江西豐城“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌事故行為原因研究*

葛 瑛

（中國礦業(yè)大學（北京）資源與安全工程學院 ，北京 100083）

2015年我國建筑業(yè)從業(yè)人員為5093.7萬，總產(chǎn)值為180757.47億元，比2005年增加了5倍。然而建筑行業(yè)事故率居高不下。建筑施工高處墜落事故所占比例最高。安全問題成為建筑行業(yè)需要應對的頭等大事［1-5］。2016年11月24日江西豐城發(fā)生冷卻塔施工平臺坍塌墜落，造成73人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失10197.2萬元［6］，經(jīng)調(diào)查認定為特別重大安全生產(chǎn)責任事故。事故的慘痛教訓讓企業(yè)越來越重視行為安全，相關(guān)研究結(jié)果一致認為人的不安全行為是導致事故發(fā)生的主要原因［7-9］。所以要想有效預防事故，研究、發(fā)現(xiàn)、控制和消除人的不安全行為十分必要。國內(nèi)外將行為安全作為重要研究對象的事故致因鏈是事故致因“2-4”模型［10］，故本文主要采用該模型對組織范圍內(nèi)進行不安全動作分析、不安全物態(tài)分析、習慣性原因分析、安全管理體系分析，同時提出預防建筑行業(yè)高空施工坍塌墜落事故的方法。

1 事故致因2-4模型概述

事故致因“2-4”模型是典型的現(xiàn)代事故致因理論，其將事故原因歸結(jié)為2個層面和4個階段。該理論認為事故的直接原因是個人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)，間接原因又稱為習慣性行為原因，包括安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳、安全心理和生理不佳，根本原因即組織運行行為原因為安全管理體系欠缺，根源原因為安全文化欠缺。該模型對于事故原因分析具有普遍指導作用，適用于任何事故類型。

2 事故分析

2.1 事故經(jīng)過

201 6年11月24日6時，冷卻塔施工混凝土班組和鋼筋班組完成第52節(jié)混凝土澆筑工作和53節(jié)鋼筋綁扎作業(yè)后離開作業(yè)面。5個木工班組共計70人先后上施工平臺，分布在筒壁四周施工平臺上拆除第50節(jié)模板并安裝第53節(jié)模板。此外與施工平臺連接的平橋上有2名平臺操作人員和1名升降機操作人員，在7號冷卻塔底部中央豎井和水池地板處有19名工人正在作業(yè)。7時33分，7號冷卻塔第50節(jié)到52節(jié)筒壁混凝土從后期澆筑完成部位開始坍塌，沿圓周方向向兩側(cè)連續(xù)傾塌墜落，施工平臺及平橋作業(yè)人員隨同筒壁混凝土及模架體系一起墜落，在筒壁坍塌過程中，平橋晃動、傾斜后整體向東倒塌，事故持續(xù)時間24 s。事故造成高空作業(yè)人員73人全部死亡，底部工作人員2人受傷。

2.2 事故原因分析

本次事故涉及人員數(shù)量、企業(yè)眾多，個人層面不安全行為較多，事故涉及施工單位及相關(guān)組織16家，組織層面的不安全行為十分復雜，故本次研究確定組織對象為河北億能集團、魏縣奉信勞務(wù)公司、豐城訂立建材公司，并以此組織為基礎(chǔ)進行分析。

2.2.1 不安全動作分析

不安全動作是直接引發(fā)當次事故或?qū)Ξ敶问鹿视兄匾绊懽饔玫膭幼?。此次坍塌事故的發(fā)生是違規(guī)拆除模板直接引起的，不安全動作是事故發(fā)生的直接原因。根據(jù)事故發(fā)生前后動作展開分析，提取14個對事故有重要影響的不安全動作進行分析（見表1），其中有13個動作是違章操作，不符合相關(guān)規(guī)定要求，違規(guī)拆除第50節(jié)模板導致混凝土崩塌是導致事故的最直接原因，而工人的此次動作又是一些其他不安全行為引起的，拆模作業(yè)前的強度檢測失控、合理方案得不到有效執(zhí)行、中層管理人員的失職造成安全保障措施缺失、拆模作業(yè)管理失控，高層管理人員安全生產(chǎn)工作布置不力等行為都是導致安全管理規(guī)定缺失違章拆模的不安全動作發(fā)生，也是引發(fā)事故的重要不安全動作。同時，違章布置塔下工人施工造成事故進一步擴大。

2.2.2 不安全物態(tài)分析

不安全物態(tài)也是造成事故發(fā)生的直接原因，不安全物態(tài)大部分也由于不安全動作產(chǎn)生的。對本次事故發(fā)生的主要不安全物態(tài)分析情況如表2所示，共計6項。在事故發(fā)生前天氣氣溫驟降使施工難度加大，然而混凝土配合比調(diào)整的命令未有效落實，混凝土強度形成時間未嚴格執(zhí)行、加上混凝土質(zhì)量不合格造成了混凝土強度遠低于標準要求的6 MP a。當工人拆卸模板時瞬間崩塌，引發(fā)牽引橋的倒塌，造成事故進一步擴大。

2.2.3 習慣性原因分析

習慣性行為原因即為事故的間接原因，包括安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳、安全心理狀態(tài)不佳、安全生理狀態(tài)不佳?？偨Y(jié)分析主要不良習慣性行如表3所示。在這里認為違章行為主要是由安全知識不足、安全意識不強、安全習慣不佳引起的，故主要分析這3種類型。

2.2.4 安全管理體系原因分析

安全管理體系不健全是事故發(fā)生的根本原因，主要是因為操作程序文件的缺失或不完善。對于建筑高空墜落事故的發(fā)生是由于施工和設(shè)計企業(yè)的對拆模作業(yè)安全管理制度不完善或落實不到位引起的，每一項安全管理制度的不完善均能通過影響習慣性行為而產(chǎn)生一種或多種不安全動作，進而引發(fā)事故。對該事故安全管理體系原因的分析如表4所示。

表1 不安全動作分析

3 預防措施

3.1 不安全動作控制措施

1）加強安全培訓，增加安全知識 安全培訓的目的是增加企業(yè)員工（一線、中層、高層）的安全知識，其中事故案例法是最有效的方法，事故的發(fā)生一般具有共性原因，通過幾起或幾十起類似事故的不安全動作總結(jié)分析，建立事故案例庫，分析事故發(fā)生的共性原因，增強員工安全意識和良好安全習慣?？赏ㄟ^課件展示法、三維動畫演示法［11］，使員工牢記事故原因和教訓，從而主動控制自己的行為。安全培訓的對象不僅是一線工人，也包括企業(yè)中高層領(lǐng)導、技術(shù)人員、管理人員。

2）規(guī)范作業(yè)流程，培養(yǎng)安全習慣 作業(yè)流程標準化是有效預防事故的重要手段，作業(yè)人員嚴格按照流程施工，有利于養(yǎng)成良好的安全習慣以有效預防事故發(fā)生。高空施工現(xiàn)場必須根據(jù)國家及企業(yè)安全生產(chǎn)標準規(guī)范建立詳細的施工流程，并進行詳細交底，有利于培養(yǎng)員工自覺的安全行為。

3）設(shè)置現(xiàn)場警示，建立保護系統(tǒng) 施工現(xiàn)場在辨別隱患后要設(shè)置醒目標識，提醒一線工人防止不安全動作的發(fā)生。同時高空施工必須有相應的保護系統(tǒng)，腳手架僅是施工平臺，無法保證工人的生命安全，在高空作業(yè)的工人應該配備保護系統(tǒng)。

表2 不安全物態(tài)分析

表3 習慣性原因分析

表4 安全管理體系原因分析

4）建立違規(guī)舉報系統(tǒng) 違規(guī)舉報系統(tǒng)是預防此類事故的重要手段，一線工人一般聽命于現(xiàn)場中層管理人員，而更多時候工人擁有安全知識、意識，但發(fā)現(xiàn)問題卻沒有反映問題的途徑，導致即使有隱患也不得不進行施工。建立違規(guī)舉報系統(tǒng)后，一線工人發(fā)現(xiàn)項目領(lǐng)導違規(guī)安排任務(wù)或施工現(xiàn)場不符合施工條件隨時可向企業(yè)監(jiān)管部門或外部政府監(jiān)管部門舉報，說明隱患問題，有權(quán)在隱患未排除前拒絕施工建設(shè)活動，可有效預防事故發(fā)生。

3.2 不安全物態(tài)控制方法

不安全物態(tài)大部分由于不安全動作引起，消除不安全動作其實已消除大部分不安全物態(tài)，但往往不安全動作消除不到位，造成不安全物態(tài)發(fā)生，這就要求現(xiàn)場安全管理人員進行不安全物態(tài)識別，建立臺賬，一天一通報，一天一警示。同時運用現(xiàn)有知識、資源消除不安全物態(tài)。自然環(huán)境的改變要及時進行施工方案、材料等的調(diào)整，并貫徹落實，應該遵循誰發(fā)現(xiàn)誰負責到底的原則，做好落實行動。

3.3 安全管理體系建設(shè)方法

從安全管理體系原因分析可看出安全指導思想不明確、安全管理組織結(jié)構(gòu)不健全、安全管理程序缺失是此次主要原因，參照JGJ 59—2011《建筑施工安全檢查標準》及全面質(zhì)量管理體系中的PDCA循環(huán)，建立安全管理建設(shè)PDCA循環(huán)體系，隨著不斷完善，最終遏制事故根本原因，預防事故。

3.4 外部監(jiān)管部門

此次事故對監(jiān)管部門的一個教訓是監(jiān)管不能等、靠、慢，必須主動監(jiān)督、靠前監(jiān)管，在設(shè)計方案實施之前進行監(jiān)督檢查，在施工建設(shè)中監(jiān)督檢查，在完工以后也要進行質(zhì)量監(jiān)督檢查。其次應加強質(zhì)量監(jiān)督，建筑材料質(zhì)量事關(guān)乎項目成敗，更關(guān)系著建設(shè)者的生命財產(chǎn)，建材質(zhì)量的提高可有效減少危險源，相反建材質(zhì)量不高反而成為不安全物態(tài)。安全監(jiān)督管理必須與質(zhì)量監(jiān)管部門的密切配合，共同行動，遏制重大質(zhì)量問題，減少不安全物態(tài)。項目管理監(jiān)督涉及較多的政府及事業(yè)單位，需要從上到下層層施壓，嚴格履行監(jiān)督管理職責。

4 結(jié)語

1）以事故致因“2-4”模型為理論依據(jù)，對江西豐城“11·24”冷卻塔施工平臺坍塌事故從不安全動作原因、習慣性行為原因、不安全物態(tài)、安全管理體系4個方面進行分析，發(fā)現(xiàn) “違規(guī)拆除第50節(jié)模板”等13個不安全動作，“混凝土養(yǎng)護時間減少”等8個習慣性行為原因，“第50節(jié)筒壁混凝土強度不足”等6個不安全物態(tài)。

2）引起該事故的直接原因是一線工人違規(guī)拆除模板，主要原因是管理人員安全知識不足、安全意識不強和安全習慣不佳。同時，材料質(zhì)量不合格也是重要原因。

3）提出通過安全培訓、規(guī)范作業(yè)流程、建立保護系統(tǒng)、建立違規(guī)舉報系統(tǒng)控制不安全動作；通過不安全物態(tài)識別、建立臺賬通報制度消除不安全物態(tài)；通過建立安全管理PDCA體系完善安全管理體系；通過部門聯(lián)動、層層施壓、準確定位加強外部監(jiān)督，最終達到預防建筑高空墜落事故發(fā)生的目的。