng)軸不平行,內(nèi)外側(cè)平臺(tái)均由輕度凹陷,內(nèi)側(cè)平臺(tái)稍大,外側(cè)較小,髁間隆突位于中間,僅有較薄骨皮質(zhì),無(wú)軟骨覆蓋,皮質(zhì)脆弱,伴骨性突出。膝關(guān)節(jié)在暴力沖擊后脛骨平臺(tái)可出現(xiàn)復(fù)雜多樣的骨折損傷類(lèi)型[9],內(nèi)側(cè)以整塊骨質(zhì)劈裂、移位或塌陷為主;外側(cè)以中部塌陷、邊緣骨折移位、劈裂為主。脛骨平臺(tái)隱匿性骨折患者常會(huì)有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)能力受限等癥狀,但癥狀較輕,極易忽視,且因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、縫隙性或微線性骨折無(wú)錯(cuò)位而致X線和常規(guī)CT檢查出現(xiàn)陰性[10],導(dǎo)致漏診,耽誤了最佳的治療時(shí)機(jī),引發(fā)諸多并發(fā)癥,嚴(yán)重影響了其身體健康和日常生活。此外,不同脛骨平臺(tái)骨折類(lèi)型手術(shù)方案亦有不同,不恰當(dāng)?shù)男g(shù)式可能進(jìn)一步加重脛骨平臺(tái)損傷[11],因此早發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折且準(zhǔn)確分型已經(jīng)成為目前該病研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

    骨折首選X線片檢查篩查,但由于脛骨平臺(tái)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)主要為松質(zhì)骨,且結(jié)構(gòu)復(fù)雜導(dǎo)致影像極易重疊,易造成誤診和漏診[12]。普通CT雖可有效避免影像重疊,但影像多為平面圖,無(wú)法體現(xiàn)骨折的立體效果,存在診斷局限性[13]。MSCT采用軸位掃描后重建圖像,能清晰分辨不同組織及其改變,避免影像重疊而掩蓋輕微組織改變的不足,通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗外,可清晰顯示組織結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變;且能進(jìn)一步縮短掃描時(shí)間[14]。MSCT通過(guò)軸位掃描和薄層掃描采集三維數(shù)據(jù),進(jìn)行多層面重建,將多個(gè)連續(xù)薄層斷層圖像構(gòu)成三維模型,再將模型沿著冠狀面、矢狀面或任意平面甚至曲面斷開(kāi)形成新的斷層圖像。此外,軸位掃面可避免體位不正的影響,通過(guò)MPR的調(diào)整能對(duì)稱顯示兩側(cè)結(jié)構(gòu),直觀、清晰地反映骨皮質(zhì)、骨小梁、骨密度的改變[15]。但MPR圖仍屬于二維圖像,不能顯示完整骨折線、骨片全貌,空間立體關(guān)系欠佳,不利于骨折定位,而VR重建利用每個(gè)層面容積資料中所有體積元,對(duì)容積內(nèi)不同像素施加不同透明度,可透過(guò)透明部分觀察其后的結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)三維立體顯示,空間立體感更強(qiáng),解剖關(guān)系更清晰,有利于骨折的定位,極大程度提高隱匿性骨折的檢出率及準(zhǔn)確率[16]。本次研究結(jié)果顯示,MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)隱匿性骨折早期診斷準(zhǔn)確率為96.47%,此結(jié)果和杜霄鵬等[17]報(bào)道基本相符。

    美國(guó)Albuquerque等[18]發(fā)現(xiàn)239例脛骨平臺(tái)骨折多由車(chē)禍或高出墜落所致,36%為高能量骨折類(lèi)型多伴韌帶損傷,部分還伴骨筋膜室綜合征。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折常伴嚴(yán)重的軟組織損傷,而不恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇又會(huì)造成第二次損傷,是故準(zhǔn)確的手術(shù)分型對(duì)手術(shù)方案的制定及執(zhí)行具有極其重要的作用,是確保手術(shù)療效和康復(fù)效果的前提和關(guān)鍵。自Schatzker等[6]于1979年首次提出將脛骨平臺(tái)骨折分為六型,每型代表一種相似的損傷原因及骨折類(lèi)型;Schatzker分型因可行度及可重復(fù)性較其他分型高,成為目前臨床應(yīng)用最廣泛的分型標(biāo)準(zhǔn)[19]。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折,多會(huì)分為AO-C型或Schatzker V或VI型,并將其描述為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Schatzker V型為雙髁骨折,多因膝關(guān)節(jié)軸向沖擊力所致,伴不同程度干骺端損傷,而關(guān)節(jié)面損傷較少,但無(wú)論是AO分型和Schatzker分型均不可能完全概括脛骨平臺(tái)骨折的類(lèi)型,且對(duì)平臺(tái)的壓縮及骨折的移位描述欠佳,亦不能描述累計(jì)后側(cè)平臺(tái)的骨折,是故不管依據(jù)何種分型均可造成手術(shù)方案選擇不確切[20-22]。羅從風(fēng)等[23]提出將脛骨平臺(tái)骨折分為零柱、外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、雙柱、三柱骨折等類(lèi)型,對(duì)每柱骨折均應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)固定,有效彌補(bǔ)了Schatzker分型的不足,故術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)制定個(gè)性化的手術(shù)方案具有極大的價(jià)值和意義。本研究結(jié)果顯示MSCT對(duì)手術(shù)證實(shí)隱匿性脛骨平臺(tái)骨折總體診斷準(zhǔn)確率為92.94%,誤診率為7.06%,此結(jié)果較劉洋[24]報(bào)道CT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型正確率為87.10%高,可能和本次選擇病例均為膝關(guān)節(jié)損傷所致的脛骨平臺(tái)骨折、樣本量大小等因素有關(guān),但均提示MSCT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折分型具有較高的準(zhǔn)確性。

    脛骨平臺(tái)隱匿性骨折常伴半月板、韌帶、肌腱等損傷,而MSCT對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)顯示欠佳,磁共振成像(MRI)MRI對(duì)軟組織分辨率較高,可很好顯示軟組織結(jié)構(gòu)。劉軍等[25]報(bào)道對(duì)脛骨平臺(tái)骨折診斷準(zhǔn)確率MR為100%,CT為93%,且在半月板、韌帶及關(guān)節(jié)腔積液等軟性結(jié)構(gòu)MR更優(yōu)于CT。因本研究選擇病例為隱匿性脛骨平臺(tái)骨折,無(wú)明顯骨折移位,且無(wú)確切的半月板、韌帶、肌腱等損傷,故未行MRI掃描,尚不能明確MRI和MSCT孰優(yōu)孰劣,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

    綜述所述,MSCT重建可得到薄層圖像、MPR及VR圖像,多平面、多角度顯示細(xì)微病變,明顯提高膝關(guān)節(jié)損傷后脛骨平臺(tái)隱匿性骨折的檢出率,減少誤診、漏診率,全面評(píng)估了創(chuàng)傷的程度和范圍,準(zhǔn)確分型并指導(dǎo)臨床手術(shù)方案制訂。

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