PTED與ACDF治療單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的療效分析

陳廣儒，衛(wèi)建民，夏 斌，段 豪，王軍峰，王小明

神經(jīng)根型頸椎病可引發(fā)患者相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛，是一種病理性病變，占頸椎病的60%～70%[1]。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為根性肌力障礙，或不適伴根性疼痛，若非手術(shù)方式治療無(wú)效，則需進(jìn)行手術(shù)治療，其中金標(biāo)準(zhǔn)是頸椎前路椎間盤(pán)切除術(shù)（ACDF）。手術(shù)治療可解除神經(jīng)根壓迫，緩解患者疼痛等臨床癥狀[2]。但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者易產(chǎn)生新的神經(jīng)癥狀。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)椎間孔鏡開(kāi)窗減壓髓核摘除術(shù)（PTED）已用于神經(jīng)根型頸椎病的治療，受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。本研究旨在對(duì)比ACDF與PTED對(duì)單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的治療效果，為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2016年5月～2017年5月收治的56例單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者，均有明顯的感覺(jué)障礙區(qū)域及根性放射痛，按治療方法不同分為對(duì)照組與觀察組，各28例。對(duì)照組男、女分別 15、13 例，平均年齡（52.5±2.1）歲；病程2 d～6 個(gè)月，平均（2.7±0.5）個(gè)月；病變部位：C3/4 1例，C4/5 14例，C5/6 13例；19例疼痛劇烈，影響睡眠，8例有明顯上肢肌力減弱及肌肉萎縮，4例動(dòng)態(tài)Hoffmann 征（＋）。觀察組男、女分別 16、12 例，平均年齡（52.5±2.2）歲；病程 3 d～6 個(gè)月，平均（2.8±0.6）個(gè)月；病變部位：C3/4 2例，C4/5 15例，C5/6 11例；21例疼痛劇烈，影響睡眠，7例有明顯上肢肌力減弱及肌肉萎縮，3例動(dòng)態(tài)Hoffmann征（＋）。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）觀察組：采用PTED治療，氣管插管全麻后，患者取俯臥位，足低頭高，頸部輕度前屈，頭部用頭架固定，在C型臂X線機(jī)透視下定位，確定病變組織位置并標(biāo)記。消毒后鋪單，貼保護(hù)膜，標(biāo)記切口點(diǎn)穿刺位置；透視下，確定穿刺針到達(dá)間隙與關(guān)節(jié)突鄰近上位椎板下緣骨面，作0.6 cm縱形切口；按順序置入擴(kuò)張?zhí)淄彩诡^端觸及骨面，之后置入工作通道、移除擴(kuò)張?zhí)淄?。通道固定后，安裝光源及內(nèi)窺鏡鏡頭，連接錄像系統(tǒng)。再次透視確定病變間隙，使用髓核鉗和雙極電凝清理通道內(nèi)軟組織，暴露病變節(jié)段。借助顯微磨鉆磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、上椎板下緣和下椎板上緣，使用微型咬骨器咬去骨質(zhì)，暴露硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根起始部位及走行，用顯微牽開(kāi)器牽開(kāi)神經(jīng)根，用髓核鉗取出突出髓核與椎間盤(pán)組織。反復(fù)探查神經(jīng)根、確定徹底減壓后，沖洗手術(shù)區(qū)域、止血、縫合。（2）對(duì)照組：采用ACDF治療，患者插管、麻醉、消毒同觀察組，于右頸前橫切口，經(jīng)鈍性分離、拉鉤牽拉等操作暴露手術(shù)節(jié)段椎體及間隙。使用定位針頭透視定位后，切開(kāi)前縱韌帶并向兩側(cè)剝離，暴露頸椎體及間盤(pán)纖維環(huán)外層。使用椎體撐開(kāi)器適當(dāng)擴(kuò)張椎間隙，用尖刀切除纖維環(huán)，用髓核鉗摘除髓核，咬除骨贅，用刮匙刮出殘余椎間盤(pán)組織、軟骨板。確定徹底減壓后，放置合適的椎間融合器，松開(kāi)撐開(kāi)器，放置頸前路鈦板，螺釘固定并鎖定，最后沖洗手術(shù)區(qū)域、止血、縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；在治療前后，采用模擬視力疼痛評(píng)分（VAS）對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分7分，評(píng)分越低表示疼痛越輕；在治療前后，采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最高分24分，評(píng)分越高表示活動(dòng)度越強(qiáng)[3]。統(tǒng)計(jì)患者治療前后癥狀體征，包括頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動(dòng)度等變化，根據(jù)田中靖久頸部神經(jīng)根癥治療成績(jī)判定基準(zhǔn)及11點(diǎn)疼痛程度數(shù)字等級(jí)量表，制定患者癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：頸部疼痛、肩部疼痛評(píng)分0～10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重；上肢疼痛麻木、頸椎活動(dòng)度為0～3分，分值越高，活動(dòng)度越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以±s、[n(%)]表示，分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（n=28）

2.2 兩組治療前后VAS和JOA評(píng)分比較 治療前，兩組VAS和JOA評(píng)分均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），而JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后癥狀體征評(píng)分比較 治療前，兩組頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動(dòng)度等癥狀及體征評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組以上評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

頸椎退行性病變會(huì)引起髓核突出或脫出、椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng)等病理變化，對(duì)頸神經(jīng)根產(chǎn)生刺激、壓迫，引起上肢痛、肌力減退等癥狀，即所謂的神經(jīng)根型頸椎病，根據(jù)個(gè)人的具體情況，癥狀或輕或重。頸間背部肌肉或者韌帶長(zhǎng)期勞損及扭挫傷，未積極給予針對(duì)性干預(yù)的情況下，會(huì)導(dǎo)致病變部位痙攣、腫脹、出血、粘連、結(jié)瘢。久而久之，在外力作用下，極易引發(fā)頸椎骨質(zhì)增生、椎體移位，導(dǎo)致頸椎間盤(pán)突出壓迫脊神經(jīng)，引起一系列的臨床癥狀及體征。神經(jīng)根型頸椎病一般上肢癥狀較明顯，以手部麻痛、肌肉無(wú)力居多，也會(huì)伴有反射障礙，發(fā)作期上肢會(huì)出現(xiàn)放射性劇痛、麻木等感覺(jué)障礙，靜止期癥狀較輕、甚至無(wú)癥狀。

表2兩組治療前后VAS和JOA評(píng)分比較（n=28）

表3兩組治療前后癥狀體征評(píng)分比較（n=28）

ACDF是一種常用的頸椎神經(jīng)根壓迫的解除術(shù)，雖能緩解患者疼痛，但是具有以下局限性：患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，局部組織生物力學(xué)失衡，增加鄰近節(jié)段的負(fù)荷，加速節(jié)段退行性病變[4]。而PTED作為一種更加安全、可靠的技術(shù)，在臨床上的推廣更加具有意義[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，這與PTED對(duì)脊柱椎旁肌的剝離少、創(chuàng)傷小有關(guān)。治療后兩組VAS評(píng)分均顯著降低、JOA評(píng)分均顯著升高，而觀察組的改善幅度大于對(duì)照組，說(shuō)明PTED與ACDF對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的治療均有效，能夠明顯緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而觀察組比對(duì)照組效果更優(yōu)，表明PTED治療神經(jīng)根型頸椎病的效果優(yōu)于ACDF。主要是由于頸椎椎板相對(duì)平坦，利于工作通道的置入與穩(wěn)定，椎間盤(pán)鏡下能清晰顯露手術(shù)區(qū)域，相較于頸椎前路手術(shù)能夠避免對(duì)重要神經(jīng)、組織等的損傷；同時(shí)，鏡下手術(shù)可以放大手術(shù)視野，清楚、精確地顯露術(shù)區(qū)的細(xì)微病變，減壓徹底，從而避免術(shù)后頸部肌肉疼痛及痙攣，降低了術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，故PTED治療神經(jīng)根型頸椎病效果更優(yōu)[6]。

另外，兩組治療后頸部疼痛、肩部疼痛、上肢疼痛麻木、頸椎活動(dòng)度評(píng)分均顯著降低，且觀察組降低更明顯，說(shuō)明PTED與ACDF均能夠顯著緩解神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀體征，而PTED的緩解效果更好，這與PTED較ACDF對(duì)脊柱椎旁肌剝離少、對(duì)神經(jīng)、血管、臟器的損傷小等有關(guān)。

綜上所述，PTED治療單節(jié)段神經(jīng)型頸椎病的療效比ACDF更顯著，且術(shù)中出血量小，術(shù)后改善患者癥狀及體征的效果更好。但本研究樣本量較少，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的隨訪，尚需要進(jìn)一步的深入研究。