MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRCP對(duì)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的診斷價(jià)值

吳 輝，李群蘭

腫瘤一直是困擾人類(lèi)健康的多發(fā)性疾病，根據(jù)腫瘤的不同病變與影響可以進(jìn)一步細(xì)分為良性腫瘤與惡性腫瘤[1]。膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（IPN）是臨床上較為少見(jiàn)的可分泌粘液的腫瘤，一般見(jiàn)于肝內(nèi)膽管，并多伴發(fā)膽管內(nèi)結(jié)石或膽管閉塞等癥狀[2]，臨床上常規(guī)檢查容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。IPN具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，如果及時(shí)診斷和治療，預(yù)后較好。磁共振成像（MRI）是當(dāng)前檢查和診斷IPN較為常用的手段，有研究發(fā)現(xiàn)[3]，MRI檢查結(jié)合彌散加權(quán)成像、磁共振胰膽管成像（MRCP）在膽管癌中應(yīng)用效果顯著，但是在IPN的應(yīng)用研究較少。本研究通過(guò)對(duì)80例IPN患者影像學(xué)檢查資料分析，探討MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRCP對(duì)IPN的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2015年1月～2017年6月收治的80例IPN患者，其中男52例，女28例；年齡 27～75（50.35±1.43）歲；農(nóng)村戶(hù)籍 24 例，城市戶(hù)籍 56 例；體重指數(shù)（BMI）21～27（25.20±0.28）kg/m2；合并膽管內(nèi)結(jié)石68例，膽管閉塞52例，增生性膽管內(nèi)炎癥48例。組織活檢病理學(xué)診斷：膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤25例，膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤伴癌變34例，膽管內(nèi)乳頭狀癌21例。其中23例合并結(jié)石，可能因?yàn)镮PN導(dǎo)致膽汁淤積引起。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）IPN經(jīng)過(guò)臨床組織活檢檢查證實(shí)，并且可以收集到患者完整檢查和病史資料；（2）具有相關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要包括反復(fù)上腹部不適或右上腹部疼痛，伴畏寒發(fā)熱、黃疸，合并膽管結(jié)石等；（3）研究符合倫理道德原則，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病，或者患有可能影響本研究結(jié)果的疾病；（2）意識(shí)障礙或者精神系統(tǒng)疾病無(wú)法配合患者；（3）依從性差，或者拒絕參加研究者。

1.2 檢查方法 （1）MRI掃描：采用西門(mén)子核磁1.5T（MAGNETOM Avanto，Avanto1.5T），掃描過(guò)程采取一次性屏氣成像，掃描部位為肝臟，時(shí)間約為25 s，設(shè)置掃描層厚為10 mm，每間隔2 mm行冠狀位與橫斷位掃描；T1WI的參數(shù)設(shè)置為：3D-FLSH，TR 128 ms，TE 3.9 ms；T2WI的參數(shù)設(shè)置為：3D-TSE，TR 5.1 ms，TE 59.9 ms。 （2）MRCP 掃描： 選用西門(mén)子SYMPHONY1.5T超導(dǎo)型磁共振儀。橫斷位T1WI采用單次激發(fā)快速回波序列進(jìn)行掃描，參數(shù)設(shè)置為：TR 1000 ms，掃描層厚為8 mm，行距為1 mm；并行厚層2維單次激發(fā)快速回波序列掃描和薄層2維單次激發(fā)快速回波序列掃描，厚層分別設(shè)置5 mm、4 mm，行無(wú)間距掃描。橫斷位T2WI掃描采用快速自旋回波序列，參數(shù)設(shè)置為：TR 3000 ms，TE 80 ms。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行檢查，對(duì)于診斷有分歧時(shí)，咨詢(xún)另一名影像醫(yī)師進(jìn)行判斷。

IPN影像學(xué)膽管擴(kuò)張類(lèi)型[4]：腫瘤區(qū)域膽管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、彌漫膽管擴(kuò)張（未見(jiàn)腫瘤組織）、彌漫膽管擴(kuò)張（明顯腫瘤組織）；膽道擴(kuò)張程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度（＜50%）、中度（50%～100%）、重度（＞100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI掃描的影像學(xué)特征 MRI影像上能夠較為清晰地顯示腫瘤的形狀，腫瘤輪廓表現(xiàn)為扁平、珊瑚狀，并能夠反映一定的軟組織信號(hào)和病灶；腫瘤組織的T1WI信號(hào)較弱，T2WI信號(hào)略顯增強(qiáng)，但是，對(duì)膽管內(nèi)壁觀測(cè)不清晰。膽道擴(kuò)張檢查結(jié)果：腫瘤區(qū)域膽管擴(kuò)張23例，動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張35例，彌漫膽管擴(kuò)張（未見(jiàn)腫瘤組織）13例，彌漫膽管擴(kuò)張（明顯腫瘤組織）12例。本組80例中，MRI診斷誤診19例，其中膽道結(jié)石12例，其他7例。

膽道擴(kuò)張程度：輕度10例，中度37例，重度33例。肝內(nèi)分支膽管直徑平均（9.67±2.31）mm，擴(kuò)張膽總管直徑平均（11.78±3.42）mm。病變部位：膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤25例（左肝內(nèi)3例、右肝內(nèi)6例、肝門(mén)7例、膽總管5例、彌漫型4例）、膽管內(nèi)乳頭狀腺瘤伴癌變34例（左肝內(nèi)10例、肝門(mén)12例、膽總管7例、彌漫型5例）、膽管內(nèi)乳頭狀癌21例（左肝內(nèi)5例、右肝內(nèi)6例、肝門(mén)4例、膽總管3例、彌漫型3例）。

2.2 MRCP掃描的影像學(xué)特征 MRCP影像上可以清晰地識(shí)別由腫瘤組織所造成的充盈缺損，可清晰識(shí)別膽道彌漫性膽管擴(kuò)張，可以直接顯示腫瘤與膽道的關(guān)系，可以顯示腫瘤與局部和整體的關(guān)系，腫瘤在高信號(hào)的膽管內(nèi)呈現(xiàn)中等信號(hào)；MRCP檢查膽管為典型的樹(shù)狀、藤葉狀改變，其中，27例可見(jiàn)梗阻近端膽管擴(kuò)張，22例可見(jiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，34例可見(jiàn)膽管擴(kuò)展。本組80例中，MRCP誤診8例，均將IPN誤診為膽道結(jié)石。

2.3 3種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率比較 MRI+MRCP檢查的確診率顯著高于單獨(dú)MRI和MRCP（P＜0.05），而單獨(dú)MRI與單獨(dú)MRCP檢查的確診率比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表13種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率比較（n=80）

注：與MRI、MRCP組比較，①P ＜ 0.05，與MRI組比較，②P ＜ 0.05

3 討論

IPN是肝膽器官組織中不多見(jiàn)的一類(lèi)腫瘤，臨床上多為良性，但也引發(fā)患者的恐懼心理，而且也存在惡化風(fēng)險(xiǎn)，由此給患者帶來(lái)潛在的安全威脅。因此，及時(shí)診斷并治療IPN是臨床上必須關(guān)注的問(wèn)題。目前，臨床上多使用MRI常規(guī)掃描對(duì)IPN進(jìn)行診斷，該方法的應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，相對(duì)于傳統(tǒng)的CT掃描也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是，采用單一的MRI常規(guī)掃描的診斷準(zhǔn)確率還不高，誤診的概率仍然比較高，并由此引發(fā)一些醫(yī)患矛盾。舒大翔等[3]指出，臨床上患者一方面不愿意主動(dòng)檢查是否患有腫瘤，另一方面在治療的過(guò)程中也存在較大的心理恐懼。為此，必須選擇一種高準(zhǔn)確率的診斷方式，以簡(jiǎn)單化IPN的診斷，提高診斷準(zhǔn)確性。MRCP掃描成像技術(shù)作為一種新的檢查手段，在臨床上以其相對(duì)較高的影像資料信息獲得了臨床的認(rèn)可。而將MRI常規(guī)掃描與MRCP掃描進(jìn)行結(jié)合應(yīng)用，則成為進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率的主要方式[5]。

有研究通過(guò)CT檢查IPN膽管表現(xiàn)為類(lèi)圓形、結(jié)節(jié)狀等[6]，但是密度高于膽汁，可以作為鑒別診斷的方法，但是不能準(zhǔn)確地顯示相對(duì)位置。MRI鑒別診斷，一般情況下可以確診膽管結(jié)石[7]，但是需要與膽管內(nèi)乳頭狀瘤鑒別，根據(jù)膽管結(jié)石MRI信號(hào)多樣進(jìn)行判斷。膽管結(jié)石T1WI為低、等或高信號(hào)，管內(nèi)乳頭狀瘤T1WI表現(xiàn)為膽管內(nèi)明顯低信號(hào)的液體中出現(xiàn)不規(guī)則稍低信號(hào)影[8]，T2WI表現(xiàn)為膽管內(nèi)顯著高信號(hào)的液體中出現(xiàn)稍高信號(hào)影，與膽管內(nèi)結(jié)石的信號(hào)明顯不同。

MRI檢查IPN主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，主要為腫瘤區(qū)域膽管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、彌漫膽管擴(kuò)張、彌漫膽管擴(kuò)張等，并且可見(jiàn)不規(guī)則的軟組織腫塊，但是部分平掃看不見(jiàn)或者無(wú)法確定具體的相對(duì)位置，因此，需要MRCP檢查再次確認(rèn)，提高診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，MRI組的確診率為76.3%，MRCP檢查確診率為86.3%，而MRI+MRCP聯(lián)合檢測(cè)確診率為96.3%，高于MRI組、MRCP單獨(dú)檢查確診率，說(shuō)明兩種方法聯(lián)合檢查可以明顯提高檢查準(zhǔn)確率，減少I(mǎi)PN誤診、漏診情況。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)的MRI檢查無(wú)法準(zhǔn)確地判斷腫瘤與膽管的關(guān)系，并且檢查過(guò)程中可能導(dǎo)致肝臟囊腺瘤，而結(jié)合MRCP檢查可以有效地定位腫瘤樣擴(kuò)張與腫瘤樣擴(kuò)樣膽管與膽位置的關(guān)系，減低IPN誤診率。

綜上所述，采用MRI掃描與MRCP掃描的聯(lián)合檢查可以從不同角度顯示IPN的相關(guān)特征，有效提高IPN診斷的準(zhǔn)確率，值得臨床推薦使用。